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1、肇州縣居民健康檔案戶 主： 編號(hào) 341024-口口- -成員： 編號(hào) 341024-口口 - - 編號(hào) 341024-口口 - - 編號(hào) 341024-口口 - 00-00000 編號(hào) 341024-口口 - 00-00000 編號(hào) 341024-口口 - 00-00000現(xiàn)住址：家庭住址：聯(lián)系電話:所在村（社區(qū)）、組（小區(qū)）：祁門(mén)縣衛(wèi)生局制家庭健康檔案建檔日期：建檔醫(yī)生：建檔護(hù)士：1. 家庭成員基本信息表序號(hào)姓名與戶K系性別出生日期文化程度職業(yè)婚姻1戶主234562. 居住條件與衛(wèi)生設(shè)施戶 屆性： 口一般農(nóng)戶 口五保戶 口貧困戶 口特困戶 烈軍屆房屋類(lèi)型： 口土屋 口磚瓦平房 口磚瓦樓房

2、口其他 人均居住面積： m2 廚房排風(fēng)設(shè)施：口無(wú) 口油煙機(jī) 口換氣扇 口煙囪飲水水源：衛(wèi)生廁所：非衛(wèi)生廁所：燃料：禽畜欄：垃圾處理：口自來(lái)水 口 2井水 口河水 其他馬桶 口液化氣 口單設(shè) 口垃圾箱口三格化糞池式雙甕漏斗式沼氣池式口水沖式口簡(jiǎn)易棚廁其他口煤 口沼氣 口柴火9其他口室內(nèi) 口室外口袋裝集中處理自行焚燒 口倒入河中其他3. 月人均收入：口低保戶 口小丁 500元 口500元以上 口 1500元以上4. 家庭攝鹽、油情況：實(shí)際常住人，平均每月攝鹽斤（500克/斤）、攝油 斤（500克/斤）。發(fā)生時(shí)間主要健康問(wèn)題處理（治療與用藥情況）藥物過(guò)敏史家庭如有以下問(wèn)題，將相應(yīng)序號(hào)填入問(wèn)題名稱(chēng)欄，

3、如為其他問(wèn)題，需具體列出。問(wèn)題名稱(chēng)：1、遺傳問(wèn)題2、有吸煙者3、有酗酒者4、新婚者5、離婚6、喪偶7、家庭不睦8、惡性腫 瘤9、糖尿病1 0、高血壓1 1、腦卒中1 2、殘疾人1 3、精神病1 4、冠心病接診記錄表姓名：編號(hào)口-就診者的主觀資料:就診者的客觀資料:輔助檢查:初步診斷：處 置:醫(yī)生簽字：年 月 日就診者的主觀資料：就診者的客觀資料:輔助檢查: 初步診斷：處 置:醫(yī)生簽字：年 月 日就診者的主觀資料：就診者的客觀資料:輔助檢查:初步診斷：處 置:醫(yī)生簽字：年 月 日接診記錄表姓名：編號(hào)口-就診者的主觀資料：就診者的客觀資料:輔助檢查:初步診斷：處 置:醫(yī)生簽字：年 月 日就診者的主觀資料：就診者的客觀資料:輔助檢查:初步診斷：處 置:醫(yī)生簽字：年 月 日就診者的主觀資料：就診者的客觀資料:輔助檢查:初步診斷：

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