1、養(yǎng)老健康檔案首頁老 人 基 本 資 料姓名：性別：出生年月：婚姻：民族：籍貫：省市文化程度：主要職業(yè)：身份證號：監(jiān)護(hù)人：與老人關(guān)系：地址：工作單位：聯(lián)系電話：其他聯(lián)系方式： 提供人提供情況（屬實）與老人關(guān)系（可靠）簽字：醫(yī)療付費方式：醫(yī)保自費外地醫(yī)保 匚其他入 住 情 況院方介紹：入住須知入住協(xié)議探視制度入住時間： 年 月 日 時分房間號：檔案號：進(jìn)入房間方式：無需拐杖自己步行 步態(tài)：平穩(wěn) 蹣跚 丁良蹌自己使拐杖步行 別人扶行坐輪椅馬日架抬入背或抱入目前 疾病 診斷相關(guān) 病史傳染病史：無有。精神病史：無 有。個人生活史：吸煙無有支/日嗜酒：無有兩/日過敏史：無 有藥物食物表現(xiàn)其他一般 情況生命

2、體征：TC P次/分 R次/分 BPmmHg發(fā)育：正常 異常營養(yǎng)：良好一般較差很差自理能力：生活可以自理 需要部分協(xié)助 完全依賴體位：自動體位被動體位 強(qiáng)迫體位意識 語言面容：慢性面容急性面容 表情：痛苦焦慮恐懼安靜意識狀態(tài)：青醒意識模糊昏睡昏迷 查體：合作不合作 語言表達(dá)：青楚含糊不流利語言困難失語營 養(yǎng) 代 謝飲食情況：- 口腔黏膜：- 皮膚情況：: 壓瘡情況：正常少量流食半流食鼻飼體重：kg:完整審瘍點牙 假牙憑全無咀嚼能力:完整腫龍疹序他：部位范圍cm傷口：部位范圍cm排 泄排尿情況：正常豚失禁尿頻: 導(dǎo)尿管更換日期膀胱造瘺留置尿管排便情況：:次數(shù)次/日 次/日失禁便秘復(fù)瀉造瘺睡眠 與

3、活 動睡眠情況：%日睡眠小時顯間睡眠小時輔助睡眠：雖：有的物四肢活動：自如機(jī)力偏癱 :全癱骨折部位骨折時間愈合程度監(jiān)護(hù)人 意見1、老人病情加重或突發(fā)病通知家屬轉(zhuǎn)院治療口傾 情 告 知1、親愛的老人及家屬：老人入住我機(jī)構(gòu)，對此我們表示熱烈的歡迎與 親切的問候，并盡心的為老人提供力所能及的服務(wù)，盡可能免除老人 和家屬的后顧之憂。但是，隨著年齡的增長，老人的機(jī)體機(jī)能必將進(jìn) 行性減退，出現(xiàn)各種疾病，此為不可逆轉(zhuǎn)的客觀規(guī)律。2、老人身患多種疾病，在我院養(yǎng)老期間，隨時可能出現(xiàn)病情急劇變化， 甚至危及生命，限于醫(yī)務(wù)條件有限，既無法安全防范其發(fā)生，也無法 安全杜絕其不良后果。3、我機(jī)構(gòu)系養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，老人在此養(yǎng)老期間從醫(yī)療角度視同在家，受 醫(yī)療條件及醫(yī)保制度限制，老人如在我機(jī)構(gòu)發(fā)生病危病重需要搶救， 我們將盡快通知家屬。家屬應(yīng)立即采取措施轉(zhuǎn)院處理。如家屬拒絕轉(zhuǎn)院或在轉(zhuǎn)院之刖（急救車到達(dá)之刖）產(chǎn)生的醫(yī)療風(fēng)險田家屬承擔(dān)