1、.WORD. 格式 .金唐公司慢病管理系統按中國 CDC慢病管理業務信息技術規范修改需求一、金唐公司慢病管理系統與CDC慢病管理業務信息技術規范差異：中國 CDC慢病管理的主要業務功能包括六方面：1、收集服務人群健康信息；描述：收集人群健康信息；CDC ：通過信息采集表收集人群健康信息；采集表見附件1；金唐：通過門診、體檢、健康檔案收集健康信息；異同： CDC采集人群健康檔案信息采集方式不一樣，CDC對人群的采集表內容比較豐富，對人群行為評估提供了一定的基礎；金唐人群采集方式多種來源，對高危、慢病患者發現及時與準確，但缺少一些對行為因素的評估數據；如膳食、飲酒、身體活動、吸煙在金唐中采集的數據

2、也有記錄，但沒有 CDC中采集表數據詳細；2、識別高危人群和人群分類；描述：人群分類信息收集的主要目的是為了識別慢病高危個體和患者，是慢病管理工作的重要環節，因此，收集的信息應簡單、易測量和客觀。可以通過詢問、測量和實驗室檢測進行收集。詢問收集的主要信息應包括個人一般情況、慢病病史、吸煙情況；體格檢查應包括身高、體重、腰圍和血壓的測量；實驗室檢查應包括空腹血糖、血膽固醇和血甘油三酯等。專業整理資料分享.WORD. 格式 .異同：人群分類依據 慢病管理業務規范 中的人群分類及個人健康指標判斷標準3、高危人群及患者行為及生物危險因素水平評估；描述：通過詢問、體格檢查和實驗室檢查等方法收集管理對象的

3、行為危險因素和生物危險因素有關信息，并作為評價的基礎。異同：金唐記錄了人群的行為及生物危險因素，有些行為因素評估無法按CDC的行為評估標準評估；因為采集的行為因素內容不全；問題：在門診、體檢中如按CDC提供的采集表內容詢問，可能影響現在的看病的業務流程效率；4、個體化行為危險因素干預和患者管理；描述：各地可根據服務能力和接受服務人群的個人意愿，選擇和確定對高危人群和慢病患者的行為干預種類和具體方法，針對高危個體和高血壓患者的膳食、身體活動、限酒和戒煙指導方法。異同：金唐在高危及慢病隨訪表中都有相應的危險因素干預，并有相應的行為危險因素建議；基本通過詢問指導的方法干預；同時也記錄了相應的詢問信息

4、；問題：在每次高危、慢病隨訪過程中是否都需要詳細的記錄行為危險因素內容，如記錄的話則內容比較多，工作量則加大；5、管理效果評價；描述：根據高危人群和患者的危險因素水平和臨床治療原則，確定隨訪時間，通過定期隨訪對管理效果進行評價；CDC：膳食：根據管理對象個人膳食信息，評價其膳食攝入、膳食結構、能量專業整理資料分享.WORD. 格式 .攝入等情況。飲酒：根據管理對象飲酒情況，評價其酒精攝入量和改善情況。身體活動：根據管理對象身體活動信息， 評價其身體活動水平改善情況。吸煙：對吸煙的量、吸煙習慣，或戒煙情況進行評價；生物指標：對管理對象體重、腰圍、血壓、血脂、血糖等生物指標的動態變化情況進行評價。

5、高血壓患者： 根據隨訪信息對高血壓患者危險因素控制、依從性和治療效果等進行評價。金唐：金唐依據寧波市關于加強慢性病社區綜合防治工作的通知、 2005年度高血壓防治方案 中的隨訪標準執行， 并提供了一系列的隨訪提醒、通知等流程；慢病管理效果評估根據患者的全年血壓控制評估結果，結合其高血壓危險層別（每年進行一次臨床評估），確定患者的管理層別和組別。評估標準如下：每年對患者進行血壓控制評估。按照患者全年血壓控制情況，分為優良、尚可、不良三個等級。優良：全年有四分之三以上時間血壓記錄在140/90mmHg以下 (>9 個月 )尚可：全年有二分之一以上時間血壓記錄在140/90mmHg一下 (6

6、個月 -9個月 )不良：全年有二分之一或以下時間血壓記錄在140/90mmHg以下 (<=6個月 )問題：金唐現依據據每次的隨訪詢問指導方式如膳食、飲酒、身體活動、吸專業整理資料分享.WORD. 格式 .煙，根據詢問對象的改善情況給予建議及記錄結果；問：是否需要在每次隨訪中記錄詢問的行為因素詳細信息根據信息數據計算機根據評估標準得出評估結果；這樣如同以上提到會加大工作量；6、人群慢病信息匯總分析描述：按采集表篩查的方式統計人群慢病信息；二、金唐公司慢病管理系統修改規劃：概述：金唐慢病管理系統為社區醫療服務系統的其中子系統與健康檔案、門診醫生、健康體檢、殘疾康復、健康教育、計劃生育、出院回

7、訪等子系統無縫連接，針對國家 CDC的標準與要求，集合姜山等社區衛生服務中心一年多來慢病管理實踐經驗與慢病管理實際工作要求，我們計劃對現有的慢病管理系統做重新構架，進一步完善軟件功能，使其即能滿足實際工作的需要又能符合國家CDC的有關要求。新的慢病管理系統將由五大功能模塊組成：慢病信息采集、臨床信息采集、 日常工作、信息上報、統計報表。1、慢病信息采集：慢病人群篩查；增加高危、慢病人群信息采集表，以滿足行為因素評估及統計分析需求；保留現有的人群信息采集方式，但在統計中加以分離，可區分統計數據的來源；2、臨床信息采集：通過醫院HIS的門診醫生、住院醫生系統、體檢系統等臨床業務系統采集的慢病動態信

8、息專業整理資料分享.WORD. 格式 .3、日常工作：對社區慢性病人的日常管理與服務工作4、信息上報：與中國 CDC慢病系統的接口功能，接口需交換的數據如下：數據描述說明居民唯一編碼現住址行政區劃代碼建檔時間上報時間性別出生日期職業文化程度高血壓知曉情可被診斷為高血壓的高血壓患者在建檔前是否知道自己患有高血壓2 周內是否服用在本次建檔前的兩周內降壓藥服用降壓藥糖尿病知曉情況可被診斷為糖尿病的糖尿病患者在建檔前是否知道自己患有糖尿病糖尿病藥物治在本次建檔前的兩周內是否使用降糖藥現在吸煙者戒煙者被動吸煙者每日酒精攝入量總能量攝入量膳食脂肪供能比糧谷類食物供能比油脂攝入量 /人 /天鹽份攝入量 /人

9、 /天身體活動水平格式不一致身高體重腰圍收縮壓舒張壓空腹血糖專業整理資料分享.WORD. 格式 .血膽固醇血甘油三酯血高密度脂蛋白膽人群分類高血壓危險分層尼古丁依賴分級5、慢病統計分析報表將劃分為四大類：醫院個性類報表區疾控中心類報表省衛生廳類報表；中國 CDC慢病業務規范類報表；附件一表 1 ，慢病高危人群和患者篩查信息表居民編碼：（19 位）一、一般信息1.1姓名 _1.2性別 男 女1.3出生日期 年月日1.4證件號碼（身份證、軍官證、護照）1.5家庭地址 _1.6聯系電話（固定電話、手機） _二、慢病病史及慢病知曉治療情況2.1在本次測量血壓前，您是否了解自己的血壓情況？患有高血壓 血

10、壓正常 測過但不清楚 從未測過2.1.1您記得以前測過的最高一次血壓值是多少嗎？收縮壓 mmHg舒張壓 mmHg2.2.2您近 2 周內是否服用降壓藥？是否2.2在本次測量血糖前，您是否了解自己的血糖情況？患有糖尿病 患空腹血糖受損或糖耐量受損血糖正常 測過但不清楚 從未測過2.2.1您近 2 周內是否使用治療糖尿病的藥物？是否 2.3在本次測量血脂前，您是否了解自己的血脂情況？血脂異常血脂正常 測過但不清楚 從未測過專業整理資料分享.WORD. 格式 .2.4您知道自己目前的體重嗎？ 知道 不知道2.5您是否曾被告知患有以下其他慢病？冠心病 是 否腦卒中 是 否慢性阻塞性肺部疾病是 否癌癥

11、是 否三、吸煙3.1到目前為止，合計起來您是否吸足100 支煙或 3 兩煙葉？是 否3.2過去 30 天，您是否吸過1 支以上卷煙？（可以代換為煙葉）是 否3. 過去一周中，總共有多少天有人當著您的面吸煙？沒有 1-2 天 3-4 天 5-6 天 7 天4. 過去一周中，您平均每天有多長時間處于其他人吸煙的煙霧中？1 沒有 0-15分鐘 16-30分鐘 31-60 分鐘 61 分鐘 -2 小時 2小時以上四、體格檢查4.1身高： . 厘米4.2體重： . 公斤如果是育齡女性，是否處于孕期 是 否4.3腰圍：厘米4.4血壓（兩次均值）收縮壓mmHg舒張壓 mmHg五、實驗室檢查5.1空腹血糖 (

12、FBG) ： . mmol/L 或 mg/dl5.2血總膽固醇(TC) ： . mmol/L 或 mg/dl5.3血甘油三脂(TG) ： . mmol/L 或 mg/dl信息收集人簽名：_ 收集日期：年月日表 2.1 ，膳食信息采集用表一、就餐習慣1. 您家通常在一起就餐的人數1.1其中 6 歲及以下的人數2. 你早餐通常在哪里吃？家里 食堂 餐館 不吃 3. 你午餐通常在哪里吃？家里 食堂 餐館 不吃 4. 你晚餐通常在哪里吃？ 家里 食堂 餐館 不吃 二、各類食物攝入情況5. 您平均每天吃多少主食（米、面、雜糧等）？ . 兩6. 您平均每天吃多少新鮮蔬菜？ . 兩7. 您平均每天吃多少水果

13、？ . 兩8. 您平均每天飲水量是多少？（ 1 杯 =250ml） 杯專業整理資料分享.WORD. 格式 .9. 您通常食用豬牛羊及禽肉的次數？每天 1-2次 每周 5-6次 每周 3-4次 每周 1-2次 每月 1-3次 每年 6-11次 基本不吃或不吃9.1您平均每次吃多少豬牛羊肉及禽肉？ . 兩10. 您通常食用水產品的次數？每天 1-2 次 每周 5-6 次 每周 3-4 次 每周 1-2 次 每月 1-3 次 每年 6-11 次 基本不吃或不吃10.1您平均每次吃多少水產品？ . 兩11. 您通常食用蛋類的次數？每天 2 次及以上 每天 1 次 每周 3 5 次 每周 1 2 次 每

14、月1-3次 基本不吃或不吃11.1您平均每次吃多少蛋類？ . 個12. 您通常食用奶及奶制品的次數？每天 1 次及以上 每周 5-6次 每周 3-4次 每周 1-2次 每月1-3次 基本不吃或不吃12.1您平均每次吃多少奶及奶制品？（折合成鮮奶） . 克13. 您通常食用干豆類的次數？每天 1-2次 每周 5-6次 每周 3-4次 每周 1-2次 每月 1-3次 每年 6-11次 基本不吃或不吃13.1您平均每次吃多少干豆類？ . 兩14. 您通常食用豆制品的次數？每天 1-2次 每周 5-6次 每周 3-4次 每周 1-2次 每月 1-3次 每年 6-11次 基本不吃或不吃慢病管理業務信息技

15、術規范2008版6014.1 您平均每次吃多少豆制品？（以豆腐計）. 兩三、調味品以下信息以家庭為單位回答（1520）15.您家通常每個月吃多少斤植物油？.斤/ 月16.您家通常每個月吃多少斤動物油？.斤/ 月17.您家通常每個月吃多少兩鹽？. 兩/ 月18.您家通常每個月吃多少斤醬油？.斤/月19.您家通常每個月吃多少斤醬？. 斤/ 月20.您家通常每個月吃多少兩咸菜？.兩/月表2.2 ，身體活動信息采集用表請您以周為單位，回憶平均每天的身體活動情況（沒有填“0”）：1. 您的工作主要屬于以下何種活動以坐位的讀寫為主，上下肢活動很少，如文秘、管理、操作電腦等以需要上肢或下肢參與，但用力不多的

16、活動為主，如縫紉、售貨等含有較多中等強度體力活動內容，如搬舉輕物、快步走路、裝修工、瓦工、保潔等含有較多重體力活動內容，如搬運重物、人力挖掘和裝卸等專業整理資料分享.WORD. 格式 .2. 通常情況下，您使用以下交通工具上下班、上下學、購物等的時間（只計算每次持續10分鐘以上的活動）2.1自行車天 / 周；平均每天小時分鐘2.2步行天 / 周；平均每天小時分鐘2.3乘車或開車天/ 周；平均每天小時分鐘3. 以一周計算，您進行以下體育鍛煉的時間是（只計算每次持續10 分鐘以上的活動）3.1大強度體育鍛煉，如中速跑步、中速游泳、足球、籃球、羽毛球等天 / 周；平均每天小時分鐘3.2中等強度體育鍛

17、煉，如快走、慢跑、慢速游泳、太極拳、木蘭拳、乒乓球、扇子舞、交誼舞、秧歌等天 / 周；平均每天小時分鐘3.3快速步行鍛煉天/ 周；平均每天小時分鐘4. 以一周計算，您在家進行家務勞動的時間是（只計算每次持續10 分鐘以上的活動）4.1重度家務勞動，如搬運重物、挑水、劈柴、自制蜂窩煤等天 / 周；平均每天小時分鐘4.2 中度家務勞動，如擦窗戶、手洗衣服、拖地板、看護孩子（背抱、游戲走動） 天 / 周；平均每天小時分鐘5. 閑暇時，您每天坐著、靠著或躺著（如看電視、用電腦、閱讀、寫字、吃飯、打麻將、打牌、下棋等，請減去睡眠時間）的累計時間是小時分鐘6. 您每天白天和晚上合計睡眠的時間是小時分鐘表2

18、.3 ，尼古丁成癮評估信息采集用表1.您通常每天吸多少支卷煙？支 / 天（煙葉可以代換為卷煙）2.您早晨醒來后多長時間吸第一支煙？分鐘3你認為哪支煙你最不愿意放棄？其他時間 早上第一支煙4你早上醒來后第一個小時是否比其他吸煙時間多？否是5你臥病在床是仍舊吸煙嗎？否是6你是否在許多不準吸煙的場所很難控制吸煙的需求？否是表2.4 ，飲酒信息采集用表專業整理資料分享.WORD. 格式 .表2.5 ，慢病高危個體和患者管理所需其他信息用表一、一般信息1. 戶籍類型 常駐 非常駐2. 民族（應包括 56 個民族、外國血統中國籍人士等選項）3. 工作單位 _4. 家庭地址 _5. 聯系電話（固定電話、手機） _6. 目前職業國家機關、黨群組織、企業、事業單位負責人 專業技術人員辦事人員和有關人員商業、服務業人員 農、林、牧、漁、水利業生產人員生產、運輸設備操作人員及有關人員