1、 出血性腦卒中：是指非創傷性的自發性顱內出血,常見病 因包括高血壓腦動脈硬化、顱內動脈瘤或血管畸形、腦淀 粉樣血管病、煙霧病以及凝血障礙性疾病等。 急性腦血管疾?。悍Q為腦血管意外（腦卒中、中風 ）分為: 缺血性和出血性兩大類,出血性腦卒中主要分為：腦出血、蛛網膜下腔出血是指原發性非外傷性腦實質內出血發病率高，占全部腦卒中203080%以上由高血壓性腦內細小動脈病變引起,固又 稱高血壓動脈硬化性腦出血 高血壓性腦內細小動脈硬化 高血壓性腦動脈硬化時可有腦內細小動脈透明變性、纖維 素樣壞死，病變管壁在血流沖擊下形成微動脈瘤 導致腦動脈管壁薄弱的其它疾病 血液系統疾病腫瘤卒中 其它危險因素 1.高血

2、壓 2.心臟病 3.糖尿病 4.短暫性腦缺血與腦血管疾病史 5.吸煙和酗酒 6.高脂血癥 多為腦動脈深穿支破裂所致 豆紋動脈最為常見，次為丘腦穿通動脈 多發于大腦半球基底核區，次為腦葉、腦橋、小腦和腦室 等 出血可直接破壞腦組織 血腫擠壓周圍組織，引起腦組織水腫、顱內壓增高，嚴重 可引起腦疝 基底節區出血：50%60% 殼核出血 內囊外側型出血，為高血壓性腦出血最常見的類型 丘腦出血 尾狀核頭出血 腦葉出血：5%10% 腦干出血 腦橋出血：10% 延髓出血 小腦出血：10% 腦室出血：3%5% 頭顱CT MIR（磁共振檢查） 腦血管造影 MRA（磁共振血管造影）、CTA（血管成像） 、 DSA

3、（數字減影血管造影技術） 腰穿腦脊液檢查 血、尿常規、血糖、電解質等檢查 大于50歲，多有長期高血壓病史 活動中或情緒激動時突然發病 頭痛、嘔吐、意識障礙等全身癥狀 偏癱、偏身感覺障礙、失語等局灶神經體征 CT見腦內出血病灶與其他類型腦卒中、腦外傷后硬膜下出血、內科疾病鑒別 一、基本原則 脫水降顱內壓 調控血壓 防止繼續出血 防治并發癥 二、內科治療 1、 一般治療 2、 脫水降顱 3、 調控血壓 4、 亞低溫治療 5、 并發癥處理 6、上消化道出血 7、肺部感染 三、外科治療 1、微創顯微鏡手術治療 2、CT引導下定向血腫抽取和血凝決溶解治療 3、利用Mete分析研究出血性腦卒中手術治療 與

4、出血部位、量及是否有合并癥有關，出血量大、全身情況差者，病死率高 腦干出血病死率高達70% 大腦半球出血約為20% 總病死率為30%40% 存活患者中，病殘率達70% 蛛網膜下腔出血： 是多種病因所致腦底部或腦及脊髓表 面血管破裂的急性出血性腦血管病，血液直接流入蛛網膜下腔，又稱原發性SAH 。此外，臨床還可見因腦實質內、腦室出血、硬膜外或硬膜下血管破裂等血液穿破腦組織流入蛛網膜下腔者，稱為繼發性SAH。 顱內動脈瘤： 好發于30歲以上成年人，占50%85% 腦動靜脈畸形： 多見于青少年和兒童 腦底異常血管網病 其他： 高血壓腦動脈硬化、血管炎等 內容積增加 顱內壓增高 腦疝 血顱液刺激腦膜

5、劇烈頭痛及腦膜刺激征 刺激丘腦下部和腦干 高熱、植物神經功能紊亂 急慢性梗阻性腦積水、交通性腦積水 腦動脈痙攣 腦梗死絕大多數顱內動脈瘤位于前循環，尤其是Wills環的動脈分叉處 青壯年多見 突然起病，可有劇烈運動等誘因，少數起病前有頭痛、頭暈、視 物模糊或長期間歇慢性頭痛史 主要癥狀 突然發生的頭部劇烈脹痛，位于前額、枕部或全頭部，常伴有惡心、噴射性嘔吐，意識障礙定位體征 腦膜刺激征 眼底改變 并發癥 再出血，4周內，第2周尤多見 腦血管痙攣，發病早期或1-2周出現 腦積水 其他：癲癇發作、低鈉血癥、上消化道出血，發熱等頭顱CT或（MIR檢查（磁共振檢查）CT是診斷蛛網膜下腔出血快速、安全的

6、手段，作為診斷本病的首選檢查腰穿腦脊液檢查腦血管造影DSA（數字減影血管造影技術）、MRA（磁共振血管造影）、CTA（血管成像）經顱超聲多普勒（TCD） 診斷 根據病史、臨床表現、CT檢查和CSF的檢查結果，可進行確診 鑒別診斷 各種原因引起的腦膜炎 其他類型腦卒中 急性期治療原則上是制止繼續出血、降低顱內壓、去除病 因、防治并發癥，降低病死率和致殘率 一般治療及對癥治療 避免繼續出血或再出血誘因 對癥處理 降低顱內壓 防治再出血 安靜休息，絕對臥床4-6周 調控血壓 止血治療 外科手術 防治腦血管痙攣 維持正常血容量和血壓 早期使用鈣通道阻滯劑：尼莫地平早期手術防治腦積水藥物治療腦室穿刺腦脊

7、液外引流術腦脊液置換治療腦脊液分流術 （動脈瘤首次出血約25%死亡；再出血病死率約50% 腦血管畸形和動脈硬化引起的預后較好。）由和于病變部位、病灶大小的不同，腦卒中導致的障礙及嚴重程度也 不同。其起引的障礙具有多樣性復雜性。：偏癱 70-85% 移動障礙 70-85% 視知覺障礙 60-75%日常生活活動能力 完全依賴40-65% 需要幫助 20-60% 構音障礙 55% 坐位平衡 45% 抑郁 40% 本體感覺障礙 40% 偏盲 20% 失語 2-35% 吞咽困難 15-35% 偏側忽略 10-35% 近記憶喪失 10-20% （一） 肌力評定（國際上普遍應用的Lovett方法，將肌力檢查

8、結果分為六 級） （二） 關節活動度評定 （三) 肌張力的評定 痙攣是指在上運動神經元損傷后，腦干和脊髓不受大腦 控制而反射性地亢進，而使局部對被動運動的阻力增大的一種狀 態。痙攣的評定，一般使用改良Ashworth痙攣量表 （Burnnstrom）腦卒中運 動功能評定及恢 復六階段） （六）步行能力評定 （七）協調與平衡評定 （八）心肺功能評定 （九）日常生活活動能力（ADL）評定（ 日常生活能力是指人們 在每日生活中，為了完成自己的衣、食、住、行，保持個人的衛生整潔和獨立地 在社會中生活所必須進行一系列基本活動 ） 階段階段前臂前臂手手 下肢下肢 無任何 運動，肌張力低遲緩。開始出現痙攣，

9、肢體出現共同運動 痙攣明顯，可隨意引起共同運動，并有一定的關節運動。痙攣開始減弱，出現一些脫離共同運動的分離運動：（1）手能置于腰后部。（2）肩在0，前臂可旋前旋后。（3）在肘關節伸直的情況下，肩關節可前屈90（1） 痙攣明顯減弱，基本脫離共同運動，能完成比較復雜的分離運動：（1）肘伸直肩關節可外展90（2）在肘關節伸直，肩關節前屈30-90時，前臂可旋前和旋后。（3）肘關節伸直、前臂中立位，臂可上舉過頭。痙攣基本消失，分離運動正常或接近正常，但速度比健側慢（5秒）無任何運動，肌張力低遲緩。僅有輕微的屈曲。能勸止曲屈，呈半握拳狀，手指不能伸直。能側捏及松開拇指，手指可有半隨意的小范圍的伸展。手

10、能抓握球狀物和圓柱狀物，手指可能集體伸展，但不能單獨伸展。 能進各種抓握動作，但比健側稍差。 無任何運動，肌張力低遲緩。出現小范圍的隨意運動。隨意引起共同運動，再戰為何坐位時，有髖、膝、踝的共同性屈曲。在坐位時，可屈膝90以上，可使足滑到椅子下方。在足根不離地的情況下能做足背屈。能完成更復雜的分離運動：（1）直立位，髖伸展位，能屈膝（2）直立位，膝伸直，足可背屈。 分離運動大致正常，髖、膝、踝關節各種運動能做出。 階段：為腦卒中急性期，為發病后數日至2 周，患側上下肢體呈遲緩性癱瘓，肌力多為0級，這是由于錐體系休克所至。 階段：為發病后約2周后，出現聯合運動、劑量開始增加，肌張力開始增高，痙攣

11、、共同運動開始出現。 階段：痙攣加重，可隨意進行共同運動， 階段：痙攣開始減弱，出現部分分離運動。 階段：痙攣明顯減弱，軀體運動以分離運動為主。、階段相當于病后第五周至3個月。 階段：痙攣基本消失，共同運動消失，分離運動基本正常。中樞神經系統損傷后（大腦損傷），由于大腦對低級中樞（脊髓、腦干）調節和控制的喪失，導致原始反射出現，即正常的運動神經傳導和執行受到干擾、破壞，而異常情況出現 異常情況： 1. 肌張力降低（肌弛緩、軟癱） 2. 肌痙攣（肌張力增高、硬癱） 3. 運動方式（模式）異常 4. 正常的姿勢反射喪失 5. 運動控制能力喪失 注意： 1. 防止一切引起肌痙攣的訓練方式。如：增加肌

12、力的訓練、讓病人多走、多練。 2. 防止強化共同運動、聯合反應的異常運動的訓練方法。 3. 根據患者所處的不同階段，障礙的性質和程度，在評定的基礎上，采用相應的康復訓練方法。最大限度地改善、提高患者的運動能力，提高患者的ADL能力，回歸家庭和社會。1. 抗痙攣模式（患者在仰臥位時）頭部：患側頸部側屈，面部轉向健側。 軀干： 患側軀干向患側側屈并向后方旋轉。肩胛骨： 后撤，下沉。 骨盆： 上抬并向后方旋轉。肩關節： 內收、內旋。 髖關節： 伸展、外收、外旋。肘關節： 屈曲。 膝關節： 伸展或過伸。前臂： 旋前。 踝關節： 跖屈內翻。腕關節： 屈、尺偏。 趾： 屈、內收。拇指： 內收、屈曲。手指：

13、 屈曲。由于患側軀干的背闊肌，使肩關節下降的肌肉（斜方 ?。┑寞d攣和患側軀干的感覺減弱或喪失常常導致患側軀干短縮，牽 拉患側軀干的屈肌將緩解 臥位俯臥位（向健側翻身） 軀異常的肌張力，從而達到矯正患者的姿勢牽拉患側軀干 使之伸展。 A. 牽拉軀干 患者健側臥位，治療師站立于患者身后一只手扶其肩部，另一手扶起髖部，雙手作相反方向的牽拉動作，再最大牽拉范圍內停留數秒鐘。 B. 橋式運動 C. 患者被動從仰 D. 中心關鍵點的控制 （2）肩部抗痙攣模式： A.肩向前、向上方伸展。 B.巴氏握手，向前向上舉。 C.患者仰臥位，治療師一手抓住患側上臂，另一手置于患者的肩胛下面并向前向上按摩活動肩胛。 D

14、.患者臥位上肢向上舉900 向上伸。 E.治療師將患側上肢外旋位并充分上提。 （3）上肢抗痙攣模式：是患側上肢外展、外旋、伸肘、前臂旋后、指和拇指外展位。 （4）下肢抗痙攣模式：輕度屈髖、屈膝、內收、內旋下肢，踝關節背屈、伸趾。 （5）手的抗痙攣模式： a 巴氏握手 b 將患側腕關節、手指伸展，拇指外展并使之處于負重位 c 將腕關節處于伸展位，再牽拉拇指和手指 d 患手屈曲痙攣時，治療師將該腕屈曲使手指打開并牽拉 e 雙手抱膝運動2.仰臥位訓練 （1）.關節和肌肉的被動運動 （2）.關節和肌肉的主動+被動運動 （3）.關節和肌肉的主動運動 （4）.關節和肌肉的主動運動+阻力3. 坐位訓練 （1

15、）正確的坐姿與頭、頸、軀干的訓練： a. 正確的坐姿：軀干直立、兩肩平放、頭端正、重心放在兩則臀部之中位。 b. 頭/頸/軀干的訓練：頭和軀干向健側轉（牽拉患側軀干肌） 骨盆屈伸運動（軀干的屈伸運動） 雙手推巴氏球訓練 向患側重心轉移訓練（2）上肢的訓練： a.上肢抗痙攣模式負重 b.頭、軀干向健側旋轉：雙手交叉抱肩，用健手帶動患肩向健側旋轉。 c. 巴氏握手臂伸直，向健側移動。（3）下肢的訓練：a. 足著地踝關節背屈訓練 b. 患腿上抬訓練 c. 內收、內旋訓練 d. 夾球訓練 e. 翹二郎腿訓練4.從坐位到站立位的訓練：5.站立位的訓練：6.步行訓練7.上下樓梯訓練 1.上肢多練肩關節伸，

16、肘關節伸，前臂旋后，腕關節伸，手指張開。盡量少練上述相反的運動。 2.下肢多練屈髖屈膝，內收內旋髖關節，背屈踝關節。 3.患者臥位時應及時擺放抗痙攣的體位。 4.患者盡量少練力量型的訓練，少練可引起肌張力增高，痙攣加重的項目。 5.患者功能改善后，應定期進行維持性的康復訓練。吞咽功能障礙主要的原因是： 1.面部肌肉控制能力差，表現為張頜（嘴）、閉唇差； 2.舌肌控制、協調能力差，表現為舌的伸縮、抬高、卷舌、舌尖上下運動差； 3.呼吸控制能力差，表現為呼吸淺，屏住呼吸差。 能與康復治療師配合，并能理解其口令、動作。 應能保持坐位或半臥位。 1 閉頜訓練（患者坐位、直立，康復治療師幫助患者閉頜并使其 保持正確的閉頜位置（中立位） 2 閉唇訓練（患者坐位、直立，康復治療師讓患者閉頜并用手指 指出其活動能力差的唇的區域，讓其輕輕閉唇） 3 舌運動的訓練（患者坐位、直立，康復治療師用食指（或壓舌 板）壓舌前三分之一部位，并做水平震顫，震顫幅度應小，每次