1、機械通氣中血氣分析與酸堿平衡血氣分析是醫生的眼血氣分析是醫生的眼睛睛 O O2 2血氣分析：血氣分析： COCO2 2 酸堿平衡酸堿平衡 第1頁/共51頁酸堿平衡的分析程序Step 1: 酸血癥抑或堿血癥 7.35 to 7.45 = 正常 7.45 = 堿血癥第2頁/共51頁pH的生理影響死亡抽搐心律失常激惹正常昏睡昏迷死亡第3頁/共51頁酸堿平衡紊亂分析酸堿平衡紊亂分析Step 2: 分析 PaCO2 正常 = 35 to 45 mm Hg 高碳酸血癥 = 45 mm Hg 低碳酸血癥 = 35 mm Hg第4頁/共51頁PaCO2 pH關系預測 (Beachey & Malley

2、)PaCO2 變化pH 變化降低 增高10 mmHg (eg. 4030)0.10 eg.7.407.50)增高降低10 mmHg (eg. 4050).06 (7.407.34)第5頁/共51頁酸堿平衡紊亂的分析酸堿平衡紊亂的分析Step 3: 分析 HCO3- 正常 = 22 to 26 mEq/L 酸血癥 = 26 mEq/L第6頁/共51頁HCO3 - pH 關系HCO3- 變化pH 變化降低降低9 mEq/L (eg. 2415)0.20 (eg. 7.407.20)增高增高16 mEq/L (eg. 2440)0.20 (eg7.407.60)第7頁/共51頁酸堿平衡紊亂的分析酸堿

3、平衡紊亂的分析 Step 4: 評估代償 pH 7.35 - 7.45 = 完全代償 已代償= 慢性 未代償 = 急性 代償并不糾正固有的酸堿紊亂 restores (or nearly restores) pH to normal range第8頁/共51頁常見兩重酸堿平衡紊亂常見兩重酸堿平衡紊亂1.代酸合并呼酸心跳呼吸驟停嚴重肺水腫2.代酸合并呼堿水楊酸鹽中毒膿毒血癥第9頁/共51頁常見兩重酸堿紊亂常見兩重酸堿紊亂3.代堿合并呼酸COPD 伴利尿劑或嘔吐4.代堿合并呼堿嚴重肝病伴嘔吐第10頁/共51頁氧在血液中的形式氧在血液中的形式物理溶解氧 化學結合氧 第11頁/共51頁物理溶解氧 動脈

4、血氧分壓（PaO2）：血液中物理溶解氧所產生的壓力 （mmHg或kpa) （1 kPa=7.5 mmHg）第12頁/共51頁正正常值常值www.cbrc.ca動脈血第13頁/共51頁混合靜脈血第14頁/共51頁7272小時的足月新生兒小時的足月新生兒第15頁/共51頁PaO2臨床意義PaO2：1.高壓氧2.機械通氣PaO2：1.通氣功能或換氣功能障礙；2.心功能障礙，右左分流第16頁/共51頁PaO2臨床意義 輕度低氧血癥： 60 mmHg 80 mmHg或年齡預計值 可不氧療 中度低氧血癥： 40 mmHg60 mmHg 應予氧療 重度低氧血癥： 20 mmHg40 mmHg 加強氧療第17

5、頁/共51頁PaO2臨床意義 60 mmHg 呼吸衰竭； 40 mmHg 乳酸產量 PvO2：正常：3545 mmHg 平均40 mmHg 第18頁/共51頁化學結合氧 Hb+O2 HbO2 1g Hb結合氧1.34ml SaO2:動脈血氧飽和度: HbO2占全部Hb的百分比 HbO2SaO2= 100% HbO2+Hb 正常值:9598%。 第19頁/共51頁 血液中物理溶解氧比例很小，但很重要： 氧 物理溶解氧 化學結合氧。第20頁/共51頁氧合比-PaO2 / FiO2正常： 400 mmHg ARDS ：200 mmHgALI：300 mmHg第21頁/共51頁 PaO2/FiO2計算

6、. 100 mmHg 0.21 = 500 OR100 mmHg 21 % = 5 正常值 = 4 5 (400-500)比值越小，損害越重： 400-500, 正常，200-390 = 中度, 40，死亡率極高，需用ECMO； 20-25，病死率在50%左右。 動態評估第24頁/共51頁物理溶解CO2 PaCO2：物理溶解于動脈血中的CO2所產生的張力（mmHg）正常值：3545 mmHg 平均值: :40 mmHg。 第25頁/共51頁PaCO2臨床意義臨床意義 （1）判斷肺泡通氣量是否正常：正常：肺泡通氣量正常PaCOPaCO2 2: 通氣過度PaCOPaCO2 2: 通氣不足（2）酸堿

7、失衡的判斷：第26頁/共51頁PaCO2臨床意義臨床意義（3) 型呼衰標準：50 mmHg (4) 肺性腦病： 6570 mmHg（5）呼吸機指征： 70 mmHg。 第27頁/共51頁酸堿基本理論 酸堿概念酸堿概念 : 凡在水中放出H+ +者為酸酸， 接受H+ +者為堿堿 H2CO3酸酸 H+ + HCO3-堿堿 pH = -logH+ 表示酸堿度。 水： 7 血：7.357.45. 第28頁/共51頁Henderson-Hassclbach 方程式（H-H方程式） H2O+CO2 H2CO3 H+ + HCO3- HCO3-pH = PK + log .PaCO2 PK=6.1 =0.03

8、mmol/mgL 第29頁/共51頁 (1)pH (1)pH、PCOPCO2 2、 HCOHCO3 3- -三個變量一定符合H HH H公式，若三值代入公式等式不成立，必表明報告有錯誤，（2 2）pHpH值是由HCOHCO3 3- -/PaCO/PaCO2 2決定的 正常：HCOHCO3 3- - / /PaCOPaCO2 2 = 24/= 24/0.030.034040=20/1,=20/1,只要HCOHCO3 3- -/ /PaCOPaCO2 2在20/1,20/1,血液中的PHPH就不變, , (3)(3)人體內HCOHCO3 3- -或PaCOPaCO2 2任何一個發生變化都會引起另一

9、個變量繼發( (代償) )改變, ,使HCOHCO3 3- - / /PaCOPaCO2 2趨向正常. . (4)(4)代償規律, ,原發失衡必大于代償的變化，故代償只能使pHpH趨向正常，但決不會使pHpH恢復到原有水平，故原發失衡決定了pHpH是偏酸或偏堿。（5 5）超出最大代償范圍，應考慮為混合性酸堿失衡的存在第30頁/共51頁酸堿平衡的調節： 1 1、緩沖系統：最敏感 ，即刻起反應2 2、肺：1010分鐘半小時3 3、離子交換：2 2 4 4小時4 4、腎臟：最遲，但維持時間久 第31頁/共51頁酸堿失衡： 單純性酸堿失衡： 呼酸、呼堿、代酸、代堿， 代償、失代償混合性酸堿失衡，二重、

10、三重，僅呼酸與呼堿不能并存 第32頁/共51頁（1）p pH： 受呼吸、代謝共同影響 正常值：7.357.357.457.45 7.357.35： 酸血癥 7.45: 7.45: 堿血癥 正常范圍： 1 1、正常人 2 2、代償性、 3 3、混合性 第33頁/共51頁（2）PaCO2 受呼吸，代謝雙重影響 HCOHCO3 3- -/ /PaCOPaCO2 2PaCO2：呼酸或代堿代償PaCO2：呼堿或代酸代償第34頁/共51頁（3）HCO3-： 實際碳酸氫鹽（acute bicarbonate ,AB）意義：血液標本在實際條件下測到的HCO3-。正常值：2227mmol/L，平均值24mmol

11、/L受呼吸、代謝雙重影響 ：代堿 或呼酸代償 ：代酸 或呼堿代償 第35頁/共51頁（4）AG：（anion gap） 電中和規律，體內任何部位體液內，陰陽離子必須相等。血漿均血漿均=154mmEq=154mmEq AG=UA-UC=Na AG=UA-UC=Na+ +- Cl- Cl- - HCO- HCO3 3- 正常8 816mmol/L16mmol/L AGAG: :乳酸、酮酸、有機酸。 第36頁/共51頁高AGAG代酸：HCOHCO3 3- =AGAG 酮癥，尿毒癥，乳酸血癥 高ClCl- -代酸: : HCOHCO3 3- =ClCl- - 腹瀉，過量補氯，HCOHCO3 3- 第3

12、7頁/共51頁代償預計公式慢性呼酸：HCO3-=0.35PaCO25.5預計HCO3- =24+0.35PaCO25.58如實測的HCO3預計值，合并代堿 預計值，合并代酸，例：p pH=7.39, PaCO2:70mmHg HCO3- =41mmHg 預計值 HCO3- =24+10.55.58=34.5 實測HCO3 - 4134.5，示代堿，結論呼酸并代堿。 第38頁/共51頁 常用酸堿失衡預計代償公式 原發失衡 原發變化 代償反應 預計代償公式 代償極限 代酸 HCO3 PaCO2 PaCO2=1.5HCO3+82 10mmHg 代堿 HCO3 PaCO2 PaCO2=0.9HCO3+

13、155 55mmHg 呼酸 PaCO2 HCO3 急性： HCO3-=24+0.1PaCO2 30mmol/L 慢性： HCO3- =24+0.35PaCO23.5 45mmol/L 呼堿 PaCO2 HCO3 急性： HCO3- =240.2PaCO22.5 18mmol/L 慢性： HCO3- =240.5PaCO21.72 1215 mmol/L第39頁/共51頁酸堿分析步驟1 1、根據病史，pHpH、PaCOPaCO2 2、HCOHCO3 3- 確立 原發失衡2 2、根據原發失衡選公式3 3、將公式計算的預計值與實測值作比 較。 第40頁/共51頁其它指標： SB：標準碳酸氫鹽 緩沖堿

14、：BB BE：堿剩余 細胞外液堿剩余：BEECF、BE5 全血堿剩余BE15、BEb 實際堿剩余ABE 標準堿剩余SBE 第41頁/共51頁小結 PaO2PaCO2 PH HCO3-SaO2 AG預計公式。 第42頁/共51頁PaCO2 pH關系預測 (Beachey & Malley)PaCO2 變化pH 變化降低 增高10 mmHg (eg. 4030)0.10 eg.7.407.50)增高降低10 mmHg (eg. 4050).06 (7.407.34)第43頁/共51頁HCO3 - pH 關系HCO3- 變化pH 變化降低降低9 mEq/L (eg. 2415)0.20 (eg. 7.407.20)增高增高16 mEq/L (eg. 2440)0.20 (eg7.407.60)第44頁/共51頁常見兩重酸堿平衡紊亂常見兩重酸堿平衡紊亂1.代酸合并呼酸心跳呼吸驟停嚴重肺水腫2.代酸合并呼堿水楊酸鹽中毒膿毒血癥第45頁