1、 1中風(fēng)后痙攣性癱瘓中醫(yī)診療方案 （2017年版） 一、診斷 （一）疾病診斷 1.中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考 2008 年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布的中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南(中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布,zyyxh/t22-2008)。 臨床表現(xiàn)以神志昏蒙，半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或語不達(dá)意，甚或不語，偏身麻木；或出現(xiàn)頭痛，眩暈，瞳神變化，飲水發(fā)嗆，目偏不瞬，步履不穩(wěn)等。 急性起病，漸進(jìn)加重，或驟然起病。一般出血性中風(fēng)多動(dòng)態(tài)起病，迅速達(dá)到癥狀的高峰，而缺血性中風(fēng)往往安靜狀態(tài)起病，漸進(jìn)加重，或有反復(fù)出現(xiàn)類似癥狀的病史。少部分缺血性中風(fēng)患者可起病突然，病情發(fā)展迅速，伴有神志昏蒙。 發(fā)病前多有誘因，常有先兆癥狀。可見眩暈

2、，頭痛，耳鳴，突然出現(xiàn)一過性言語不利或肢體麻木，視物昏花，1 日內(nèi)發(fā)作數(shù)次，或幾日內(nèi)多次復(fù)發(fā)。 發(fā)病年齡多在 40 歲以上。 具備以上臨床表現(xiàn)， 結(jié)合起病形式、 誘因、 先兆癥狀、 年齡即可診斷中風(fēng)病。結(jié)合影像學(xué)檢查（頭顱 ct 或 mri）可明確診斷。 2.西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考中國衛(wèi)生部疾病控制司、 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)制定的中國急性期缺血性腦卒中診治指南 2014及中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn) ws320-2010 成人自發(fā)性腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。 腦梗死： （1）急性起病。 （2）局灶性神經(jīng)功能缺損，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損。 （3）癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時(shí)以上（溶栓可參照適應(yīng)證選擇患者） 。

3、 （4）腦 ct 或 mri 排除腦出血和其他病變。 （5）腦 ct 或 mri 有責(zé)任梗死病灶。 腦出血： （1）多數(shù)患者動(dòng)態(tài)下急性起病，少數(shù)患者于靜態(tài)下起病。 （2）患者發(fā)病時(shí)多表現(xiàn)為突發(fā)頭痛、惡心、嘔吐、一側(cè)肢體無力、感覺異常、言語含糊或不能說話、大小便失禁、意識(shí)不清、頸項(xiàng)強(qiáng)直等癥狀，多數(shù)患者伴有血壓升高；部分患者有癲癇發(fā)作。 2（3）腦出血患者的臨床表現(xiàn)取決于出血的部位、出血量、出血速度等。臨床體征有偏癱、偏身感覺障礙、偏盲、眼球凝視麻痹、構(gòu)音障礙、失語、不同程度的意識(shí)障礙、病理反射陽性、腦膜刺激征陽性等。病情危重者可表現(xiàn)為中度或重度昏迷， 雙瞳孔不等大或針尖樣， 生命體征不穩(wěn)定， 并

4、在數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)死亡。少數(shù)病人可無明顯神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。 （4）顱腦 ct 可見出血灶。 3.痙攣狀態(tài)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 參考神經(jīng)康復(fù)學(xué) （朱鏞連、張皓、何靜杰主編，人民軍醫(yī)出版社，第二版，2010 年）中的 ashworth 痙攣狀態(tài)量表選擇 14 級(jí)的患者，同時(shí)進(jìn)行臨床痙攣指數(shù)的評定，按照評分標(biāo)準(zhǔn)，選擇輕度、中度、重度痙攣的患者。 （二）證候診斷 1.陰虛風(fēng)動(dòng)：半身不遂，手足拘攣或蠕動(dòng)，肢體麻木，舌強(qiáng)語謇，心煩失眠，眩暈耳鳴。舌紅或暗淡，苔少或光剝，脈細(xì)弦或數(shù)。 2.風(fēng)痰阻絡(luò)：半身不遂，手足拘急，口舌歪斜，舌強(qiáng)言謇，肢體麻木，頭暈?zāi)垦！Ｉ嗵Π啄伝螯S膩，脈弦滑。 3.氣虛血瘀：半身不遂，手足攣急，偏身

5、麻木，舌強(qiáng)語謇，手足腫脹，面色淡白，氣短乏力，心悸自汗。舌質(zhì)暗淡，苔薄白或白膩，脈細(xì)緩或細(xì)澀。 4.肝陽上亢：半身不遂，手足拘急，舌強(qiáng)語謇，口舌歪斜，眩暈頭痛，面紅目赤，心煩易怒，口苦咽干，便秘尿黃。舌紅或絳，苔黃或燥，脈弦有力。 5.陰陽兩虛：半身不遂，手足攣急或蠕動(dòng)，肢體麻木，舌強(qiáng)語謇，足冷面赤，眩暈耳鳴。舌紅或暗淡，苔薄白或苔少，脈沉細(xì)弱或數(shù)。 二、治療方法 （一）針刺治療 以下中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)適用于所有證型。 1.醒腦開竅針刺法 （1）治則：醒腦開竅，滋補(bǔ)肝腎、疏通經(jīng)絡(luò)、柔筋緩急 （2）處方 主穴：內(nèi)關(guān)(雙)、針刺水溝 3 天后改為印堂、三陰交 (患側(cè))。 輔穴：極泉(患側(cè))、尺澤 (患側(cè)

6、)、委中 (患側(cè))、風(fēng)池 (雙)、完骨 (雙)、天柱 (雙)； 上肢痙攣狀態(tài)：痙攣阿是穴、肩髃、合谷、上八邪，腕關(guān)節(jié)嚴(yán)重痙攣陽溪、陽池、大陵，均為患側(cè)； 下肢痙攣狀態(tài)：陽陵泉、足三里、丘墟透照海，踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻太溪、昆侖，均為患側(cè)。 3（3）操作方法 內(nèi)關(guān)：直刺 0.51 寸，用捻轉(zhuǎn)提插結(jié)合瀉法，施手法 l 分鐘；水溝：向上斜刺 0.3 寸，施雀啄手法，以眼球濕潤或流淚為度；印堂：向鼻根斜刺，進(jìn)針0.30.5 寸，采用輕雀啄手法（瀉法） ，以流淚或眼球濕潤為度；三陰交：沿脛骨內(nèi)側(cè)緣與皮膚呈 45 度角斜刺，進(jìn)針 11.5 寸，用提插補(bǔ)法，使患側(cè)下肢抽動(dòng)三次為度； 極泉：原穴沿經(jīng)下移 l 寸，直刺

7、11.5 寸，用提插瀉法，以患側(cè)上肢抽動(dòng)三次為度；尺澤：屈肘成 l20 度，直刺 l 寸，用提插瀉法，以患者手指抽動(dòng)三次為度；委中：仰臥直腿抬高，直刺 0.51 寸，施提插瀉法，使患側(cè)下肢抽動(dòng)三次為度；風(fēng)池、完骨、天柱針向結(jié)喉，進(jìn)針 11.5 寸，采用小幅度高頻率捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，施手法分鐘；痙攣阿是穴：選擇痙攣肌群最緊張?zhí)幾鳛榘⑹茄ǎ贝?11.5 寸，以提插方法，平補(bǔ)平瀉，以痙攣肌群放松、上肢自然伸展為度；肩髃：向下斜刺 11.5 寸，提插補(bǔ)法, 同時(shí)緩慢外展上肢，使痙攣的上肢變軟，施手法分鐘；合谷：針向三間穴，進(jìn)針 11.5 寸，提插瀉法，使患者第二手指抽動(dòng)或五指自然伸展為度；上八邪：八邪穴上

8、1 寸為上八邪穴，向手指方向斜刺 0.51 寸，提插瀉法，使針感傳導(dǎo)到各手指末端，手指自然伸展為度；陽陵泉： 沿皮膚呈 45 度角向下斜刺 22.5 寸， 使針感緩慢傳導(dǎo)到足小趾處； 足三里：沿皮膚呈 45 度角向下斜刺 22.5 寸，使針感傳導(dǎo)至足三趾處；丘墟透照海：丘墟向照海部位透刺，進(jìn)針為 12 寸。 （4）療程 每次留針 30 分鐘，每天 1 次，每周治療 6 次，休息 1 日，連續(xù)治療 2 周為1 療程 2.其他針法 （1）陰陽調(diào)衡透刺針法 治療分期擇時(shí)原則： 痙攣癱初始期：采用陽經(jīng)透陰經(jīng)； 痙攣性癱瘓期：采用陰經(jīng)透陽經(jīng)； 關(guān)節(jié)肌攣縮期：針刺以陰經(jīng)腧穴針刺為主，兼以中藥外用和其他療法

9、。 取穴 頭穴：百會(huì)透太陽穴、風(fēng)府、風(fēng)池（雙側(cè)） 。 體穴：上肢：極泉、尺澤、曲澤、內(nèi)關(guān)、大陵、合谷、后溪（均為患側(cè)） ；下肢取穴：急脈、陰谷，陰陵泉、三陰交、商丘、太沖、委中、丘墟透照海（均為患側(cè)） 。 合并癥取穴：肩手綜合征加肩三針；腕關(guān)節(jié)嚴(yán)重痙攣加陽溪、陽池、大陵；手、足浮腫加八邪、八風(fēng)。 操作方法：頭穴透刺方法：采用快速進(jìn)出針、快速小捻轉(zhuǎn)間斷平補(bǔ)平瀉 4方法。首先垂直刺入皮下，達(dá)帽狀腱膜下后，以 15 度角的針刺方向沿皮輕微、快速、不捻轉(zhuǎn)刺入 30mm，在百會(huì)與太陽的連線上接力式針 4 針，快速捻轉(zhuǎn) 200轉(zhuǎn)/分以上，捻轉(zhuǎn) 2 分鐘，每 8 分鐘捻轉(zhuǎn)一次，使患者產(chǎn)生酸、麻、脹、重感為宜

10、，重復(fù)三次，共計(jì) 30 分鐘，快速不捻轉(zhuǎn)出針；風(fēng)府向啞門透刺；風(fēng)池穴向鼻尖方法直刺 2530 mm；體穴透刺方法：極泉直刺，深度 1020mm；尺澤直刺，深度 1218mm； 曲澤直刺， 深度 1218mm、 內(nèi)關(guān)向外關(guān)方向直刺， 深度 815mm；大陵直刺 58mm； 合谷向后溪方向透刺或后溪向合谷方向透刺深度 15mm30mm；商丘向丘墟方向透刺，深度 15mm；太沖向涌泉方向深刺，深度 15mm30mm；陰陵泉向陽陵泉方向深刺， 深度 3040mm， 三陰交向絕骨方向深刺， 深度 3040mm、陰谷向膝陽關(guān)方向深刺， 深度 3040mm， 急脈向環(huán)跳穴方向深刺， 深度 1015mm。豐隆

11、穴直刺 3035 mm；足三里直刺 3035mm；太溪向昆侖方向直刺 1015 mm。 （2）靳三針針法 治療原則：醒腦開竅，滋補(bǔ)肝腎、疏通經(jīng)絡(luò)，平肝潛陽、化痰祛風(fēng)。 主穴： 頭針：顳三針；耳尖直上入發(fā)際 2 寸處為顳 i 針，在其前后各旁開 1 寸分別為顳 ii 針、顳 iii 針；四神針：以百會(huì)為中心，向前、后、左、右各旁開 1.5寸取穴。 體針：上肢攣三針：極泉、尺澤、內(nèi)關(guān)；下肢攣三針：鼠蹊、陰陵泉、三陰交。腕關(guān)節(jié)嚴(yán)重痙攣加腕三針（陽溪、陽池、大陵） ；踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻加踝三針（太溪、昆侖、解溪） ；上下肢痙攣無法伸展加開三針（人中、涌泉、中沖） ；指趾浮腫加八邪、八風(fēng)。 操作：常規(guī)消毒后，選

12、用0.2540mm 一次性毫針刺入，平補(bǔ)平瀉，頭部穴位的針刺方法針尖與穴位成 1530角，沿皮下平刺 1 寸左右，使局部產(chǎn)生麻脹酸感，或放射到整個(gè)頭部為度，四肢部穴位以患者肢體有酸麻脹感為度。每次留針 30 分鐘，每隔 10 分鐘行針 1 次。 （二）辨證論治 1.中藥湯劑治療 （1）陰虛風(fēng)動(dòng)證 治法：滋陰熄風(fēng) 推薦方藥：大定風(fēng)珠加減。阿膠、生白芍、石決明、鉤藤、干地黃、五味子、牡蠣、絡(luò)石藤、茯苓、雞子黃，炙甘草、干地黃、麥冬、麻仁、鱉甲、龜板等。或具有同類功效的中成藥（包括中藥注射劑） 。 （2）風(fēng)痰阻絡(luò)證 治法：熄風(fēng)化痰 5推薦方藥：半夏白術(shù)天麻湯加減。半夏、白術(shù)、天麻、茯苓、橘紅、姜竹茹

13、、菖蒲、郁金、生大黃后下、元明粉沖服、厚樸、枳實(shí)等。或具有同類功效的中成藥（包括中藥注射劑） 。 （3）氣虛血瘀證 治法：益氣活血 推薦方藥：補(bǔ)陽還五湯加減。生黃芪、當(dāng)歸、桃仁、紅花、地龍、炙水蛭、蜈蚣、全蝎等。或具有同類功效的中成藥（包括中藥注射劑） 。 （4）肝陽上亢證 治法：平肝潛陽 推薦方藥：天麻鉤藤飲加減。天麻、鉤藤后下、石決明、茺蔚子、梔子、黃芩、川牛膝、杜仲、益母草、桑寄生、夜交藤、茯神、珍珠母、炙龍骨、炙牡蠣等。或具有同類功效的中成藥（包括中藥注射劑） 。 （5）陰陽兩虛證 治法：陰陽雙補(bǔ) 推薦方藥：地黃飲子加減。熟地黃、巴戟天、山茱萸、石斛、肉蓯蓉、附子、五味子、肉桂、茯苓、

14、麥門冬、菖蒲、遠(yuǎn)志等。或具有同類功效的中成藥（包括中藥注射劑） 。 （三）中藥泡洗療法 以活血通絡(luò)類的中藥為主，每日 1 次，每次 30 分鐘。 （四）運(yùn)動(dòng)康復(fù) 可應(yīng)用 bobath 技術(shù)，通過抑制不正常的姿勢和運(yùn)動(dòng)模式，誘發(fā)出正常的運(yùn)動(dòng)。 1.抑制上肢的痙攣模式 可用輕拍和輕揉痙攣肌的拮抗肌的方法放松患肢， 并同時(shí)用語言誘導(dǎo)患者放松，然后將患上肢稍外展、外旋，肘關(guān)節(jié)伸展，腕關(guān)節(jié)背伸，各手指伸直支撐于體側(cè)進(jìn)行牽伸，并將此體位維持 1015 分鐘，要求每日至少 23 次。 2.抑制下肢的痙攣模式 患側(cè)下肢內(nèi)收、外展和下降骨盆，膝關(guān)節(jié)屈曲、伸展控制訓(xùn)練，踝關(guān)節(jié)背伸牽伸。 （五）護(hù)理調(diào)攝要點(diǎn) 康復(fù)護(hù)理主要以床上活動(dòng)為主，注意良肢位擺放，進(jìn)行肩關(guān)節(jié)屈曲、外展、內(nèi)外旋；肘關(guān)節(jié)伸展、屈肘、旋前旋后；腕關(guān)節(jié)屈伸；髖關(guān)節(jié)屈曲、伸展、內(nèi)外旋；踝關(guān)節(jié)屈伸、環(huán)繞。同時(shí)注意皮膚護(hù)理，避免褥瘡等發(fā)生。 三 、療效評價(jià) 6（一）評