1、.中醫體質判定及健康狀況調查表姓名 _住址 _編號 _我們每個人都是不同的，不同的生長環境，不同的生活方式，不同的性格 ，這就決定了我們每個人擁有不同的體質。那么 ，您是哪一種體質 ，這種體質傾向于發生哪些疾病，在眾多的養生方法中，究竟哪一種是適合您的？本問卷收集您的健康信息是醫生為您分析評估體質和健康狀況的重要參考依據，請您務必逐項認真填寫，否則會直接影響您的體質評估結果和調養指導方案。我們會珍視您的個人資料并妥善保管，請您放心 ！填表日期 _年 _月_日編號 .專業專注.個人基本信息姓名 _性別 _出生日期 _聯系電話 _婚姻狀況 ： 未婚已婚您的飲食習慣 （可多選）偏嗜甘甜偏嗜辛辣偏嗜清

2、淡偏嗜涼食偏嗜熱食 偏嗜油膩偏嗜炙烤偏嗜酸偏嗜咸喜飲茶喜飲咖啡無特殊飲食嗜好其他說明 _您的睡眠狀況 （可多選）早睡早起晚睡早起早睡晚起晚睡晚起不規律通常每天睡 _小時；通常每天晚上 _點鐘開始睡眠您的工作生活狀況 （選一項）忙碌緊張安逸，無所事事一般平常體育鍛煉狀況 （可多選）.專業專注.不運動運動球類運動散步跑步游泳器械運動每周鍛煉 _次，每次鍛煉 _小時吸煙飲酒狀況不吸煙吸煙吸煙 _年，每周 _包不飲酒飲酒飲酒 _年，每周 _兩個人健康信息一、疾病情況1、您是否通過醫院檢查 ，明確知道自己患有某種疾病？ 是 否2、您是否一直堅持服藥或采用其他治療方法治療該病？ 是 否3、請填寫所患疾病名

3、稱 （可多選）慢支炎 肺氣腫肺心病腦血管疾病冠心病高血壓病 糖尿病慢性肝炎 脂肪肝 高脂血癥慢性胃炎 膽囊炎膽結石慢性腎炎泌尿系結石骨關節病 婦科疾病腫瘤乳腺疾病其他說明 _4、過敏情況.專業專注. . .否認藥物過敏史有藥物過敏史請說明過敏類藥物 _否認食物過敏史有食物過敏史請說明過敏類食物 _二、不適狀態 （可多選）神疲乏力 困倦 少氣懶言 關節肌肉酸痛 腰腿酸軟無力胸悶不舒頭昏 心慌心悸頭痛 易醒 難入睡 多夢食欲不振便秘 脘腹不適大便不成形 夜尿增多或清長手足發涼手足心熱 怕冷怕熱 易感冒 眼部干澀口干咽痛盜汗或多汗面色萎黃或晄白月經先后不定月經量時多時少情緒低落 ，對事物缺乏興趣 易

4、焦慮緊張難放松苦悶壓抑悲傷易哭急躁易怒易受驚嚇注意力難集中 反應減慢記憶力減退 人際交往頻率減低 適應周圍環境能力下降其他說明 _上述表現中 ，您認為最困擾您的不適問題有哪些 ？（限填兩個 ）1、_2、_總體說來 ，近一年來 ，上述不適經常出現 ，反復、持續的總時間 ：1周左右1周至 1月左右1至3個月3至6個月6個月以上上述不適對您的生活學習工作的影響：基本無影響 影響小影響較大嚴重影響中醫體質分類與判定自測表（中華中醫藥學會標準 ）.專業專注.陽虛質請根據近一年的體驗和感覺，回答以下問題沒有很少有時經常總是（根本不）（有一點）（有些）（相當）（非常）（1 ）您手腳發涼嗎 ？12345（2

5、）您胃脘部 、背部或腰膝部怕冷嗎 ？12345（3 ）您感到怕冷 、衣服比別人穿得多嗎 ？12345（4 ）您比一般人不了寒冷（冬天的寒冷 ，夏天的冷空調 、電扇12345等。（5 ）您比別人容易患感冒嗎 ？12345（6 ）您吃（喝）涼的東西會感到不舒服或者怕吃（喝）涼東西12345嗎？（7 ）你受涼或吃 （喝）涼的東西后 ，容易腹瀉 （拉肚子 ）嗎？12345判斷結果 ：原始分轉化分陰虛質請根據近一年的體驗和感覺，回答以下問題沒有很少有時經常總是（根本不） （有一點）（有些）（相當）（非常）（1）您感到手腳心發熱嗎 ？12345（2）您感覺身體 、臉上發熱嗎 ？12345（3）您皮膚或口唇

6、干嗎 ？12345（4）您口唇的顏色比一般人紅嗎？12345（5）您容易便秘或大便干燥嗎？12345（6）您面部兩潮紅或偏紅嗎？12345（7）您感到眼睛干澀嗎 ？12345（8）您活動量稍大就容易出虛汗嗎？12345判斷結果 ：原始分轉化分氣虛質請根據近一年的體驗和感覺，回答以下問題沒有很少有時經常總是（根本不） （有一點） （有些） （相當） （非常）（1）你容易疲乏嗎 ？12345（2）您容易氣短 （呼吸短促 ，接不上氣嗎 ？12345（3）您容易心慌嗎 ？12345（4）您容易頭暈或站起時暈眩嗎？12345（5）您比別人容易患感冒嗎 ？12345（6）您喜歡安靜 、懶得說話嗎 ？123

7、45（7）您說話聲音無力嗎 ？12345（8）您活動量就容易出虛汗嗎 ？判斷結果 ：原始分轉化分.專業專注.痰濕質請根據近一年的體驗和感覺，回答以下問題沒有很少有時經常總是（根本（有一（有（相（非不）點）些）當）常）（1）您感到胸悶或腹部脹滿嗎 ？12345（2）您感到身體學生不輕松或不爽快嗎？12345（3）您腹部肥滿松軟嗎 ？12345（4）您有額部油脂分泌多的現象嗎 ？12345（5）您上眼瞼比別人腫 （仍輕微隆起的現象 ）嗎？12345（6）您嘴里有黏黏的感覺嗎 ？12345（7）您平時痰多 ，特別是咽喉部總感到有痰堵著嗎？12345（8）您舌苔厚膩或有舌苔厚厚的感覺嗎？12345判斷

8、結果 ：原始分轉化分濕熱質請根據近一年的體驗和感覺，回答以下問題沒有很少有時經常總是（根本（有一（有（相（非不）點）些）當）常）（1）您面部或鼻部有油膩感或者油亮發光嗎？12345（2）你容易生痤瘡或瘡癤嗎 ？12345（3）您感到口苦或嘴里有民味嗎 ？12345（4）您大使黏滯不爽 、有解不盡的感覺嗎 ？12345（5）您小便時尿道有發熱感 、尿色濃 （深）嗎？12345（6）您帶下色黃 （白帶顏色發黃 ）嗎？（限女性 ）12345（7）您的陰囊部位潮濕嗎 ？（限男性 ）12345判斷結果 ：原始分轉化分血瘀質請根據近一年的體驗和感覺，回答以下問題沒有很少有時經常總是（根本（有一（有（相（非

9、不）點）些）當）常）（ 1 ）您的皮膚在不知不覺中會出現青紫瘀斑（皮下出12345血）嗎？（2）您兩顴部有細微紅絲嗎？12345（3）您身體上有哪里疼痛嗎？12345（4）您面色晦黯或容易出現褐斑嗎 ？12345（5）您容易有黑眼圈嗎 ？12345.專業專注. . .（6）您容易忘事 （健忘）嗎12345（7）您口唇顏色偏黯嗎 ？12345判斷結果 ：原始分轉化分特稟質請根據近一年的體驗和感覺，回答以下問題沒有很少有時經常總是（根本（有一（有（相（非不）點）些）當）常）（1）您沒有感冒時也會打噴嚏嗎 ？12345（2）您沒有感冒時也會鼻塞、流鼻涕嗎 ？12345（3 ）您有因季節變化 、溫度變

10、化或異味等原因而咳喘的12345現象嗎 ？（4 ）您容易過敏 （對藥物 、食物 、氣味、花粉或在季節12345交替、氣候變化時 ）嗎？（5 ）您的皮膚容易起蕁麻疹（風團 、風疹塊 、風疙瘩 ）12345嗎？（6）您的因過敏出現過紫癜（紫紅色瘀點 、瘀斑）嗎？12345（7）您的皮膚一抓就紅 ，并出現抓痕嗎 ？12345判斷結果 ：原始分轉化分氣郁質請根據近一年的體驗和感覺，回答以下問題沒有很少有時經常總是（根本（有一（有（相（非不）點）些）當）常）（1）您感到悶悶不樂嗎 ？12345（2）您容易精神緊張 、焦慮不安嗎 ？12345（3）您多愁善感 、感情脆弱嗎 ？12345（4）您容易感到害怕

11、或受到驚嚇嗎 ？12345（5）您脅肋部或乳房腹痛嗎 ？12345（6）您無緣無故嘆氣嗎 ？12345（7）您咽喉部有異物感 ，且吐之不出 、咽之不下嗎 ？12345判斷結果 ：原始分轉化分平和質請根據近一年的體驗和感覺，回答以下問題沒有很少有時經常總是.專業專注. . .（根本（有一（有（相（非不）點）些）當）常）（1）您精力充沛嗎 ？12345（2）您容易疲乏嗎 ？*12345（3）您說話聲音無力嗎 ？*12345（4）您感到悶悶不樂嗎 ？*12345（ 5）您比一般 人耐受不了寒冷（冬天的寒冷 ，夏天的12345冷空調 、電扇）嗎？*（6）您能適應外界自然和社會環境的變化嗎？12345（7）您容易失眠嗎 ？*12345（8）您容易忘事 （健忘）嗎？*判斷結果 ：原始分轉化分標 * 的條目先逆向計分15，24，33，42，51，再算轉化分診治記錄 （以下內容由指導老師填寫 ）身高 _cm體重 _kg血壓 _/_mmHg中醫舌脈診情況1、舌質淡白淡紅黯紅紅邊尖紅青紫2、舌體胖廋堅老嫩有齒痕伴瘀點有裂紋舌下靜脈曲張其他說明 _3、舌苔白黃薄厚膩滑潤干少/ 無其他說明 _4、脈象平浮沉遲數細弦滑緩緊澀濡其他說明 _.專業專注.判斷受檢者體質類型1、 平和2、 氣虛3、陰虛4、 陽虛5、 血瘀6、 痰濕7、 濕熱8、 氣郁9、 特稟有其他體質傾向 （填寫