1、關于二級甲等綜合醫院評審工作的實施方案（二稿） 為進一步推進我院二級甲等綜合醫院評審工作，按照上級衛生行政 部門的要求，根據二級綜合醫院評審標準（ 2012 年版）實施細則 內容，結合醫院實際情況，經院務會討論通過，制定本實施方案。 一工作目標進一步加強醫院自身建設和管理，持續改進醫療質量，保證醫 療安全，改善醫療服務，更好地履行社會職責和義務，提高整體服 務水平和能力，滿足人民群眾多層次的醫療服務需求，并順利通過 上級衛生行政部門組織的等級評審，達到二級甲等綜合醫院標準。二組織保障（一）成立二級甲等綜合醫院評審工作委員會：主任： XXX院長副主任： XXX副院長XXX副院長委員：職責：全面負

2、責二級甲等醫院評審工作的領導、 組織及督查工作。（二）成立二級甲等綜合醫院評審工作辦公室和職能小組：1. 成立二級甲等綜合醫院評審工作辦公室（簡稱“二甲辦”）， 辦公室主任為 XXX副院長，副主任為，成員為等。工作職責如下：1）“二甲辦”職責為：根據二級綜合醫院評審標準進行資 料完善、安排落實和監督檢查，由各職能科室、臨床科室及藥學、 醫技科室分工協作完成；負責各科室資料的收集、匯總、反饋及整 理工作；負責安排專家指導和授課；負責向二級甲等綜合醫院評審 工作委員會和醫院領導提交較重大的事項、進展情況；負責匯集資 料形成初查報告；根據有關規定決定獎懲事項等。2）“二甲辦”日常工作由各職能工作組組

3、織安排，按照制定的 計劃和任務目標開展各項工作。3）“二甲辦”每周定期或擇期進行集體辦公，由主任負責召集。 工作內容包括各職能科室負責人報告工作進展、提交需要協調處理 的問題；主持協調處理院科和職能科室與各科室之間存在的問題、 并安排工作任務；討論決定向二級甲等綜合醫院評審工作委員會和 醫院領導提交較重大的事項等。4）“二甲辦”每月（第一周）組織人員對各科室“二甲”資料 準備和落實情況進行監督檢查，檢查結果及時反饋，并提出整改意 見。5）負責其他與二級甲等綜合醫院評審工作相關的事項。2. 按照目前醫院領導的分工成立四個職能工作組：1）督查組：組長為 XXX，副組長為 XXX，成員為。負責二級甲

4、等 綜合醫院評審工作的全程督查。2）秘書組：組長為 XXX，副組長為 XXX，成員為 XXXX、臨床和 功能科室各挑選一名對電腦和文秘知識相對水平高的人員。負責二 級甲等綜合醫院評審工作中的資料組織編寫、收集、整理，各科室 挑選來的人員還是各科與“二甲辦”的資料往來信息員。3）行政管理工作組：組長為 XXX副院長，副組長為 XXX，成員 為各職能科室工作人員，負責辦公室、人力資源、財務、后勤、保衛和分管科室的二級甲等綜合醫院評審的各項工作，并負責辦公用 品保障；4）醫療業務管理工作組：組長為 XXX副院長，副組長為 XXX， 成員為 XXX，負責醫療、護理、藥學和醫技科室的二級甲等綜合醫院 評

5、審的各項工作。下設若干職能工作小組：（ 1）醫療工作小組：組長為 XXX，副組長為 XXX，成員為 XXX、XXX、 XXXX、中醫科主任、麻醉科、口腔科。負責醫療方面的二級甲 等綜合醫院評審的各項工作；（ 2）護理工作小組：組長為 XXX，副組長為 XXX，成員為各科 護士長，負責護理、院感方面的二級甲等綜合醫院評審的各項工作；（ 3）藥學工作小組：組長為 XXX，副組長為 XXX，成員為藥劑 科工作任務人員，負責藥學方面的二級甲等綜合醫院評審的各項工 作；（ 4）醫技工作小組：組長為 XXX，副組長為 XXX，成員為醫技 各科室工作人員，負責檢驗、病理、放射、 B 超、心電圖等醫技方面 的

6、二級甲等綜合醫院評審的各項工作；（ 5）信息、病案工作小組：組長為 XXX，副組長為 XXX，成員 為信息、病案科工作人員。負責信息、病案方面的二級甲等綜合醫 院評審的各項工作；3. 各科室成立“二甲”工作小組，科主任為組長，科室副主任 和護士長為副組長，負責安排本科室二級甲等綜合醫院評審的各項 工作。三工作方案一） 啟動和動員：分別召開院務會、科主任護士長例會討論醞釀二級甲等綜合醫院評審工作實施方案；召開全院職工大會進行思 想動員，公布實施方案，確立以“二甲”為中心的工作思想，全院 上下團結一致，齊心協力做好二級甲等綜合醫院評審的各項準備工 作。（二）制定計劃并監督實施： 各職能工作組和科室

7、工作小組制定 出詳細的工作計劃和目標報“二甲辦”，并保證落實；另外，每周 （周一）要向“二甲辦”報告工作進度和計劃?！岸邹k”負責對 工作計劃進行審核，并督查落實情況。（三）培訓指導：“二甲辦” 定期邀請省市專家進行培訓和指導， 重點解決有難度和核心條款方面的內容，并對醫院“二甲”工作進 行評價指導。各科室按照“二甲辦”下發的材料及時組織科室人員 學習，認真做好落實工作，必要時可邀請相關職能科室負責人進行 指導。（四）工作制度：1. 建立以二級甲等綜合醫院評審為中心的工作制度，每天上午以正常醫療工作為主，下午全院上下集中精力進行“二甲”資料準備、 完善和落實。還要進行必要的加班。2. 全體成員

8、必須嚴格遵守工作制度和工作紀律， 不得遲到、早退、 無故缺勤及敷衍塞責，違反紀律者按醫院管理相關規定進行處理。（五）限時強化訓練式運行管理： 對各項補充和完善的制度進行 限時強化訓練式運行管理，根據運行情況查找問題，逐步完善，持 續改進，力求實效。（六）制定獎罰制度：根據需要制定相應的獎罰制度， 適當加重 處罰力度，保證實施。1. 獎勵（在順利通過“二甲”評審的前提下）：1）評選優秀科室，給予獎勵人民幣元（條件：科室工作認真， 資料準備充分，在評選過程中無差錯，被專家表揚，經醫院評選確 定）。2）評選優秀個人，給予獎勵人民幣元（條件：個人工作業績突 出，為評審工作作出突出貢獻，被專家表揚，經醫

9、院評選確定）。2. 處罰：1）對于在“二甲”評審工作過程中和評審時表現較差和存在問 題的科室或個人給予相應的處罰；2）處罰決定由“二甲辦”做出，院領導批準后通知財務科執行；3）處罰的情況有：科室消極對待評審工作、工作進度緩慢、在 評審或專家督導時發現較重大的缺陷及其他影響醫院“二甲”評審 的問題，經“二甲辦”確認后，給予扣罰科室元，并扣罰科室主任、 副主任及護士長元，情節嚴重時予以免職、開除處分；個人在評審 或專家督導時出現明顯錯誤或失誤、態度較差及其他影響“二甲” 評審的問題，經“二甲辦”確認后，扣罰元。四實施步驟（一）宣傳動員、啟動階段（ 2014 年月）1. 召開全院動員大會，公布實施方

10、案、扎扎實實地做好動員工 作。2. “二甲辦”各職能工作組和科室工作小組，認真按照二級 綜合醫院評審標準（ 2012 年版）實施細則逐條比對、找出差距、 查漏補缺，制定工作計劃，并上交“二甲辦”。3必要時邀請專家進行培訓和指導，參觀學習其他縣區醫院的 成熟經驗。（二）組織實施階段（ 2014 年月至 2014 年月）1. 各職能工作組和科室工作小組要按照標準要求，結合醫院的 具體情況，補充和完善資料，每周有工作重點，每月有檢查考核結 果，加大管理考核力度。按照科室職能職責，落實好各項工作。 2各科室要加強工作落實。各科室、各部門按照醫院的安排，認真 落實“二甲辦”下發的文件和制度，科室工作小組

11、認真做好與醫院 “二甲辦”的協調聯系工作。3. “二甲辦”要按照評審標準細則和工作計劃，定期組織全面 督查。4. 必要時邀請專家進行培訓和指導。（三）自查自糾階段（ 2014 年月至 2014 年月）1自查準備。各科室對實施的各項制度進行自查，對照評審標 準，查缺補漏，進一步健全各項制度，完善醫療規范，通過努力多 得分值，要做到不丟分，分分必爭。2整改提高。“二甲辦”組織進行達標自查，找出存在的不足 和缺陷，并及時制定措施進行整改，重點是有難度和核心條款方面 的內容，在本階段要逐一落實。3督查改進。邀請上級專家來我院督查、評價和指導，促進各 項評審準備工作的進一步規范和完善，“二甲辦”根據專家組檢查 結果，形成書面報告上報二級甲等綜合醫院評審工作委員會，提出 進一步整改意見，針對核心要素的實際情況，重點整改。4持續改進。建立長效持續性改進的機制，加強制度落實監管， 由專門的部門和人員負責各項工作的持續改進。（四）迎評階段（ 2014 年月） 1“二甲辦”匯總全院資料，按照要求和程序向上級衛生行政 部門申請評審。2“二甲辦”安排部署各項迎評工作。五工作要求1. 各科室要高度重視二級甲等醫院評審工作， 樹立正確的工作態 度，克服困難，迎難而上，為評審工作打好堅實的基礎，創造良好 的條件。2.