1、糖尿病酮癥酸中毒急救護理三病室三病室一、概一、概 述述尿病酮癥酸中毒（DKA）是糖尿病最常見的急性并發癥。是由于體內胰島素缺乏，引起糖、脂肪代謝紊亂，以至水、電解質和酸堿平衡失調。以高血糖、高酮血癥和代謝性酸中毒為主要表現。多見于1型糖尿病患者，發病率約占住院患者的30%，臨床以發病急、病情重、變化快為特點。任何加重胰島素相對或絕對不足的因素，均可成為DKA的發病誘因。常見誘因有：感染是DKA最常見的誘因，以呼吸道、泌尿道、消化道感染最為常見，占44.4% 。其他常見誘因有胰島素使用不當（突然減量或隨意停用或胰島素失效）、飲食失控（進食過多高糖、高脂肪食物或飲酒等）、應激（外傷、手術、麻醉、急

2、性腦血管病、心肌梗死、甲狀腺功能亢進、精神創傷或嚴重刺激等）。二、病情判斷二、病情判斷 （一）癥狀（一）癥狀早期癥狀主要為糖尿病本身癥狀的加重，顯著高血糖及酮體使尿量明顯增多，體內水分大量丟失，多飲、多尿癥狀突出。患者軟弱、乏力、肌肉酸痛，隨著疾病的進展，可出現消化系統、呼吸系統、神經系統的癥狀。1 1、消化系統、消化系統 食欲減退、惡心、嘔吐在DKA早期十分常見，頻繁的嘔吐可進一步加重酸中毒及電解質紊亂。可有上腹痛、腹肌緊張及壓痛，似急腹癥，甚至有淀粉酶升高。2 2、呼吸系統、呼吸系統 由于酸中毒，刺激呼吸中樞的化學感受器，反射性引起肺過度換氣，出現酸中毒呼吸，呼吸加深加快，呼氣中有爛蘋果味

3、為DKA最特有的表現。3 3、神經系統、神經系統 由于糖代謝紊亂、糖利用異常，使腦功能處于抑制狀態，可出現頭昏、頭疼、煩躁等癥狀，嚴重者出現表情淡漠、反應遲鈍、肌張力下降、嗜睡、昏迷。4 4、循環系統、循環系統 由于DKA時心肌收縮力減弱、心搏出量減少，加以周圍血管擴張、嚴重脫水，血壓常下降，周圍循環衰竭。 （二）體征（二）體征皮膚彈性減退、眼眶下陷、黏膜干燥等脫水癥，嚴重脫水可出現心率加快、血壓下降、心音低弱、脈搏稀疏、四肢發涼、體溫降低、呼吸深大、腱反射減弱或消失、昏迷。 （三）輔助檢查（三）輔助檢查1 1、血糖、血糖 明顯升高，多在16.750.0mmol/L。2 2、血酮、血酮 定性強

4、陽性，定量5mmol/L，有診斷意義。3 3、血氣分析及、血氣分析及CO2CO2結合率結合率 代償期，pH及CO2結合率可在正常范圍，堿剩余負值增大，緩沖堿明顯降低，標準碳酸氫鹽及實際碳酸氫鹽亦降低。失代償期，pH及CO2結合率均可明顯降低，HCO3-降至1510mmol/L以下，陰離子隙增大。4 4、血清電解質、血清電解質 血鈉多數135mmol/L，偶可升高至145mmol/L以上。血清鉀于病程初期正常或偏低，少尿、失水、酸中毒可致血鉀升高。5 5、尿糖、尿糖 強陽性。6 6、尿酮、尿酮 強陽性，當腎功能嚴重損害，腎小球濾過率減少，而腎糖閾升高，可出現尿糖與酮體減少，甚至消失，因此診斷時必

5、須注意以血酮為主。三、急救措施三、急救措施DKA一經確診，應立即緊急處理。 （一）一般處理（一）一般處理1、急抽血查血糖、血酮體、電解質、血氣分析等。2、留尿標本查尿糖與酮體、尿常規。記錄24h尿量，昏迷者給予留置導尿。3、保持呼吸道通暢，持續吸氧。4、對于較重的DKA患者，尤其是兒童和老年人及有其他嚴重并發癥的患者應盡量送入ICU進行搶救。 （二）補液（二）補液DKA常嚴重脫水，可達體重的10%以上，血容量不足，組織微循環灌注不足。1、迅速糾正失水以改善微循環與腎功能是搶救DKA的首要措施。迅速建立兩路靜脈通道，一路為小劑量胰島素治療，一路為抗生素或糾正水和電解質失調。2、早期以補充生理鹽水

6、為主，避免輸入低滲液而使血漿滲透壓下降過速，誘發腦水腫。補液宜先快后慢，每天總量為40006000ml，嚴重脫水者日輸液量可達60008000ml。3、發生休克或低血壓者須補充膠體液如右旋糖酐、血漿或全血等，并給予其他抗休克治療。 （三）胰島素的應用（三）胰島素的應用為治療DKA的主要措施，通過迅速補充胰島素，糾正糖和脂肪代謝紊亂和因此而繼發的高酮血癥和酸中毒。主張選用短效胰島素，小劑量靜脈持續滴注法，以每小時0.1U/kg靜脈維持（50U胰島素加入生理鹽水500ml，1ml/min速度持續滴入）。對昏迷、高熱、休克、酸中毒深大呼吸等患者，可用首次負荷量胰島素20U靜脈注射。當血糖降至13.9

7、mmol/L時，可改用5%葡萄糖液500ml加胰島素12U靜滴。按此濃度持續滴注使血糖維持在11mmol/L。此治療方法優點為安全、有效、不易發生低血糖和低血鉀，腦水腫的發生率低。 （四）糾正電解質及酸堿失衡（四）糾正電解質及酸堿失衡1 1、糾正低血鉀、糾正低血鉀 補液和胰島素應用治療14h因血鉀向細胞轉移而容易產生低血鉀。如患者有尿排出（40ml/h），應在補液和胰島素治療的同時給予靜脈補鉀。在心電監護下，根據尿量和血鉀水平，調整補鉀的量和速度。每日補鉀總量為68g，補鉀后2h必須及時復查血鉀。由于鉀進入細胞較慢，一般需57d方能糾正低血鉀。2 2、糾正酸中毒、糾正酸中毒 對于輕癥的DKA，

8、經胰島素治療和補液后，不必補堿。當CO2結合力11mmol/L，pH7.1時，應給予5%碳酸氫鈉靜脈滴注。 （五）防止并發癥的發生（五）防止并發癥的發生加強生命體征和重要臟器功能的監護，防止休克、心力衰竭、心律失常、腎功能不全、腦水腫等的發生。四、護理要點四、護理要點 （一）一般護理（一）一般護理患者絕對安靜臥床，保持病室安靜，空氣新鮮。給予持續吸氧，以提高肺泡內氧分壓，糾正缺氧狀態。加強營養支持，可提高機體免疫功能，有利于控制感染。正確觀察記錄出入量。 （二）嚴密觀察病情變化（二）嚴密觀察病情變化加強對生命體征及神志的觀察，尤其注意觀察呼吸的氣味、深度和頻度的改變。發現患者神志和呼吸有酮癥酸

9、中毒的可能時，應立即報告醫師并準備急救。低血鉀患者應持續心電監護，為病情判斷和觀察治療反應提供客觀依據。 （三）準確采集標本及時采血、留尿做檢查，為醫師制定治療方案提供客觀依據。 （四）正確控制補液速度（四）正確控制補液速度根據患者心肺功能情況，正確控制補液速度。若心肺功能正常，補液速度應快，2h內輸入10002000ml，盡快補充血容量，改善周圍循環和腎功能。以后根據血壓、心率、每小時尿量、末梢循環情況而定。 （五）加強基礎護理，預防并發癥（五）加強基礎護理，預防并發癥加強基礎護理是搶救DKA的一個重要環節，應注意口腔、皮膚、留置導尿管的護理，預防各種并發癥的發生。 （1 1）口腔護理）口腔

10、護理由于患者機體內糖、脂肪、蛋白質代謝紊亂，抵抗力降低，暫未進食，因而細菌可在口腔內迅速繁殖，易致口腔氣味重，進而產生炎癥，潰瘍等，通過口腔護理可保持口腔清潔、濕潤。 （2 2）皮膚護理，預防褥瘡）皮膚護理，預防褥瘡勤翻身，勤擦洗，勤更換，并建立床頭翻身卡，以杜絕褥瘡的發生。因一旦發生加重病情，延長病程，嚴重者甚至繼發感染引起敗血癥而危及生命。注意保暖，避免燙傷。 （3）留置導尿管的護理）留置導尿管的護理 患者尿失禁，易污濕床單，故留置導尿，但應每日會陰擦洗，生理鹽水加上慶大霉素16萬U膀胱沖洗每日2次。 五、做好出院指導五、做好出院指導依據本病的幾個常見誘因，我們對患者及家屬進行宣教，如合理

11、的飲食控制，正確的尿糖測定，胰島素注射的方法，降糖藥的服用，以及皮膚清潔和預防感染的措施。鼓勵病人增強戰勝疾病的信心，保持良好的情緒。并囑病人隨身攜帶糖尿病保健卡，注明診斷，家庭住址，以防萬一發生酮癥昏迷便于搶救。糖尿病酮癥酸中毒救護流程圖病情判斷急查血糖、血酮體、電解質、尿素氮、血氣分析保持呼吸道通暢，吸氧迅速糾正失水以改善微循環與腎功能發生休克或低血壓者補充膠體液迅速補充胰島素：糾正電解質及酸堿失衡積極防治并發癥，嚴密觀察生命體征的變化1、患者絕對安靜臥床，吸氧，加強營養支持2、觀察生命體征及神志，特別注意呼吸氣味、深度和頻度的改變3、根據患者心肺功能情況，正確控制輸液速度4、加強基礎護理，預防并發癥的