1、.分類（1）. 抗潰瘍 & 胃-食管反流:抗酸藥, H2-antigonists, PPI； 膜保護劑, 鉍劑,鋁制劑 IBD : 5-ASA & 4-ASA, SASP, 急性胰腺炎；胰酶替代劑 肝炎：賀普汀 Gallstone:第1頁/共132頁胃腸動力藥物（分類2） 止瀉藥物: 膽鹽結合藥物 平滑肌松弛藥物 抗便秘藥物 促動藥物 抗動力藥物第2頁/共132頁 抗幽門螺桿菌藥物（分類3）抗生素第3頁/共132頁GI 相關藥物（分類4） 導瀉劑 鎮靜劑 硬化劑 止血藥物 造影劑 生長抑素 抗血清素 免疫抑制劑: Cy.A, FK506, Corticoteroids第4頁/共

2、132頁HP96/NK/30The mechnism of gastric acid secretionGastrinGastrinHistamineHistamineAcetylcholineAcetylcholineCaCa2+2+HCIProtein kinasesProtein kinasesProteinkinasesProteinkinasesCa2+Ca2+Release of Ca2+ from intracellular stores Release of Ca2+ from intracellular stores cAMPcAMPProteinkinasesProtein

3、kinasesRelease of Ca2+ from intracellular storesRelease of Ca2+ from intracellular storesAChACh (M (M3 3) )Ca2+Ca2+H K K Cl Cl HClAcidAcidpumppump第5頁/共132頁H2-Receptor Antagonist (H2-RA) 西米替丁 雷尼替丁 法莫替丁 尼扎替丁 羅沙替丁第6頁/共132頁H2-RA A structural analogue of histamine with an aliphatic side chain attached to

4、 an imidazole ring.組胺 cAMP 激活 H，KATPase第7頁/共132頁西米替丁的用藥技巧F抑制基礎胃酸分泌 F與 H2-receptor可逆結合 F快速靜脈注射可致心動過緩F抗酸藥會抑制其口服吸收F應激出血使用后不能控制 pH，要考慮敗血癥可能F某些藥物低調 cimetidine作用. F男性乳房發育停藥 3 months后解決第8頁/共132頁 Ranitidine的技巧F唯一用于治療GERD的 H2-antagonist (FDA) F未發現抗雄激素作用F單分子作用比 cimetidin強 510 倍FRanitidine iv 可使 sGPT升高F慢性肝病者使用

5、時生物活性無影響.F HP根除治療時與抗生素合用 第9頁/共132頁Famotidine的技巧 西米替丁的25倍 Ranitidine 的10倍 PU治療療效與西米替丁、 Ranitidine相同 對其他藥物的血清濃度無影響 未發現抗雄激素作用 5%的病人可發生頭痛. 不影響酒精吸收 第10頁/共132頁質子泵抑制劑（PPI） 奧美拉唑 達克普隆 畔妥拉唑 波立特第11頁/共132頁質子泵抑制劑(PPI) 直接與胃酸分泌的最后一步 H+/K+ adenosinetriphosphatase(ATPase)結合,強力抑制胃酸分泌。 Omeprazole, Lansolazole, Pantola

6、zole，Pariet第12頁/共132頁質子泵抑制劑 抑制基礎胃酸和最大胃酸分泌 由酸敏感包膜包裹 使血清胃泌素升高第13頁/共132頁質子泵抑制劑使用指癥 Zollinger-Ellison綜合癥 反流性食管炎 消化性潰瘍第14頁/共132頁鉍 劑 鉍鹽具有止瀉、保護胃粘膜和選擇性抗菌作用 Tripotassium dicitrato bismuthate/colloidal bismuth subcitrate (TDB/CBS), Bismuth subsalicylate and other preparations第15頁/共132頁鉍 鹽 溶液時可部分吸收 pH6時沉淀 和受損組

7、織易結合 抑制某些細菌生長 胃腸蠕動下降 促進胃腸蠕動 與蛋白酶鏊合，降低蛋白酶活性 Aspirin樣作用* CBS抑制HP濃度 90%)潰瘍愈合迅速，癥狀消失快)病人依從性好)不產生耐藥性)療程短，治療簡便)價格便宜第33頁/共132頁全國HP科研協作組推薦方案 PPI+兩種抗生素：PPI標準劑量+Cla. 0.25+Amo. 1.0 bid. X1周PPI標準劑量+Cla. 0.5+甲硝唑0.4 bid. X1周 鉍劑+兩種抗生素：鉍劑標準劑量+四環素 0.5+甲硝唑0.4 bid. X 2周鉍劑標準劑量+ Amo. 0.5 +甲硝唑0.4 bid. X 2周鉍劑標準劑量+ Cla. 0.

8、25 +甲硝唑0.4 bid. X 1周第34頁/共132頁動力藥物Metoclopramide 胃復安Dompenridone嗎叮啉Cisapride西沙比利Erythromycin紅霉素第35頁/共132頁Metoclopramide 最早的動力制劑，極大的增強了臨床醫師治療胃腸動力改變的能力第36頁/共132頁胃復安 普魯卡因酰胺的衍生物 多巴胺-receptor阻滯劑 升高 LESP, 促進食管和胃竇蠕動 幽門括約肌松弛 縮短近端小腸的通過時間 第37頁/共132頁胃復安指征 糖尿病胃輕癱 胃-食管反流 化療引起嘔吐 小腸X線檢查第38頁/共132頁胃復安禁忌癥 腸梗阻 胃腸道穿孔 癲

9、簡 嗜鉻細胞瘤（Pheochromocytoma） 椎體外系癥狀第39頁/共132頁胃復安用法 防止化療引起的嘔吐, a 10 mg dose of 12 mg/kg /day is used, with 0.5 to 1.0 mg/kg given every 3 to 4 hours subsequently while the patient is receiving chemotherapy.第40頁/共132頁技 巧 糖尿病人注意空腹血糖，調整胰島素 眩暈和CNS性憂郁可因同時服用其他多巴胺受體阻滯劑而加重 肌肉震顫可用苯海拉明對抗第41頁/共132頁嗎叮啉特異性多巴胺受體阻滯劑，無

10、胃復氨的CNS副作用第42頁/共132頁嗎叮啉藥理學 峰值: po(13%). & im后 1530 mins. 納肛后(90%) 12hr. 組織中濃度是血漿濃度的28 times 血漿中90%與蛋白結合 腦、乳汁、胎盤中濃度低第43頁/共132頁嗎叮啉 機理 胃腸道多巴胺受體親和力較高 食管: LESP 升高到1520 mm Hg 胃底和幽門松弛 胃竇和十二指暢收縮 有利固體和液體食物的排空 第44頁/共132頁嗎叮啉止 吐 Providing antagonism of apomophine-induced emesis at the level of the chemorece

11、ptor trigger zone 增加胃排空 第45頁/共132頁嗎叮啉指 征 減輕胃排空延遲和胃食管反流導致的下列癥狀: 噯氣,腹脹,飽脹，燒灼感,惡心,嘔吐第46頁/共132頁嗎叮啉副反應 CNS: 泌乳素升高: FM. 男性乳房發育和陽痿亦有報導。 Circulation system: 第47頁/共132頁西沙比利nA benzamide derivative n無抗多巴胺作用n第一個對結腸有促動力作用藥物第48頁/共132頁西沙比利Pharmacology 消化道吸收較好(95%).血漿峰值出現于 1.52 hr. 首相代謝 (liver metabolism) 血漿中90% 與蛋

12、白結合 腦和胎盤中濃度低。動物實驗中可進入乳汁第49頁/共132頁西沙比利機理 通過(5-HT4) receptor非直接膽堿能機制來促進乙酰膽堿的釋放. 食管: LESP 升高到1520 mm Hg 胃底和幽門松弛 胃竇和十二指暢收縮 結腸:促推進作用 小腸: 增加小腸運動的幅度和頻率第50頁/共132頁西沙比利指征 GERD 胃癱瘓 FD 術后盲襻 慢性便秘 慢性假性腸梗阻其他 : IBS: 膽汁反流性胃炎 脊髓損傷后腸功能不全 DU 維持治療. 第51頁/共132頁紅霉素機理 增加胃動素濃度，并直接作用于胃動素受體.第52頁/共132頁紅霉素 胃癱瘓 術后應用:IV促進術后胃排空延遲.

13、others: vagatomy, scleroderma, chemotherapy Roux en Y symdromGERD, anorexia nerosa and chronic idiopathic intestinal pseudo-obstruction第53頁/共132頁ErythromycinSide effect惡心、嘔吐、腹痛和腹瀉. 靜脈炎.*第54頁/共132頁訣竅對 糖尿病者促動力作用尤佳.靜脈使用較口服效佳.在其他藥物無效時使用.第55頁/共132頁返流性食管炎第56頁/共132頁胃食管返流炎的內鏡診斷（Allison)鱗狀上皮炎癥 柱狀上皮炎癥發紅 粘膜表面炎

14、癥孤立淺表炎癥 急性粘膜糜爛潰瘍融合，無狹窄 亞急性局限性潰瘍潰瘍融合、狹窄、易擴張 慢性穿透性潰瘍潰瘍融合、狹窄、不易擴張潰瘍融合、狹窄、纖維化波及縱隔第57頁/共132頁返流性食管炎分型（9th WGC) 分型 征特 I 稀疏、垂直糜爛或潰瘍 II 融合性潰瘍 III 潰瘍融合成環狀 IV 疤痕、狹窄 第58頁/共132頁食管功能檢查1.食管壓力測定2.酸返流試驗3.酸清除試驗4.酸灌注試驗5.食管閃爍照相術6.24小時pH監測第59頁/共132頁潰瘍性結腸炎的藥物治療上 海 市 消 化 疾 病 研 究 所吳 叔 明 教 授第60頁/共132頁炎癥性腸病 (IBD)病因不明 疾病難于治療而

15、易于復發.第61頁/共132頁Criteria for Severe Colitis1.Diarrhea: 6 stools/per day or more with macroscopic blood2.Fever: Mean evening temp.37.5C or a temp. of 37.8C on at least 2 days out of 4.3.Erythrocyte sedimentation rate elevation 304.Anemia: Hemoglobin level 90 /min Truelove-Lancet 1974;1:1067第62頁/共132頁S

16、ulfasalazine (SASP) SASP: 5-aminosalicylic acid(5-ASA) 和 sulfapyridine(SP)二部分 2030% SASP 在上 GI吸收, 經膽汁和尿液排泄 腸道細菌將 SASP裂解為 SP和5-ASA 脂溶吸收的 SP: side-effect 脂溶吸收差的SASP留在結腸第63頁/共132頁Adverse Effects of SulfasazineDose related nausea vomiting anorexia folate mal-ab. Headache alopecia Not dose related skin r

17、ash hemolytic anemia agrannulocytosis fibrosing alveolitis hepatitis male infertility colitis第64頁/共132頁潰瘍性結腸炎的藥物治療各種劑型 膜包被 控釋型 偶合型 Asacol Pentasa Osalazine Claversal Balsalazide Rowasa 第65頁/共132頁Mechanisms of Steroid Action-IBD Stabilizes lysosomal membranes Reduces capillary permeability Function a

18、s inhibitors of chemotaxis and phagocytosis Impairs cell-mediated immunity in experimental models 第66頁/共132頁Administration and Dosage Oral Dosage Tapering Intravenous Bolus or continuous infusion Topical Position, Dosage, Duration第67頁/共132頁Commonly Used Glucorticoidds Equivalent Mineralo- Glucocorti

19、coid Glucocorticoid corticoidDuraton of action Potency Dose(mg) Action Short-acting Cortisol 1 20 yes Cortisone 0.8 25 yes Prednisone 4 5 y/no Prednisolone 4 5 y/no Methylpredinisolone 5 4 y/noIntermediate-acting Triamcinolone 5 4 noLong-acting Betamethasone 25 0.60 no Dexamethasone 30 0.75 no第68頁/共

20、132頁免疫抑制藥物 藥名 作 用 適應癥 不良反應 用量mg/kg.d硫唑嘌呤 干擾嘌呤的 緩解期的 胰腺炎、BM 12 生物合成 維持 抑制，過敏 6-MP 肝內轉化 緩解期的 胰腺炎、BM 11.5 硫唑嘌呤 維持 抑制，過敏 環胞素 細胞免役 對皮質激素 肝毒性 口服：5 抑制劑 療效不好者 靜滴: 4第69頁/共132頁UC直腸炎的治療 推薦治療：5ASA栓劑或類固醇灌腸的表面治療。5-ASA有更高的緩解率，激素布地奈的為首選。23周有所緩解。 緩解治療：緩解后減至23次/周 栓劑治療不耐受者口服SASP或美沙拉嗪第70頁/共132頁遠段潰瘍性結腸炎（3040厘米處乙結腸） 輕、中度

21、的早期：5ASA栓劑或類固醇灌腸的表面治療。夜間灌腸（美沙拉嗪4克/天34周后每3天1次。無效時考慮加用氫考晨間灌腸。 口服治療：每天SASP 1+美沙拉嗪1.2+奧沙拉嗪0.5。無效時每天SASP 46+美沙拉嗪4.8+奧沙拉嗪3。 重度：5ASA+強的松4060毫克第71頁/共132頁左半結腸炎和全結腸炎 治療效應和劑量相關 中度：46克SASP或美沙拉嗪4.8克 重度和無效者：強的松4060毫克，710天后減量。第72頁/共132頁重度和爆發性結腸炎 主治方式：強的松30毫克/BID或甲強龍16毫克TID 直腸癥狀為主：加用5ASA和氫考灌腸 類固醇IV1014天無效者：手術或環孢素A治

22、療。第73頁/共132頁類固醇治療無效的UC 最大劑量口服和表面治療的5-ASA以及類固醇治療無效者。 2/3的這類病人在使用免疫抑制劑后可獲緩解。 硫唑嘌呤或6-巰基嘌呤50毫克/天漸增至硫唑嘌呤1.5毫克或6-巰基嘌呤1.5毫克/kg/天 6個月無效，可改用MTX7.5毫克25毫克，812周見效。第74頁/共132頁類固醇依賴的UC 類固醇減量后復發病例 可應用硫唑嘌呤或6-巰基嘌呤，緩解后撤除類固醇，仍應維持免疫抑制治療。第75頁/共132頁Crohns病的藥物治療第76頁/共132頁口腔Crohns病的治療1. 含氫考的甲基纖維素、果膠、或明膠作表面治療，2/3的病人有效。2.硫糖鋁表

23、面治療。第77頁/共132頁胃十二指腸Crohns病的治療 甲基纖維素粒劑包裹的緩釋美沙拉嗪（Pentasa）部分在近端小腸釋放，可用之。 Pentasa無效時，類固醇治療。 類固醇依賴或類固醇無效：可應用硫唑嘌呤或6-巰基嘌呤第78頁/共132頁活動性回腸炎、回結腸炎和結腸炎 SASP作用有限 5-ASA治療：美沙拉嗪4克/天一般有效。從11.6克/天開始。無改善者加用環丙沙星0.5克，一天二次。 5-ASA無反應或伴全身癥狀：強的松4060毫克/天第79頁/共132頁Crohns病局灶性腹膜炎的治療 Crohns病局灶性腹膜炎指患者出現發熱、腹痛腹膜刺激癥狀、白細胞增多。 甲硝唑+第二代頭

24、孢菌素； 青霉素+慶大霉素 是否使用類固醇藥物尚有爭議第80頁/共132頁Crohns病小腸梗阻的治療 胃腸減壓+TPN+類固醇治療 無效者手術治療第81頁/共132頁Crohns病的維持緩解治療 Crohns病的維持緩解治療： 5-ASA、類固醇 5-ASA的作用不大 類固醇作用不明 止瀉藥支持治療：上述治療無反應且無全身癥狀，洛呱丁胺和消膽胺控制腹瀉有效第82頁/共132頁類固醇無效和依賴的Crohns病 硫唑嘌呤或6-巰基嘌呤：50毫克/天，可每月增加25毫克，直至最大劑量。 治療36個月有效 硫唑嘌呤或6-巰基嘌呤無效：MTX或環孢霉素 抗腫瘤壞死因子-A嵌合抗體輸注第83頁/共132

25、頁Crohns病瘺管的治療 復發率高，先試用藥物。甲硝唑1020毫克/公斤/天 可應用6-巰基嘌呤 靜注環孢霉素 抗腫瘤壞死因子-A嵌合抗體輸注第84頁/共132頁Crohns病肛周病和瘺管的治療 甲硝唑1020毫克/公斤/天 甲硝唑和局部切除無效：可應用6-巰基嘌呤 抗腫瘤壞死因子-A嵌合抗體輸注第85頁/共132頁Pearls and Pitfall-IBDIBD flare during pregnacy IBD flare may be detrimental to the outcome of pregnancy? Steroid should be used to enhance

26、a favorable outcome: No perinatal or fetal adverse effects No fetal & newborn HPA(Hypopituitary adrenal axis) Appropriate routes & dosage Mogadam-Gastroenter.1981;80:72第86頁/共132頁Pearls and Pitfall-IBD Patient with either psychiatric disease Not affect the risk of onset and develop Hypoalbumi

27、nemia Reduce the dosage to low side-effect and toxicity (nonprotein-bound steroid) IBD flare during dosage tapering Dosage return to previous high level No inprovement in once daily usage Splitting regiment could be tried 第87頁/共132頁Pearls and Pitfall-IBD Retard growth in child Steroid therapy be avo

28、ided in kid 55歲2）WBC160003）血糖200mg%4）LDH350U/L5）AST250U% 48小時時6）HCT下降10%以上7）BUN升高5mg%血鈣低于8ng%PaO260mmHg堿缺失超過4mmol液體積聚量6000ml第104頁/共132頁急性胰腺炎的CT診斷CT對重癥胰腺炎的早期識別和預后判斷有使用價值，“脂肪島”的出現與繼發感染關系密切。第105頁/共132頁CT分級 A級：正常 B級：局限或彌漫的胰腺增大，胰腺內少量液體積聚，輪廓不規則。非出血性腺體增強。 C級：胰腺異常顯象模糊，條紋樣改變。 D級：單個胰外液體積聚。 E級：兩個以上胰外液體積聚 F級：大量

29、氣體和液體積聚于胰腺和鄰近部位，累及腹膜后間隙。第106頁/共132頁急性胰腺炎 有待證實或有限作用的藥物： 抗酸劑、抗膽堿能藥物、H2-受體拮抗劑鎮靜劑、胰高糖素、降鈣素、生長抑素、加壓素、丙基硫氧嘧啶、抑肽酶、加貝脂、肝素、抗生素、激素、前列腺素第107頁/共132頁慢性胰腺炎第108頁/共132頁胰腺炎的分類1963年馬賽分類： 急性胰腺炎 急性復發性胰腺炎 慢性復發性胰腺炎 慢性胰腺炎第109頁/共132頁慢性胰腺炎的分類1988年羅馬分類1.慢性鈣化性胰腺炎；2.慢性阻塞性胰腺炎3.慢性炎癥性胰腺炎第110頁/共132頁慢性胰腺炎的確診標準（1a）腹部B超：胰腺組織內有胰石存在（1b

30、）CT：胰腺內鈣化，胰石存在（2）ERCP胰管不規則擴張、不均勻；主胰管部分或完全阻塞（3）分泌試驗 重碳酸鹽胰酶分泌減少（4）組織學檢查（5）導管上皮增生不典型增生、囊腫形成第111頁/共132頁胰脂酶n胰 腺 外 分 泌 不 足 導 致 脂 肪 瀉 n慢 性 胰 腺 炎 導 致 腹 痛第112頁/共132頁Pancrelipase-Pharmacology 脂酶含量: the basis of product potency for relief of steatorrhea pH4不可逆性失活 Enteric-coated tablet: the coat dissolved at pH

31、 6. (Poor bioavailability ) Coated microspheres in capsule: affected by gastric empty of spheres第113頁/共132頁Suggested Regimen for Pancreatic Enzyme Replacement1. Begin with a preparation providing a total of 20,000 to 40,000 lipase units per meal.2. Enteric-coated formulations work well for control o

32、r steatorrhea, but the nonenteric release protease better in the duodenum and are preferred for pain control.3. The preparation should be taken at the beginnning of a meal or throughout the meal for mal-absorption 4. for pain control, a nighttime dose be given第114頁/共132頁Suggested Regimen for Pancrea

33、tic Enzyme Replacement5.If nonenteric-coated enzymes are used and no clinical improvement occurs, add one 500 mg tablet of SB before and after meals, and with any nighttime enzymes.6. If there is still no improvement, consider: a. Adding a PPI or an H2-blcker b. Is the Dx correct? c. Small-bowel bac

34、teria overgrowth may be present 第115頁/共132頁Pearls & Pitfall1. Tx. of stearorrhea is effective with high-lipase microsphere preparations.2.Tx. for pain relief is best by traditional uncoated preparation with high protease and attention to good acid neutralization.3. Bioavailability of the uncoate

35、d is uncertain in postgatrectomy due to rapid gastric empty4. Acid neutralization is important in cystic fibrosis. 第116頁/共132頁Pearls & Pitfall5. A low-fat diet should be given for severe pancritic insufficiency, if steatorrea is not reversed completely by replacement 6. SB may make the coat diss

36、olved prematurely7. A high-fiber diet makes replacement less effective.8. Measuring Tx. response in 34 Wks later. Steatorrhea improve as malnutrition corrected. 第117頁/共132頁Pearls & Pitfall9. The magnesium or calcium form soaps with free fatty acids worsening steatorrhea.10. Replacement regimen i

37、s a life-long threrapy, No. of tablets, comliance and the cost should be considered.第118頁/共132頁乳果糖LactuloseA synthetic disaccharide analogue of lactase acts as a laxative by stimulating colonic peristalsis.第119頁/共132頁Lactulose The most important measures in the management of hepatic encephalopathy a

38、re eliminating exogenous sources of ammonia by restricting dietary protein , controlling gastrointestinal bleeding ane reducing the number of ammonia-producing enteric bacteria.第120頁/共132頁LactuloseMechnism It is hydrolyzed into galactose and fructose by bacteria in colon. The monosaccharides breakdo

39、wn to hydrogen, lactate, and short free acids . Acids enhanced colonic acidification, stimulated motility,inhibited coliform growth and ammonia production and increased fecal ammonia secretion.第121頁/共132頁LactuloseDosage & Administration1. 3040 ml 3/d , dosage may be adjusted so that patient prod

40、uces two or three soft stool per day.2.Enema retention: 300 ml lactulose with 700 ml water or NS is gaven per rectum and held at least 20 mins. 第122頁/共132頁LactuloseSide Effects Gaseousness, abdominal distention, flatulence, belching, and abdominal cramping.第123頁/共132頁Pearls & Pitfall Other measu

41、rement s should be included Retention enema may be used for patients at risk of aspiration from CNS abnormality. The addition of neomycin may benefit those who continues manifest CNS changes. Hypokalemia & hypernatremia was noted in chronic use. Cautious usage in DM. 第124頁/共132頁Antidiarrheal Agents第125頁/