1、正常的骨骼正常的骨骼 骨質疏松癥骨質疏松癥骨質疏松癥是骨強度下降導致骨折危險性升高的一種骨骼骨質疏松癥是骨強度下降導致骨折危險性升高的一種骨骼疾病。骨強度主要由骨密度和骨質量來體現疾病。骨強度主要由骨密度和骨質量來體現 。其特征是。其特征是骨量的下降和骨微細結構的改變骨量的下降和骨微細結構的改變The NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. JAMA 285:785-795, 2001第1頁/共49頁骨疏松癥的分類骨疏松癥的分類絕經后骨質疏松（絕經后骨質疏松（型）型）

2、老年性骨質疏松（老年性骨質疏松（型）型）v 原發性骨質疏松癥（原發性骨質疏松癥（70-85%70-85%）v 繼發性骨質疏松（繼發性骨質疏松（15-20%15-20%）v 特發性骨質疏松（特發性骨質疏松（1-2%1-2%）第2頁/共49頁中國絕經后婦女骨質疏松的發生情況中國絕經后婦女骨質疏松的發生情況101020304050607040-49 50-59 60-69 70-79 80-8940-49 50-59 60-69 70-7980-89% 婦女1.325.453.360.253.80011.128.942.3脊椎脊椎股骨頸股骨頸年齡范圍年齡范圍1Based upon Hologic c

3、ut-off values. Spine = 0.717 g/cm2, femoral neck = 0.493 g/cm2Woo et al. Osteopor Int (2001);12:289-29301020304050607040-49 50-59 60-69 70-79 80-8940-49 50-59 60-69 70-7980-8901020304050607040-49 50-59 60-69 70-79 80-8940-49 50-59 60-69 70-7980-89第3頁/共49頁流行病學專家指出流行病學專家指出19901990年全球髖部骨折年全球髖部骨折有有17017

4、0萬例，預言至萬例，預言至20502050年將超過年將超過600600萬，萬，其中其中75%75%和和50%50%將分別在發展中國家和亞將分別在發展中國家和亞洲國家。洲國家。第4頁/共49頁2050年年65歲以上婦女髖部骨折發生的預測歲以上婦女髖部骨折發生的預測第5頁/共49頁骨質疏松的臨床表現骨質疏松的臨床表現 疼痛 :原發性骨質疏松癥最常見的癥癥，以腰背痛多見，占疼痛患者中的70%-80%一般骨量丟失12%以上時即可出現骨痛 身長縮短、駝背 :11、12胸椎及第3腰椎,骨質疏松時椎體壓縮，每椎體縮短2mm左右，身長平均縮短3-6cm。 骨折 :腰椎和股骨上端骨折多見 ,骨量丟失20%以上時

5、即發生骨折 .發生率為6.3%-24.4 %,約有20%-50%的病人無明顯癥狀。 功能障礙第6頁/共49頁骨質疏松常見骨折骨質疏松常見骨折椎體骨折椎體骨折橈骨遠端骨折橈骨遠端骨折 髖部骨折髖部骨折 肱骨外科頸骨肱骨外科頸骨折折38%19%19%第7頁/共49頁骨骨折折The NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. JAMA 285:785-795, 2001 結構結構 轉換率轉換率損傷累積損傷累積礦化程度礦化程度基質基質 ( (膠原，交聯膠原，交聯) )骨骨強強度度

6、幻燈片 8第8頁/共49頁骨骨折折The NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. JAMA 285:785-795, 2001 結構結構 轉換率轉換率損傷累積損傷累積礦化程度礦化程度基質基質 ( (膠原，交聯膠原，交聯) )骨骨強強度度第9頁/共49頁Lindsay R et al. JAMA 285:320-23, 20012725名絕經后婦女隨機進入安慰劑組研究的第1年051015新發椎骨骨折的發生率 (%)基線時已經存在的椎骨骨折數基線時已經存在的椎骨骨折數RR

7、=7.3 (4.4, 12.3)RR=5.1 (3.1, 8.4)RR=2.6 (1.4, 4.9)01 1 2已有椎骨骨折對以后再發生椎骨骨折危險性已有椎骨骨折對以后再發生椎骨骨折危險性第10頁/共49頁死亡率 (每1000人年)Kado DM et al. Arch Intern Med 159 (11):1215-20, 1999椎骨骨折數椎骨骨折數趨勢檢驗P -1 SD-1骨量低下骨量低下 -2.5SD BMD -1 SD-2.5 -1骨質疏松癥骨質疏松癥BMD 2.5SD -2.5嚴重骨質疏松癥嚴重骨質疏松癥骨質疏松癥骨質疏松癥 + 骨折骨折第19頁/共49頁問題與困惑問題與困惑 骨

8、折患者不一定都是骨密度骨折患者不一定都是骨密度 T -2.5 骨密度骨密度 T -2.5也不一定都骨折也不一定都骨折 實際上：實際上：絕大多數骨折前無絕大多數骨折前無BMD檢查！檢查！是否是否BMD是預測骨折危險的絕對指標？是預測骨折危險的絕對指標？診斷標準（診斷標準（T值）是否等于治療指標值）是否等于治療指標？幻燈片 8幻燈片 8第20頁/共49頁骨骨折折The NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. JAMA 285:785-795, 2001 結構結構 轉換率轉

9、換率損傷累積損傷累積礦化程度礦化程度基質基質 ( (膠原，交聯膠原，交聯) )骨骨強強度度第21頁/共49頁 不是僅根據骨質疏松的診斷不是僅根據骨質疏松的診斷（BMD -2.5） 骨折絕對風險骨折絕對風險 根據發生骨折的絕對風險根據發生骨折的絕對風險（骨折發生的概率，（骨折發生的概率，probability）Kanis.JA Osteoporosis Int. (2005) 16:581-9 Delmas PD Osteoporosis Int. (2005) 16:1-5誰有風險？誰有風險？預測骨折風險的新觀點預測骨折風險的新觀點第22頁/共49頁骨折的絕對風險骨折的絕對風險 骨折發生的概率

10、（骨折發生的概率（probability）：）：一定時間段內發生骨折的可能性一定時間段內發生骨折的可能性 骨折的絕對風險：骨折的絕對風險：除除BMD外外臨床危險因素臨床危險因素Kanis.JA Osteoporosis Int. (2005) 16:581-9 Delmas PD Osteoporosis Int. (2005) 16:1-5第23頁/共49頁骨質疏松性骨折臨床危險因素骨質疏松性骨折臨床危險因素 老齡老齡 女性女性 亞洲或白人亞洲或白人 低低BMD 高骨轉換高骨轉換 骨折家族史骨折家族史 前次骨折史前次骨折史 絕經早絕經早 性腺功能低下性腺功能低下 長期糖皮質激素長期糖皮質激素

11、 影響骨代謝疾病影響骨代謝疾病 低體重低體重 視力受限視力受限 神經肌肉障礙神經肌肉障礙 吸煙吸煙 過量飲酒過量飲酒 飲料、咖啡飲料、咖啡 長期缺乏運動長期缺乏運動 低鈣攝入低鈣攝入 維生素維生素D缺乏缺乏第24頁/共49頁誰有危險？誰有危險？預測骨折風險的新觀點預測骨折風險的新觀點發現高危患者發現高?；颊撸–ase Finding Strategy）臨床危險因素評估臨床危險因素評估骨密度測定骨密度測定第25頁/共49頁誰需要測誰需要測BMD？（？（臨床危險因素）臨床危險因素）1. 女性女性65歲以上和男性歲以上和男性70歲以上，無其它危險因素；歲以上，無其它危險因素；2. 女性女性65歲以下

12、和男性歲以下和男性70歲以下，有一個或多個危險因歲以下，有一個或多個危險因素；素；3. 有脆性骨折史或有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人；和脆性骨折家族史的男、女成年人；4. 各種原因引起的性激素水平低下的男、女成年人；各種原因引起的性激素水平低下的男、女成年人；5. 影響骨礦代謝的疾病和藥物史影響骨礦代謝的疾病和藥物史6. X線攝片已有骨質疏松改變者；線攝片已有骨質疏松改變者；7. 接受骨質疏松治療進行療效監測者；接受骨質疏松治療進行療效監測者；CSOBMR指南，指南， 2005第26頁/共49頁骨密度檢查的適應癥骨密度檢查的適應癥相對適用范圍相對適用范圍 大規模的普查，篩選大規

13、模的普查，篩選 對疾病影響骨量變化過程的監測對疾病影響骨量變化過程的監測 對高危病人的評價：月經不調，繼發性甲旁亢、神經性厭食、過量飲酒、抗驚厥對高危病人的評價：月經不調，繼發性甲旁亢、神經性厭食、過量飲酒、抗驚厥治療、多發性非創傷性骨折和慢性制動治療、多發性非創傷性骨折和慢性制動第27頁/共49頁預防首次骨折預防首次骨折預防再次骨折預防再次骨折預防預防骨折骨折防治骨質疏松的目標防治骨質疏松的目標誰需要治療？誰需要治療？第28頁/共49頁誰需要治療？誰需要治療？初級預防初級預防：未發生過骨折但有骨質疏松危險因素，：未發生過骨折但有骨質疏松危險因素，或已有骨量減少（或已有骨量減少（-2.5 50

14、歲男性和婦女歲男性和婦女 1200mg每天攝入多少鈣合適？每天攝入多少鈣合適？第34頁/共49頁鈣劑的正確服用鈣劑的正確服用分次服比一次服吸收量多分次服比一次服吸收量多與飯同服或飯后即服，胃酸多利于吸收與飯同服或飯后即服，胃酸多利于吸收咬碎服，體表面積增加，利于吸收咬碎服，體表面積增加，利于吸收睡前服，減少夜間骨鈣的丟失睡前服，減少夜間骨鈣的丟失第35頁/共49頁 對對BMD有益有益 可能降低骨折危險可能降低骨折危險 增加肌力和平衡能力增加肌力和平衡能力 降低摔倒危險降低摔倒危險 老年人更需要老年人更需要 第36頁/共49頁活性維生素活性維生素D D 刺激成骨細胞合成、分泌刺激成骨細胞合成、分

15、泌 IGF-1IGF-1、TGF-TGF-、BGPBGP、ALPALP和和 I I型膠元。型膠元。 直接抑制甲狀旁腺增生和直接抑制甲狀旁腺增生和PTHPTH合成。合成。 促進間充質細胞或骨髓基質細胞向成骨細胞分化促進間充質細胞或骨髓基質細胞向成骨細胞分化, ,促進骨骼礦化。促進骨骼礦化。第37頁/共49頁雌激素雌激素對對BMD有益有益預防椎體骨折預防椎體骨折預防非椎體骨折預防非椎體骨折絕經早期效果更好絕經早期效果更好(60歲歲)注意乳房和子宮的安全性監注意乳房和子宮的安全性監測測第38頁/共49頁SERM的概念SERM第39頁/共49頁雷洛昔芬雷洛昔芬 對骨密度有益對骨密度有益 降低脊椎骨折危

16、險降低脊椎骨折危險 對乳腺和心血管有益對乳腺和心血管有益 不刺激子宮內膜不刺激子宮內膜 少有潮熱、靜脈血栓少有潮熱、靜脈血栓第40頁/共49頁降鈣素（密蓋息）降鈣素（密蓋息） 降鈣素增加降鈣素增加BMD 降鈣素能預防脊椎骨折降鈣素能預防脊椎骨折 可能預防非脊椎骨折可能預防非脊椎骨折 有效緩解骨痛有效緩解骨痛第41頁/共49頁降鈣素的生理作用降鈣素的生理作用重要的神經遞質重要的神經遞質減輕疼痛減輕疼痛改善情緒改善情緒緩解緊張緩解緊張抑制骨吸收抑制骨吸收減少骨鈣釋放入血減少骨鈣釋放入血（調鈣的主要作用）（調鈣的主要作用）降鈣素降鈣素維生素維生素D3D3PTHPTH共同調節血鈣共同調節血鈣增加尿鈣排出增加尿鈣排出促進尿鈉、鉀、鎂、促進尿鈉、鉀、鎂、氯的排泄氯的排泄第42頁/共49頁增加增加BMD預防椎體骨折預防椎體骨折預防非椎體骨折預防非椎體骨折第43頁/共49頁第44頁/共49頁抑制骨吸收抑制骨吸收福善美選擇性地福善美選擇性地結合在骨吸收活結合在骨吸收活躍部位，抑制破躍部位，抑制破骨細胞活性，減骨細胞活性，減