1、腰椎間盤突出癥完整病歷入院記錄主訴 ：間歇性腰痛1 年，加重伴右下肢放射疼4 天。現病史： 患者汽車修理工，長期彎腰工作，自述 1 年前無明顯誘因出現右下肢疼痛麻木，晚間疼痛漸增，時痛如刀割火煨，并以蟻行感沿右下肢放射，在私人診所予“腰痛寧膠囊， VitB1 、 VitB12 肌肉注射”未見好轉，以后反復發作，腰部酸軟困痛，喜揉喜按，遇勞加重，臥則減輕。4 天前，勞累過度，致腰痛加生，今日來我院，行X線檢查：L4-5、L5-S1椎間盤突出，L34椎體骨質增生， 門診以“腰痛-腰椎間盤突出癥L4-5、L5-S1”收住入院住院。既往史： 患者既往體健，否認有肝炎、結核等傳染病史；無外傷及手術史；無

2、輸血、中毒等病史；高血壓、心臟病、糖尿病等病史不詳；預防接種史不詳；未發現藥物及食物過敏史。個人史：出生并成長于山東省，無異地長期居住史，居住條件可，無陰冷潮濕之弊，生活上無特殊嗜好。婚育史：已婚。育一男一女，配偶及子女體健。家族史：無家族遺傳性疾病史。體格檢查T: 36cP : 76 次/分 R: 20 次/分 BR 140/90 mm/Hg發育正常，營養一般，表情痛苦，神志清楚，查體合作，自動體位。舌質淡 ,苔白膩，脈遲緩。全身皮膚黏膜無黃染，各淺表淋巴結無腫大。頭顱大小形態正常， 眼瞼無浮腫，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，耳鼻無異常，口唇無發紺，咽部無充血，扁桃體無腫大。專科情況 :（

3、一）腰脊柱姿勢腰椎生理前突消失，腰椎輕度側右彎畸形。（二）壓痛點L4、L5,、S1棘問及棘右旁壓痛（+）,右環跳穴壓痛（+）,用力按壓時誘發右下 肢放射疼痛、麻木。（三）特殊檢查右下肢直腿抬高試驗30（+） ，左側（ - ）。腹壓增高則且右下肢麻木加重。（四）腱反射改變右膝腱反射減弱，右跟腱反射消失，右下肢外后側及足底感覺減弱。蹈趾背伸力。（五 ）腰部功能活動（站位）前屈500、后伸100、左側屈100、右側屈100、左右側旋100。（六）其他骨盆擠壓試驗（- ）、 雙側“4”試驗（-） ，雙側梨狀肌牽拉試驗 （-） 。 雙下肢末梢血液循環正常。雙下肢肌力正常。其余脊柱、四肢關節形態、功能均正

4、常。輔助檢查：X線檢查：L4-5、L5-S1椎間盤突出，L34椎體骨質增生初步診斷:中醫診斷：腰痛 腎陽虛西醫診斷: 腰椎間盤突出癥（ L4-5、 L5-S1）醫師簽名:姓塞：住院號：住院病歷I入院記錄I I姓名I住址士XXX市iIL L鰻上肛業,|I年蛤：歲入院日期：2019-12-23 14:40|I 民族：記錄日期：2019-12-23 15： 30|L 隨l|首次病程記錄XXX男，40歲。因間歇性腰痛1年，力口重伴右下肢放射疼4天。2010-05-18 9: 30am由陪員護送入院。病例特點：1 .汽車修理工2 .癥見：間歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射疼4天3 .專科檢查：（一）腰脊柱

5、姿勢：腰椎生理前突消失，腰椎輕度側右彎畸形。（二）壓痛點：L4、L5,、S1棘間及棘右旁壓痛（+）,右環跳穴壓痛（+）, 用力按壓時誘發右下肢放射疼痛、麻木。（三）特殊檢查：右下肢直腿抬高試驗 30（+）,左側（-）。腹壓增高則且 右下肢麻木加重。（四）腱反射改變：右膝腱反射減弱，右跟腱反射消失，右下肢外后側及足 底感覺減弱。蹈趾背伸力。（五 ）腰部功能活動（站位） ： 前屈500、 后伸100、 左側屈100、 右側屈100、左右側旋100。（六）其他骨盆擠壓試驗（- ）、 雙側“4”試驗（-） ，雙側梨狀肌牽拉試驗 （-） 。 雙下肢末梢血液循環正常。雙下肢肌力正常。其余脊柱、四肢關節形態

6、、功能均正常。輔助檢查：X線檢查：L4-5、L5-S1椎間盤突出，L34椎體骨質增生中醫辨病辨證依據：該患者腰痛伴右下肢麻木疼痛，癥屬中醫“腰痛”之范疇，由于患者汽車修理工，長期重體力勞動，致腰脈失養，氣血運行不暢，經脈不通，不通則痛而見上述癥狀。舌質淡, 苔白膩，脈沉細，均為腎陽虛之象，參合四診，屬腎虛腎陽虛之證。中醫鑒別診斷：本病當與背痛相鑒別， 腰痛是指腰背及其兩側部位的疼痛，背痛為背膂以上部位疼痛。還應于淋癥相鑒別，后者伴有尿頻、尿急、尿痛等癥狀。中醫診斷：腰痛 、 腎陽虛西醫診斷依據：1 .間歇性腰痛伴右下肢放射疼2 .專科檢查：（一）腰脊柱姿勢腰椎生理前突消失，腰椎輕度側右彎畸形。

7、（二）壓痛點L4、L5,、S1棘問及棘右旁壓痛（+）,右環跳穴壓痛（+）,用力按壓時誘發右下 肢放射疼痛、麻木。（三）特殊檢查右下肢直腿抬高試驗30（+） ，左側（ - ）。腹壓增高則且右下肢麻木加重。（四）腱反射改變右膝腱反射減弱，右跟腱反射消失，右下肢外后側及足底感覺減弱。蹈趾背伸力。（五 ）腰部功能活動（站位）前屈500、后伸100、左側屈100、右側屈100、左右側旋100。（六）其他骨盆擠壓試驗（- ）、 雙側“4”試驗（-） ，雙側梨狀肌牽拉試驗 （-） 。 雙下肢末梢血液循環正常。雙下肢肌力正常。其余脊柱、四肢關節形態、功能均正常。3.輔助檢查：X線檢查：L4-5、L5-S1椎間

8、盤突出，L34椎體骨質增生。西醫鑒別診斷：凡可出現腰痛、腿痛或腰腿痛并存的疾病都應與之相鑒別。其中較為常見的有下列一些疾病：1. 強直性脊柱炎相鑒別本病多見青少男子，有明顯家族遺傳特征。初發關節常是骶髂關節，腰椎。化驗HLA_B2790%95%日性，血清RF多為陰性。早期腰部呈僵直狀，以晨起為甚，活動后減輕。漸見腰背及骶髂關節疼痛，脊柱強直，各方向活動均受限。，血沉較快，病程進行性發展。當侵及肋椎關節時，可出現呼吸困難，后期可出現脊柱后突畸形。當侵及胯關節時早期疼痛，漸見屈曲畸形，X線片早期可見鼾骼關節及腰椎小關節模糊、粗糙，逐漸顯示局部骨質疏松，間隙增寬。后期脊柱呈“竹節樣”改變。2. 與椎

9、管內腫瘤相鑒別：其特點1）腰痛呈進行加重，夜間疼痛明顯，常常需用鎮痛藥物，2）脊髓內占位性病變常出現病灶平面下的感覺和運動障礙，及大小便功能喪失，西醫診斷：腰椎間盤突出癥（L4 L5、 L5 S1）診療計劃：1. 中醫康復科二級護理常規2. 普食3. 避風寒，防外感，臥硬板床休息4. 完善入院各相關檢查，進一步明確診斷5. 中醫治療如下：1） 針灸、紅外線理療1 次日辯證經絡選穴：大腸俞 關元 腎俞 腰陽關 命門 環跳 秩邊 承扶 委中 昆侖2）推拿、按摩1 次日3）熱磁電治療1 次日4）擇日行局麻下小針刀閉合松解術5）中醫予溫補腎陽之法, 方用右歸丸加減:干姜 6g 熟地 15g 甘草 6g

10、 山藥 15g山萸15g川牛膝10g杜仲10g桑寄生 15g續斷15g制附子6g附子6g煎服方法：上方頭煎加水500ml, 制附子文火先煎約60 分鐘后 , 再入其余藥物，煎至300ml取汁；二煎加水約300ml,煎至200ml取汁，二煎藥物混勻；飯后熱服 . 一日一劑, 分兩次服 .6. 西醫治療以擴張血管，消除炎癥藥為主對癥治療。7. 婁氏專藥系列：風濕骨痛丸12 粒 , 一日三次, 飯后口服。醫師簽名:病程記錄2010-05-199： 00am科主任查房記錄患者 * ，男，40 歲。昨日因間歇性腰痛1 年，加重伴右下肢放射疼4 天住院，住院后依據癥狀、體征、病史分析，初步診斷為中醫腰痛，

11、西醫診斷腰椎間盤突出癥。以中醫頸、腰椎病專科常規診療方案及護理方案處理。今日查房，見神清 , 精神可 , 納可，二便調, 舌質淡，苔薄白，脈沉細。體查：腰部活動輕度受限，L4、L5,、S1棘右旁、棘間壓痛(+),右臀部環跳穴壓痛，并可誘發右下肢放射性疼痛、麻木，右下肢直腿抬高試驗30° (+) ，直腿抬高加強試驗左(+) ，右側( - )。雙側“4”試驗(-) ，雙梨狀肌牽拉實驗(-) ，右側膝腱反射減弱。科主任 * 查房詳細詢問患者病史及檢查病人后指示：( 1)盡快完善各相關實驗室檢查，進一步明確診斷，以便制定出合理有效的治療方案。( 2)囑患者調整好情緒，明確醫院各項制度，積極配

12、合醫師的治療。*醫師簽名：2010-05-279： 00am今日查房，患者癥見：腰腿疼消失，轉側靈活，功能活動不受限，余無何不適癥狀，納可，夜寐安，二便調。體查： L4、L5,、S1棘旁、棘間壓痛消失，余體征同前。主治醫師 * 查房詳細詢問患者病史及檢查病人后指示：患者病情明顯改善，繼續前治療方案不變，既觀。醫師簽名：2010-05-319： 00am今晨查房，患者神清，精神可，腰痛癥狀消失，納可，夜寐安，二便自調，舌淡苔白，脈弦，查腰椎旁壓痛消失，直腿抬高試驗（-），直腿抬高加強試驗（ - ），右臀部及臀大肌附著處壓痛（- ）。各項生命體征均正常，故今日帶藥出院回家繼續治療。醫師簽名：* *

13、出院記錄姓名 *性別 男年齡40 歲職業 農民住院號 100911入院日期2010 年5 月18 日09： 00am 時第1 次住院出院日期2010 年5 月31 日10： 00am 時共住院 14 天入院情況 ：癥見患者腰及右下肢疼痛劇烈，痛處固定而拒按，夜寐不安，但納差，二便調。體查：神志清楚，精神差，表情痛苦，強迫體位，發育正常，營養狀況良好，四大生命體征均正常，心、肺功能正常。專科情況：腰椎輕度向右側彎，腰部活動受限，L4、L5,、S1棘旁、棘間壓痛（+）,左臀部環跳穴壓痛，并可誘發右下肢放射性疼痛、麻木，右下肢直腿抬高試驗30° (+) ，直腿抬高加強實驗右側200(+)

14、， 左側 ( - ) 。 雙側“4”試驗(-) ， 雙側梨狀肌牽拉試驗(-) 。右側膝腱反射減弱，右足底感覺減弱，末梢血液循環正常。雙下肢肌力正常。輔助檢查 :腰椎正側位顯示：腰椎及椎間盤退行性改變。入院診斷：中醫診斷：腰痛腎陽虛型西醫診斷：腰椎間盤突出癥(L4 L5、 L5 S1)入院后診療經過(包括檢查結果)：入院后盡快完善各相關實驗室檢查，進一步明確診斷后，以專科治療為主，采用中醫針灸、紅外線理療，推拿按摩等理 療手法，配合西醫消炎，擴血管藥對癥處理(詳見首次病程記錄)；出院時情況：患者右下肢痛麻癥狀減輕，腰及雙下肢困損痛亦減輕，PE見患者神清，精神可，心肺正常。專科情況：平腰 ，腰椎無側彎畸形，L3,S 1 棘旁