1、第一節(jié) 發(fā)熱一、基本知識(shí)點(diǎn)（一）概念發(fā)熱是指人的體溫超過(guò)正常高限，是體溫調(diào)節(jié)異常的結(jié)果。人的正常體溫隨測(cè)量部位不同而不同，腋表為3637，口表為36.337.2，肛表為36.537.5。正常人體溫可有變異，一般上午體溫較低，下午體溫略高，24小時(shí)內(nèi)波動(dòng)幅度不超過(guò)1；婦女排卵后體溫較高，月經(jīng)期體溫較低；運(yùn)動(dòng)或進(jìn)食后體溫略高；老年人體溫略低。（二）病因發(fā)熱的病因通常分為感染性和非感染性兩大類，而以感染性更常見(jiàn)。表12.1.1 發(fā)熱的常見(jiàn)病因分類 常見(jiàn)疾病感染性 發(fā)熱急、慢性全身性或局灶性感染性疾病急、慢性傳染病，各種病原體包括細(xì)菌、病毒、真菌、支原體、立克次體、螺旋體、寄生蟲等風(fēng)濕性疾病風(fēng)濕熱；結(jié)

2、締組織病：如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、成人斯蒂爾(still)病、多發(fā)性肌炎、混合性結(jié)締組織病等非感染 性發(fā)熱惡性腫瘤各種惡性實(shí)體瘤；血液系統(tǒng)惡性腫瘤：如白血病、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤等無(wú)菌性組織壞死內(nèi)臟梗死：如心肌梗死、肺栓塞、脾梗死；大面積組織損傷：如燒傷、大手術(shù)等內(nèi)分泌及代謝疾病如甲狀腺功能亢進(jìn)癥(包括甲狀腺危象)、腎上腺髓質(zhì)的嗜鉻細(xì)胞瘤和嚴(yán)重脫水等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病如腦出血、腦外傷、腦腫瘤、中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病等物理因素如中暑、日射病、放射線病等變態(tài)反應(yīng)藥物熱；溶血：如藥物引起的溶血和血型不合輸血引起的溶血等其他如自主神經(jīng)功能紊亂影響正常體溫調(diào)節(jié)，可產(chǎn)生功能性發(fā)熱，包括：感染后發(fā)熱；神

3、經(jīng)功能性低熱（三）發(fā)生機(jī)制正常人體溫是有大腦皮質(zhì)和下丘腦的體溫調(diào)節(jié)中樞進(jìn)行調(diào)節(jié)，通過(guò)產(chǎn)熱和散熱之間的動(dòng)態(tài)平衡保持體溫相對(duì)恒定。由于各種原因?qū)е庐a(chǎn)熱增加和散熱減少，體溫超過(guò)正常，則出現(xiàn)發(fā)熱。 1. 致熱原機(jī)制 引起發(fā)熱的機(jī)制主要是外源性致熱原和內(nèi)源性致熱原。內(nèi)源性致熱原是一些蛋白質(zhì)，是由外源性致熱原刺激后產(chǎn)生的，即當(dāng)外源性致熱原（包括各種病原體、炎性滲出物和無(wú)菌性壞死組織、抗原抗體復(fù)合物、某些類固醇物質(zhì)、多糖體成分及多糖核酸、淋巴細(xì)胞激活因子等）作用于粒細(xì)胞（中性和嗜酸性）和單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)后，經(jīng)過(guò)一系列反應(yīng)，則產(chǎn)生內(nèi)源性致熱原如白細(xì)胞介素-1（IL-1）、腫瘤壞死因子（TNF）和干擾素等，當(dāng)

4、它們作用于體溫調(diào)節(jié)中樞后，經(jīng)交感神經(jīng)使皮膚血管收縮，散熱減少，經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)使骨骼肌周期性收縮，發(fā)生寒戰(zhàn)，使產(chǎn)熱增加，結(jié)果使體溫上升。2. 非致熱原機(jī)制 非致熱原性發(fā)熱是由于：（1）體溫調(diào)節(jié)中樞損傷，直接引起發(fā)熱；（2）產(chǎn)熱過(guò)多或散熱障礙疾病所致發(fā)熱。（四）臨床特點(diǎn)1. 發(fā)熱的分度表12.1.2 發(fā)熱的分度（口溫）分度 體溫 低熱 37.338 中度發(fā)熱 38.139 高熱 39.141 超高熱 41以上2. 發(fā)熱的臨床過(guò)程與特點(diǎn)、常見(jiàn)熱型及臨床意義 自發(fā)病起可分為前驅(qū)期、體溫上升期、高熱期和體溫下降期。（1）前驅(qū)期：根據(jù)發(fā)熱病因的不同，此期可持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天不等，表現(xiàn)各異，多數(shù)為全身不適、乏力、

5、頭痛、四肢酸痛和食欲缺乏等。（2）體溫上升期：有驟升和漸升之別，體溫驟升者常伴有寒戰(zhàn)，見(jiàn)于肺炎球菌肺炎和瘧疾等；漸升者則開始先呈低熱，數(shù)天內(nèi)上升到高熱，見(jiàn)于傷寒等。（3）高熱期：指發(fā)熱的最高階段，可見(jiàn)皮膚潮紅而灼熱，呼吸和心跳加速等。其持續(xù)時(shí)間隨病因不同而異，如瘧疾僅數(shù)小時(shí)，肺炎球菌肺炎為數(shù)天，而傷寒可達(dá)數(shù)周。其體溫曲線即熱型 亦因病因不同而異，不同的疾病有不同的特殊熱型，但由于抗生素、腎上腺皮質(zhì)激素和解熱藥的應(yīng)用及個(gè)體的差異等原因，有時(shí)熱型可不典型。 （4）體溫下降期：此期常表現(xiàn)多汗和皮膚潮濕。有驟降和漸降兩種方式。體溫在數(shù)小時(shí)內(nèi)降至正常為驟降，如間歇熱型和回歸熱型，常見(jiàn)于瘧疾、肺炎球菌肺炎

6、和輸血反應(yīng)等；體溫在數(shù)天內(nèi)降至正常為漸降，如波狀熱型，常見(jiàn)于傷寒、風(fēng)濕熱等。表12.1.3 常見(jiàn)的熱型及臨床意義熱型 定義 常見(jiàn)疾病稽留熱 體溫恒定于3940%以上，達(dá)數(shù)天 大葉性肺炎，斑疹傷寒，傷寒高熱期 或數(shù)周，波動(dòng)小，24小時(shí)<1 弛張熱（又稱 體溫常在39 以上，波動(dòng)大，24h 敗血癥，風(fēng)濕熱，重癥肺結(jié)核，化敗血癥熱型） >2 膿性炎癥 間歇熱 體溫驟升降，高熱期與無(wú)熱期反復(fù) 瘧疾，急性腎盂腎炎 交替出現(xiàn)波狀熱 體溫漸升漸降 布魯菌病回歸熱 體溫驟升(持續(xù)數(shù)天)驟降，高熱 回歸熱，霍奇金病，周期熱 期與無(wú)熱期各持續(xù)若干天后規(guī)律 性交替一次不規(guī)則熱 發(fā)熱的體溫曲線無(wú)一定規(guī)律

7、結(jié)核病，風(fēng)溫?zé)?，支氣管肺炎，滲出性胸膜炎 二、診斷思路（一）病史采集1. 現(xiàn)病史（1）針對(duì)發(fā)熱本身的問(wèn)診： 詢問(wèn)發(fā)熱的可能誘因：.傳染病接觸史和疫區(qū)居住史有利于傳染病的診斷.著涼和過(guò)度勞累等利于呼吸道感染的診斷.不潔飲食史利于腸道感染的診斷； 起病的緩急、病程的長(zhǎng)短：.急性發(fā)熱：急性起病，發(fā)熱病程少于兩周，主要由感染引起，也可能是全身發(fā)熱的早期表現(xiàn).長(zhǎng)期發(fā)熱：為兩周以上體溫在38以上的高熱，常由感染、腫瘤和結(jié)締組織病引起，但仍以感染為主Ic慢性低熱：體溫在38以內(nèi)的非生理性發(fā)熱，持續(xù)1個(gè)月以上者，可能是器質(zhì)性低熱，也可能是功能性低熱； 詢問(wèn)熱度和發(fā)熱的特點(diǎn)，以確定熱型，對(duì)發(fā)熱的診斷和鑒別診斷有

8、幫助，如上述。但由于抗生素、腎上腺皮質(zhì)激素和解熱藥的應(yīng)用及個(gè)體差異等，有時(shí)使熱型變得不典型。（2）相關(guān)鑒別問(wèn)診表12.1.4 常見(jiàn)的伴隨癥狀及臨床意義伴隨癥狀 常見(jiàn)疾病明顯頭痛 見(jiàn)于顱內(nèi)感染、顱內(nèi)出血等 寒戰(zhàn) 一次性寒戰(zhàn)：即先寒戰(zhàn)后發(fā)熱，發(fā)熱后不再發(fā)生寒戰(zhàn)，見(jiàn)于肺炎球菌肺 炎、輸血、輸液反應(yīng)；反復(fù)性寒戰(zhàn)：見(jiàn)于瘧疾、敗血癥、急性膽囊炎、 感染性心內(nèi)膜炎、鉤端螺旋體病和某些淋巴瘤 出血 見(jiàn)于腎綜合征出血熱、某些血液病(如急性白血病、急性再生障礙性貧 血)、彌散性血管內(nèi)凝血、鉤端螺旋體病、炭疽、鼠疫等胸痛 常見(jiàn)于肺炎球菌肺炎、胸膜炎、肺膿腫等。在心包炎、心肌炎、急性心 肌梗死時(shí)也可有發(fā)熱伴胸痛腹痛

9、可見(jiàn)于急性細(xì)菌性痢疾、急性膽囊炎、急性闌尾炎、腸結(jié)核、腸系膜淋 巴結(jié)結(jié)核、肝膿腫、急性病毒性肝炎、急性腹膜炎及腹部腫瘤如淋巴 瘤、肝癌、結(jié)腸癌等 尿痛、尿頻、尿急 見(jiàn)于慢性腎盂腎炎、急性膀胱炎、腎結(jié)核等肌肉痛 可見(jiàn)于多發(fā)性肌炎、皮肌炎、旋毛蟲病、軍團(tuán)菌病、鉤端螺旋體病等皮疹 見(jiàn)于如下情況：發(fā)疹性傳染病：發(fā)熱與皮疹出現(xiàn)的時(shí)間常有固定關(guān)系：熱 1天出現(xiàn)皮疹， 見(jiàn)于水痘；2天后出現(xiàn)皮疹，見(jiàn)于猩紅熱；3天后出現(xiàn)皮 疹，見(jiàn)于天花；4天后 出現(xiàn)皮疹，見(jiàn)于麻疹；5天后出現(xiàn)皮疹，見(jiàn)于斑疹 傷寒；6天后出現(xiàn)皮疹，見(jiàn)于傷寒。非傳染性疾?。撼Ｒ?jiàn)于風(fēng)濕熱、藥物 熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、敗血癥等 黃疸 常見(jiàn)于病毒性肝炎、淋

10、巴瘤、急性溶血、膽囊炎、化膿性膽管炎、鉤端螺 旋體病、敗血癥和其他嚴(yán)重感染等（3）診療經(jīng)過(guò)問(wèn)診： 患病以來(lái)是否曾到醫(yī)院就診，做過(guò)哪些檢查，檢查結(jié)果如何； 治療和用藥情況，療效如何。（4）患病以來(lái)的一般情況問(wèn)診：包括飲食、睡眠、大便、小便和體重變化情況等，即現(xiàn)病史5項(xiàng)，以了解全身一般情況。2. 相關(guān)既往及其他病史的問(wèn)診 （1）既往史：既往有無(wú)結(jié)核病、肝炎、結(jié)締組織病、糖尿病和腫瘤等疾病史；有無(wú)傳染病接觸史；藥物和食物過(guò)敏史；外傷、手術(shù)史；（2）個(gè)人史：有無(wú)長(zhǎng)期疫區(qū)居住史；有無(wú)煙酒嗜好；性病史和冶游史；（3）婚育史：愛(ài)人健康狀況，有無(wú)流產(chǎn)史等；（4）家族史：有無(wú)遺傳性疾病史。（二）體格檢查1. 測(cè)

11、量體溫 必要時(shí)測(cè)肛溫,連續(xù)每日記錄4次體溫，以觀察熱型，特別對(duì)長(zhǎng)期不明原因的發(fā)熱有診斷價(jià)值。2. 全面系統(tǒng)的體格檢查 包括皮疹、黃疸、淋巴結(jié)(局部或全身)、局部感染灶、心肺異常體征及有無(wú)肝脾腫大等，對(duì)發(fā)熱病因有診斷價(jià)值。（三）輔助檢查1. 血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞升高細(xì)菌性感染，也可見(jiàn)于某些病毒如出血熱、EB病毒；白細(xì)胞總數(shù)不增多或減少病毒、瘧原蟲感染，也可見(jiàn)于傷寒、副傷寒及革蘭氏陰性菌感染；嗜酸性粒細(xì)胞增多急性寄生蟲感染，急性過(guò)敏性疾??；不成熟細(xì)胞、異常組織細(xì)胞急性白血病、骨髓增生異常綜合征、惡性組織細(xì)胞病；異常淋巴細(xì)胞傳染性單核細(xì)胞增多癥；全血細(xì)胞減少急性再生障礙性貧血、白血病、惡性組

12、織細(xì)胞病。2. 尿常規(guī)尿白細(xì)胞增多膀胱炎、急性腎盂腎炎；蛋白尿伴或不伴有管型系統(tǒng)性紅斑狼瘡，但發(fā)熱本身可以有輕度蛋白尿。3. 便常規(guī) 對(duì)于診斷腸道感染、腫瘤有價(jià)值。4. 血沉 對(duì)于結(jié)核病、結(jié)締組織病、腫瘤有診斷價(jià)值。5. X線 胸部X線有助于了解心、肺、縱隔的情況，對(duì)于診斷感染、結(jié)核、腫瘤；腹部X線有助于診斷有無(wú)梗阻、穿孔等外科疾病；關(guān)節(jié)X線有助于了解關(guān)節(jié)及周圍組織情況以診斷有無(wú)關(guān)節(jié)感染、變形。6. 超聲檢查 頸部超聲可了解甲狀腺有無(wú)結(jié)節(jié)、腫塊；心臟超聲有助于診斷有無(wú)瓣膜疾病、瓣膜贅生物、心包積液；腹部超聲有助于診斷腹部實(shí)質(zhì)臟器及淋巴結(jié)疾患。7. 細(xì)菌學(xué)檢查 血培養(yǎng)有利于傷寒、敗血癥、感染性心

13、內(nèi)膜炎的診斷；痰培養(yǎng)有助于呼吸道疾病的診斷和治療；尿培養(yǎng)用于泌尿系感染；便培養(yǎng)用于腸道感染的診斷和治療。8. 其他針對(duì)性的檢查（1）影像學(xué)檢查：如CT，MRI等。（2）血清學(xué)試驗(yàn)：肥達(dá)、外斐反應(yīng)傷寒、副傷寒；嗜異凝集試驗(yàn)傳染性單核細(xì)胞增多癥，特異性抗體等。（3）免疫學(xué)檢查：ANA、ENA、RF、抗ds-DNA、抗Sm抗體、抗RNP抗體、抗SSA、SSB抗體、補(bǔ)體C3、C4等。（4）各種穿刺抽液的檢查：胸膜腔穿刺、腹腔穿刺、腦脊液穿刺等（5）各種活檢：包括淋巴結(jié)活檢、肝活檢、各種內(nèi)鏡提取組織活檢。（6）診斷性探查：對(duì)于診斷特別困難的患者可以考慮此檢查。三、發(fā)熱的診斷流程起病急 急性發(fā)熱 各種感染

14、性疾病或某些長(zhǎng)期發(fā)熱病的初始表現(xiàn)病程<2周 NAP升高 感染性疾病 感染灶 實(shí)體瘤 腫瘤疾病T>38 血液腫瘤發(fā)熱 長(zhǎng)期發(fā)熱 病程>2周 關(guān)節(jié)痛 結(jié)締組織病 多臟器損害 器質(zhì)性低熱 有器質(zhì)異常 T<38 慢性低熱 病程>1個(gè)月 功能性低熱 觀察無(wú)變化圖12.1.1 發(fā)熱的診斷流程四、常見(jiàn)病和多發(fā)病（一）肺炎 常見(jiàn)于冬春季節(jié)，發(fā)病前常有受涼、淋雨、勞累、或病毒感染史。起病急驟，寒戰(zhàn)后有高熱，多呈稽留熱。伴有咳嗽、咳痰以及全身癥狀。體檢可以有濕啰音，血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，X線可見(jiàn)局部有斑片、浸潤(rùn)影。（二）肺膿腫 起病急，伴有畏寒、高熱、咳大量膿臭痰。

15、體檢可以有干濕啰音，白細(xì)胞可達(dá)20-30×109/L，中性粒細(xì)胞90%。X線可見(jiàn)局部濃密炎癥陰影，中有空洞液平?；颊哂形胄苑窝?、支氣管擴(kuò)張、結(jié)核、支氣管囊腫、肺癌等病史。（三）膿胸 高熱、呼吸急促、胸悶胸痛、咳嗽、咳痰、乏力等癥狀，白細(xì)胞升高。體檢患側(cè)叩診濁音，呼吸音減弱。X線示有胸腔積液，大量時(shí)有縱隔向健側(cè)移位，有時(shí)可見(jiàn)有外上向內(nèi)下的斜行弧線陰影。胸腔穿刺抽得膿液是最確切的診斷方法。（四）感染性心內(nèi)膜炎 亞急性感染性心內(nèi)膜炎起病隱匿，全身不適等非特異癥狀。常呈不明原因的持續(xù)發(fā)熱1周以上，呈弛張性低熱，一般不超過(guò)39，午后和晚上較高?；颊叱蕯⊙Y過(guò)程。體檢可及心臟雜音，可見(jiàn)有特異性

16、的Roth斑、Osler結(jié)節(jié)、Janeway損害。血培養(yǎng)、超聲心動(dòng)圖有助于診斷。（五）風(fēng)濕熱 反復(fù)發(fā)作的急性或慢性的全身性結(jié)締組織炎癥，常見(jiàn)于515歲的兒童和青少年，多有上呼吸道感染的病史。病人多為低熱、中等程度發(fā)熱，亦可呈現(xiàn)高熱，病變累及心臟、關(guān)節(jié)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和皮下組織，典型表現(xiàn)有游走性關(guān)節(jié)痛，結(jié)節(jié)性紅斑，皮下結(jié)節(jié)，心臟炎以及小舞蹈癥。（六）尿路感染 急起病，高熱伴有畏寒、寒戰(zhàn)，可有腰痛、腹痛、尿頻、尿急、尿痛，以及全身癥狀。血、尿的檢查有利于診斷。（七）骨與關(guān)節(jié)化膿性感染 急性起病，高熱及明顯中毒癥狀。伴隨患肢活動(dòng)障礙和深部疼痛，局部有紅腫熱痛。（八）腹膜炎 高熱、脈速、呼吸淺快、大汗，

17、伴隨持續(xù)性腹痛、惡心、嘔吐等消化道癥狀。進(jìn)一步發(fā)展可以出現(xiàn)休克、代謝性酸中毒乃至昏迷。（九）肝膿腫 阿米巴肝膿腫表現(xiàn)為不明原因的長(zhǎng)期發(fā)熱，可繼發(fā)于阿米巴痢疾后。起病緩慢，病程長(zhǎng)，可有高熱或不規(guī)則發(fā)熱。細(xì)菌性肝膿腫繼發(fā)于膽道或其它部位感染，急起高熱，伴畏寒、寒戰(zhàn)。局部癥狀包括右側(cè)季肋部疼痛，體檢發(fā)現(xiàn)有肝大，局部壓痛。B超，腹部CT有助于診斷。（十）急性乳腺炎 急性起病，發(fā)熱伴有乳房脹痛以及局部紅、腫、熱、痛，并可捫及痛性腫塊，伴有不同程度的全身中毒表現(xiàn)。B超對(duì)乳房炎性腫塊及膿腫形成的診斷有價(jià)值，有波動(dòng)的炎性腫塊，可行針刺抽得膿性液體而確診。（十一）皮膚及軟組織化膿性感染 早期局部有紅、腫、熱、痛

18、，淺表膿腫形成后有波動(dòng)感，一般無(wú)全身癥狀。深部膿腫紅、腫不明顯，但有局部疼痛及壓痛，且常伴有發(fā)熱、頭痛、食欲不振等全身癥狀，可借助B超或穿刺協(xié)助診斷。（十二）產(chǎn)褥感染 急性外陰、陰道、宮頸炎一般為低熱，并有局部灼熱、疼痛、膿性分泌物等癥狀。急性子宮內(nèi)膜炎、肌炎表現(xiàn)為低熱或者高熱伴有全身中毒癥狀，有惡露增多，下腹部壓痛。淋球菌沿生殖道上行造成感染，形成膿腫后可高熱不退。（十三）急性盆腔炎 全身癥狀可以不明顯，有時(shí)有低熱、乏力、精神不振等。局部有疼痛、壓痛。（十四）急性白血病 發(fā)熱為早期表現(xiàn)，可有不同程度的發(fā)熱和熱型。繼發(fā)感染是發(fā)熱的主要原因。伴有貧血、出血、肝脾淋巴結(jié)腫大。白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，原始和幼稚細(xì)胞增多，