1、編號兀口口居民健康檔案（糖尿病患者管理）縣（市、區）鄉（鎮）村居民組姓 名：戶籍地址：聯系電話：責任醫生：建檔單位：建檔人：建檔時間：年月日華亭縣衛生局印制個人基本信息表姓名:編號-性另U0未知的性別 1男 2女 9未說明的性別出生 日期 身份證號工作單位本人電話聯系人姓名聯系人 電話常住類型1戶籍 2非戶籍民族1漢族2少數民族血型1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不詳/ RH陰性：1否 2是 3不詳 /文化程度1文盲及半文盲 2小學 3初中4高中/技校/中專 5大學專科及以上6不詳職業1國家機關、黨群組織、企業、事業單位負責人2專業技術人員 3辦事人員和有關人員 4商業、服務業人員

2、5農、林、牧、漁、水利業生產人員6生產、運輸設備操作人員及有關人員7軍人 8不便分類的其他從業人員婚姻狀況1未婚 2已婚 3喪偶 4離婚 5未說明的婚姻狀況醫療費用 支付方式1城鎮職工基本醫療保險2城鎮居民基本醫療保險3新型農村合作醫療口 /4貧困救助 5商業醫療保險6全公費 7全自費 8其他藥物過敏史1無 有：2青霉素 3磺胺 4鏈霉素5其他 / / /暴露史1無 有：2化學品 3毒物 4射線 / /既往史疾病1無 2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾;7腦卒中 8重性精神疾病9結核病 10肝炎11其他法定病6惡性腫瘤坯專染病 12職業病13其他確診時間年月/ 確診時間年月/確診時間年月

3、確診時間年月/ 確診時間年月/確診時間年月手術1無 2有：名稱1時間/名稱2時間外傷1無 2有：名稱1時間/名稱2時間輸血1無 2有：原因1時間/原因2時間家族史父親 / / / / / 母親 / / / / / 兄弟姐妹 / / / / / 子女 / / / / / 1無 2高血壓 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤7腦卒中8重性精神疾病9結核病 10肝炎11先天畸形 12其他遺傳病史1無2有：疾病名稱殘疾情況1無殘疾2視力殘疾3聽力殘疾4言語殘疾5肢體殘疾 / / / / / 6智力殘疾7精神殘疾 8其他殘疾生活環境*廚房排風設施1無2油煙機3換氣扇4煙囪燃料類型1液化氣2煤

4、3天然氣4沼氣5柴火 6其他飲水1自來水2經凈化過濾的水3井水 4河湖水 5塘水6其他 廁所1衛生廁所2一格或二格糞池式 3馬桶 4露天糞坑5簡易棚廁 禽畜欄1單設2室內3室外健康體檢表姓名：編號-體檢日期年月日責任醫生內容檢查項目癥 狀1無癥狀2頭痛3頭暈4心悸5胸悶6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困難10多飲11多尿12體重下降13乏力14關節腫痛15視力模糊16手腳麻木17尿急18尿痛19便秘20腹瀉21惡心嘔吐22眼花23耳鳴24乳房脹痛25其他 / / / / / / / / /般狀況體 溫C脈 率次/分鐘呼吸頻率次/分鐘血壓左側/mmHg右側/mmHg身 高Cm體 重kg腰圍Cm體質指

5、數（BMl ）Kg/m 2老年人健康狀態 自我評估*1滿意 2基本滿意3說不清楚 4不太滿意 5不滿意老年人生活自 理能力自我評估*1可自理（O3分）2輕度依賴（48分）口3中度依賴（918分）4不能自理（ 19分）老年人 認知功能*1粗篩陰性2粗篩陽性， 簡易智力狀態檢查，總分口老年人情感狀態*1粗篩陰性2粗篩陽性， 老年人抑郁評分檢查，總分生 活 方 式體育鍛煉鍛煉頻率1每天 2每周一次以上3偶爾 4不鍛煉每次鍛煉時間分鐘堅持鍛煉時間年鍛煉方式飲食習慣1葷素均衡2葷食為主3素食為主4嗜鹽5嗜油6嗜糖 / /吸煙情況吸煙狀況1從不吸煙2已戒煙3吸煙日吸煙量平均支開始吸煙年齡歲戒煙年齡歲飲酒情

6、況飲酒頻率1從不 2偶爾 3經常 4每天日飲酒量平均兩是否戒酒1未戒酒 2已戒酒，戒酒年齡：歲開始飲酒年齡歲近一年內是否曾醉酒 1是2否飲酒種類1白酒2啤酒3紅酒4黃酒 5其他 / / /職業病危害因素 接觸史1無2有（工種從業時間年）毒物種類粉塵防護措施1無2有口放射物質防護措施1無2有口口 物理因素防護措施1無2有口化學物質防護措施1無2有口其他防護措施1無2有臟器功能口腔口唇1紅潤2蒼白3發紺4皸裂5皰疹口齒列1正常2缺齒 一3齲齒 一 4義齒（假牙H口咽部1無充血2充血3淋巴濾泡增生口視 力左眼右眼（矯正視力：左眼右眼）聽力1聽見2聽不清或無法聽見口運動功能1可順利完成 2無法獨立完成

7、其中任何一個動作口查 體眼 底*1正常 2異常口皮膚1正常 2潮紅3蒼白4發紺5黃染 6色素沉著7其他_口鞏膜1正常 2黃染3充血4其他口淋巴結1未觸及2鎖骨上3腋窩4其他口肺桶狀胸：1否2是口呼吸音：1正常 2異常口羅音：1無2干羅音 3濕羅音4其他口心臟心率次/分鐘 心律：1齊 2不齊 3絕對不齊口雜音：1無 2有口腹 部壓痛：1無2有口包塊：1無2有口肝大：1無2有口脾大：1無2有口移動性濁音：1無 2有口下肢水腫1無 2單側3雙側不對稱4雙側對稱口足背動脈搏動1未觸及2觸及雙側對稱3觸及左側弱或消失 4觸及右側弱或消失口肛門指診*1未及異常2觸痛3包塊4前列腺異常5其他口乳 腺*1未見

8、異常2乳房切除3異常泌乳4乳腺包塊5其他口 / / /婦科*外陰1未見異常2異常口陰道1未見異常2異常口宮頸1未見異常2異常口宮體1未見異常2異常口附件1未見異常2異常口其 他*輔 助 檢 查血常規*血紅蛋白g/L白細胞× 109L血小板× 109L其他尿常規*尿蛋白尿糖尿酮體尿潛血其他空腹血糖*mmol/L 或mg/dL心電圖*1正常 2異常尿微量白蛋白*mg/dL大便潛血*1陰性 2陽性糖化血紅蛋白*%乙型肝炎 表面抗原*1陰性 2陽性肝功能*血清谷丙轉氨酶U/L血清谷草轉氨酶U/L白蛋白g/L總膽紅素molL結合膽紅素molL腎功能*血清肌酐molL血尿素氮mmol/

9、L血鉀濃度mmol/L血鈉濃度mmol/L血脂*總膽固醇mmol/L甘油三酯mmol/L血清低密度脂蛋白膽固醇mmol/L血清咼密度脂蛋白膽固醇mmol/L胸部X線片*1正常 2異常B 超*1正常 2異常宮頸涂片*1正常 2異常其 他*中醫體質辨識*平和質1是2基本是氣虛質1是2傾向是陽虛質1是2傾向是陰虛質1是2傾向是痰濕質1是2傾向是濕熱質1是2傾向是血瘀質1是2傾向是氣郁質1是2傾向是特秉質1是2傾向是現存主要健 康問題腦血管疾病1未發現 2缺血性卒中3腦出血4蛛網膜下腔出血 5短暫性腦缺血發作6 其他 / / / /腎臟疾病1未發現 2糖尿病腎病 3腎功能衰竭 4急性腎炎 5慢性腎炎6

10、 其他 / / / /心臟疾病1未發現 2心肌梗死3心絞痛 4冠狀動脈血運重建5充血性心力衰竭6心前區疼痛 7其他 / / / /血管疾病1未發現2夾層動脈瘤3動脈閉塞性疾病 4其他 / /眼部疾病1未發現2視網膜出血或滲出3視乳頭水腫 4白內障卄兒 / /5其他神經系統疾病1未發現2有其他系統疾病1未發現2有住院治療 情況住院史入/出院日期原因醫療機構名稱病案號/家庭 病床史建/撤床日期原因醫療機構名稱病案號/主要用藥 情況藥物名稱用法用量用藥時間服藥依從性1規律 2間斷 3不服藥12345f6非免疫 規劃預防接 種史名稱接種日期接種機構123健康 評價1體檢無異常2有異常異常1異常2異常3

11、異常4健康指導1納入慢性病患者健康管理2建議復查3建議轉診 / / / 危險因素控制： / / / / / 1戒煙2健康飲酒3飲食 4鍛煉5減體重（目標）6建議接種疫苗7其他2型糖尿病患者隨訪服務記錄表姓名：編號-隨訪日期隨訪方式1門診2家庭3電話 1門診2家庭3電話 1門診2家庭3電話 1門診2家庭3電話 癥狀1無癥狀2多飲3多食4多尿5視力模糊6感染7手腳麻木8下肢浮腫9體重明顯下降 / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /其他其他其他其他體征血壓（mmHg）體重（kg）/體質指數/足背動脈搏動1未觸及2觸及1未觸及2觸及1未觸及2觸及

12、1未觸及2觸及其他生 活 方 式 指 導日吸煙量/支/支/支/支日飲酒量/兩/兩/兩/兩運動次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次主食（克/天）/心理調整1良好2 一般3差1良好2 一般3差 1良好2 一般3差 1良好2 一般3差遵醫行為1良好2 一般3差1良好2 一般3差 1良好2 一般3差 1良好2 一般3差輔助檢查空腹血糖值mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L其他檢查*糖化血紅蛋白糖化血紅蛋白糖化血紅蛋白糖化血紅蛋白檢查日期：月日檢查日期：月日檢查日期：月日檢查日期：月日服藥依從性1規律2間斷3不服藥1規律2間斷3不服藥1規律2間斷3不服藥1規律2間斷3不服藥藥物不良反應1無2有1無2有1無2有1無2有低血糖反應1無2偶爾3頻繁1無2偶爾3頻繁1無2偶爾3頻繁1無2偶爾3頻繁此次隨訪分類1控制滿意2控制不滿意3不良反應4并發癥1控制滿意2控制不滿意3不良反應4并發癥1控制滿意2控制不滿意3不良反應4并發癥1控制滿意2控制不滿意3不良反應4并發癥用藥藥物