1、安全作業證管理臺賬序號作業證號危險作業種類作業地點作業時間作業人員監護人員審批人審批時間備注1234567891011吊裝安全作業證吊裝地點吊裝工具名稱吊裝人員特殊工種作業證號安全監護人吊裝指揮（負責人）作業時間自年 月 日 時 分至年 月 日 時 分吊裝內容起吊重物質量（t）危害辨識：安全措施（執行背面）：項目單位安全部門負責人（簽字）：項目單位負責人（簽字）：作業單位安全部門負責人（簽字）：作業單位負責人（簽字）：有關管理部門審批意見：有關管理部門負責人（簽字）：年 月日序號安全措施打/1作業前對作業人員進行安全教育2吊裝質量大于等于 40t的重物和土建工程主體結構；吊裝物體雖不足 40t

2、,但形狀復雜、剛度小、 長徑比大、精密貴重，作業條件特殊，需編制吊裝作業方案， 并經作業主管部門和安全管理部門審 查，報主管副總經理或總工程師批準后方可實施3指派專人監護，并監守崗位，非作業人員禁止入內4作業人員已按規定佩戴防護器具和個體防護用品5應事先與分廠（車間）負責人取得聯系，建立聯系信號6在吊裝現場設置安全警戒標志，無關人員不許進入作業現場7夜間作業要有足夠的照明8室外作業遇到大雪、暴雨、大霧及 6級以上大風，停止作業9檢查起重吊裝設備、鋼絲繩、攬風繩、鏈條、吊鉤等各種機具，保證安全可靠10應分工明確、堅守崗位，并按規定的聯絡信號，統一指揮11將建筑物、構筑物作為錨點，需經工程處審查核

3、算并批準12吊裝繩索、攬風繩、拖拉繩等避免同帶電線路接觸，并保持安全距離13人員隨同吊裝重物或吊裝機械升降，應采取可靠的安全措施，并經過現場指揮人員批準14利用管道、管架、電桿、機電設備等作吊裝錨點，不準吊裝15懸吊重物下方站人、通行和工作，不準吊裝16超負荷或重物質量不明，不準吊裝17斜拉重物、重物埋在地下或重物堅固不牢，繩打結、繩不齊，不準吊裝18棱角重物沒有襯墊措施，不準吊裝19安全裝置失靈，不準吊裝20用定型起重吊裝機械（履帶吊車、輪胎吊車、轎式吊車等）進行吊裝作業，遵守該定型機械的操作 規程21作業過程中應先用低高度、短行程試吊22作業現場出現危險品泄漏，立即停止作業，撤離人員23作

4、業完成后清理現場雜物24吊裝作業人員持有法定的有效證件25地下通訊電（光）纜、局域網絡電（光）纜、排水溝的蓋板，承重吊裝機械的負重量已確認，保護 措施已落實26起吊物的質量（t）經確認，在吊裝機械的承重范圍內27在吊裝高度的管線、電纜橋架已做好防護措施28作業現場圍欄、警戒線、警告牌、夜間警示燈已按要求設備29作業高度和轉臂范圍內，無架空線路30人員出入口和撤離安全措施已落實：A指示牌；B、指示燈31在爆炸危險生產區域內作業，機動車排氣管已裝火星熄滅器32現場夜間有充足照明：A: 36V、24V、12V防水型燈B: 36V、24V、12V防爆型燈33作業人員已佩戴防護器具34補充措施編虧申請單

5、位申請人作業單位作業地點電源接入點電壓填寫人作業時間自 年 月日 時 分至年 月 日 時 分止動火作業范圍、內容、方式（包括深度、面積，并附簡圖）：項目負責人：年 月 日 時危害辨識：動火安全措施（執行背面）：作業負責人：年 月 日 時作業地段 負責人意見時作業負責人：年 月 日有關水、電、汽、工藝、設備、消防、安全等部門會簽意見:總圖負責人意見:完工驗收檢查簽字：年 月 日 時動土安全作業證（正面）丁與安全措施打/1作業人員作業前已進行了安全教育2作業地點處丁易燃易爆場所，需要動火時是否辦理了動火證3地下電力電纜已確認保護措施已落實4地下通訊電（光）纜、局域網絡電（光）纜已確認保護措施已落實

6、5地下供排水、消防管線、工藝管線已確認保護措施已落實6已按作業方案圖劃線和立樁7動土地點有電線、管道等地下設施，應向作業單位交待并派人監護；作業時 輕挖，禁止使用鐵棒、鐵鎬或抓斗等機械工具8作業現場圍欄、警戒線、警告牌夜間警示燈已按要求設置9已進行放坡處理和固壁支撐10人員出入口和撤離安全措施已落實：A、梯子；B、修坡道11道路施工作業已報：交通、消防、安全監督部門、應急中心12備有可燃氣體檢測儀、有蠹介質檢測儀13現場夜間有充足照明：A: 36V、24U 12V防水型燈B: 36V、24U 12V防爆型燈14作業人員已佩戴安全帽等防護器具15動火范圍（包括深度、面積，并附簡圖）無障礙物，已在

7、總圖上做標記編虧申請單位申請人作業單位作業地點電源接入點電壓填寫人作業時間自芻止月日 時 分至年 月日 時 分動土作業范圍、內容、方式（包括深度、面積，并附簡圖）：項目負責人：年 月 日 時 分危害辨識：動土安全措施（執行背面）：作業負責人：年 月 日 時 分作業地段負責 人意見負責人：年 月 日 時 分有關水、電、汽、工藝、設備、消防、安全等部門會簽意見：總圖負責人意見：年 月 日 時 分完工驗收檢查簽字：年 月 日 時 分動土安全作業證（背面）安全措施）丁與安全措施打/1作業人員作業前已進行了安全教育2作業地點處丁易燃易爆場所，需要動火時是否辦理了動火證3地下電力電纜已確認保護措施已落實4

8、地下通訊電（光）纜、局域網絡電（光）纜已確認保護措施已 落實5地下供排水、消防管線、工藝管線已確認保護措施已落實6已按作業方案圖劃線和立樁7動土地點有電線、管道等地下設施，應向作業單位交待并派人 監護；作業時輕挖，禁止使用鐵棒、鐵鎬或抓斗等機械工具8作業現場圍欄、警戒線、警告牌夜間警示燈已按要求設置9已進行放坡處理和固壁支撐10人員出入口和撤離安全措施已落實：A.梯子；B.修坡道11道路施工作業已報：交通、消防、安全監督部門、應急中心12備有可燃氣體檢測儀、有蠹介質檢測儀13現場夜間有充足照明：A. 36V、24V、12V防水型燈B. 36V、24V、12V防爆型燈14作業人員已佩戴安全帽等防

9、護器具。15動土范圍（包括深度、面積、并附簡圖）無障礙物， 已在總圖上做標記斷路安全作業證編號第 聯申請單位作業單位斷路時間年 月日時至 年 月日時斷路原因斷路地段示意圖：斷路申請單位應采取的安全措施：斷路申請單位負責人（簽字）：斷路作業單位應采取的安全措施：斷路作業單位負責人（簽字）：審批部門意見：審批部門負責人（簽字）：完工驗收：斷路申請單位負責人（簽字）：審批部門負責人（簽字）：斷路作業證（背面）風險分析及安全措施序號風險分析安全措施1標識不明，信 息溝通不暢， 影響交通,引 發事故作業前，施工單位在斷路路口設置交通檔桿、斷路標 識，為來往的車輛提示繞行線路交管部門審批斷路作業證后，立即

10、通知調度等有 關部門。2作業期間，無 適當安全措 施成小到位， 引發交通事 故或人員傷 害事故斷路作業過程中，施工單位應負責在施工現場設置圍 欄、交通警告牌，夜間應懸掛警示紅燈在斷路施工作業時，施工單位應設置安全巡檢員，保 證在應急情況下公路的隨時暢通。在斷路施工作業期|可，施工單位不得隨意亂堆施工材 料。3作業結束后， 現場活理不 徹底，阻礙交 通，能上能引 發事故斷路作業結束后，施工單位應負責活理現場，撤除現 場和路口設置的擋桿、斷路標志、圍欄、警告牌、警示 紅燈，報交管部門。交管部門到現場檢查核實后，通知各有關單位斷路工 作結束，恢復父通4變更未經審 批，引發事故斷路作業應按斷路作業證的

11、內容進行，嚴禁涂改、 轉借斷路作業證，嚴禁擅自變更作業內容、擴大作業 范圍或轉移作業部位。在斷路作業證規定的時間內未完成斷路作業時， 由斷路申請單位重新辦理。5涉及危險作 業組合，未落 實相應措施若涉及高處、動土等危險作業時，應同時辦理相關作業 許可證。6施工條件發 生重大變化若施工條件發生重大變化，應重新辦理斷路作業證。斷路作業通知單編號申請單位作業單位斷路時間斷路原因月 日 時至月 日 時斷路地段示意圖:審批部門負責人（簽字）：接收單位負責人（簽字）：編虧申請單位申請人作業時間自年 月日 時 分至年 月 日 時 分止作業地點作業內容作業高度作業類別作業單位作業人危害辨識：安全措施（執行背面

12、）：作業單位現場負責人：監護人職責檢查安全措施是否安 全落實到位，并做好 監護監護人簽字：年 月日 時分作業單位負責人意見簽字：年月日時 分審核部門意見簽字：簽字：簽字：審核部門意見簽字：簽字：簽字：完工驗收人簽字：年 月 日 時 分高處安全作業證（背面）丁與安全措施打/1作業人員身體條件符合要求2作業人員著裝符合工作要求3作業人員佩戴合格的安全帽4作業人員佩戴安全帶，安全帶要局掛低用5作業人員攜帶有工具袋6作業人員佩戴：A、過E防面或口罩；B、空氣呼吸器7現場搭設的腳手架、防護網、圍欄符合安全規定8垂直分層作業中間有隔離設施9梯子、繩子符合安全規定10石棉瓦等輕型棚的承重物作業所搭設的承重板

13、穩定牢固11作業人員在石棉瓦等不承重物作業所搭設的承重板穩定牢固12采光不足、夜間作業有充足的照明、安裝臨時燈、防爆燈1330m以上高處作業配備通訊、聯絡工具14補充措施15其他設備檢修作業安全許可證編號:設備名稱所屆單位檢修地點檢修單位檢修負責人參加檢修人檢修起止時間年 月 日 時 分至年 月 日 時 分檢修內容：年 月 日風險分析和安全措施：設備交出負責人：檢修項目負責人：設備所在單位審查意見年 月 日檢修單位審查意見年 月 日工程管理部門意見年 月 日1. 本作業證適合用于化工生產區域的設備大、中修與搶修作業。設備檢修作業前應辦理本證，設備所屬 單位內部人員檢修不必工程管理部門審批。2.

14、 根據設備檢修項目要求，應制定設備檢修方案，落實檢修人員、檢修組織和安全措施。3. 檢修項目負責人須按檢修方案的要求，組織檢修任務人員到檢修現場，交代清楚檢修項目、任務、檢 修方案，并落實檢修安全措施。4. 檢修項目負責人對檢修安全工作負全面責任，并指定專人負責整個檢修作業過程的安全工作。5. 設備檢修如需高處作業、動火、動土、斷路、吊裝、抽堵盲板、進入設備內作業等，須按規定辦理相 應的安全作業證。6. 設備的清洗、置換、交出由設備所在單位負責，設備清洗、置換后應有分析報告。檢修項目負責人應 會同設備技術人員、工藝技術人員檢查并確認設備、工藝處理及抽堵盲板等符合檢修安全要求。7. 檢修前，必須

15、對參加檢修作業的人員進行安全教育。8. 變更作業內容，擴大作業范圍或轉移作業地點，應重新辦理許可證。9. 對審批手續不全、安全措施不落實、作業環境不符合安全要求的，作業人員有權拒絕作業。10. 其他選項經設備檢修作業風險分析和安全措施（附后）。11. 本證一式兩份，施工單位一份，工程（機動）管理部門留存一份。盲板抽堵安全作業證生產車間（分廠）：編號:設備管道名稱介質溫度壓力盲板實施時間作業人監護人材質規格編虧堵抽堵抽堵抽盲板位置圖：編制人：年 月 日安全措施：生產車間（分廠）負責人：年 月 日盲板抽堵作業單位確認意見：作業單位負責人：年 月 日審批意見：批準人：年 月 日受限空間安全作業證生產車間（