1、機械通氣的臨床應用嚴春麗 機械通氣是一種人工通氣方式,利用呼吸機把氣體傳送至患者的肺部,并排除患者肺部的廢氣。傳統及主流的機械通氣是指間歇正壓通氣。ICU護士應該使施行正壓通氣的患者確保其有效性及安全性。第1頁/共64頁一、呼吸系統的解剖和生理第2頁/共64頁鼻鼻竇咽喉上呼吸道第3頁/共64頁呼吸中樞的神經沖動胸廓的機械運動胸 廓 的 組 成胸椎胸骨肋骨肋間肌膈肌等第4頁/共64頁二、呼吸衰竭與機械通氣第5頁/共64頁1. 呼吸衰竭的定義： 位于海平面，靜息狀態吸入空氣，無心內分流疾病PaO260mmHg , PaCO250mmHg缺氧性腦損害顱內占位性病變顱腦創傷中樞感染藥物或毒物的影響脊髓

2、病變2. 呼吸衰竭的原因： 1）中樞性呼衰：第6頁/共64頁2）周圍性呼衰：周圍神經系統和呼吸肌病變胸部病變肺部病變上呼吸道梗阻上述各種原因導致自主呼吸不能滿足機體供氧和排出二氧化碳的需要機 械 通 氣第7頁/共64頁三、機械通氣的分類、目的、禁忌癥第8頁/共64頁1.機械通氣的分類：胸廓加壓（負壓通氣）：鐵肺，胸甲式通氣膈神經或膈肌刺激：體內或體外經呼吸道直接加壓（正壓通氣）：控制，輔助第9頁/共64頁1928年哈佛大學醫學院Drinker發明的箱式通氣機第10頁/共64頁NEV-100軟密封胸甲型通氣機第11頁/共64頁體內膈肌起搏器示意圖第12頁/共64頁我院呼吸內科各種正壓呼吸機機第1

3、3頁/共64頁 生理學目的： 維持肺的適當的氣體交換：改善氧合和排出二氧化碳 增加肺容積：吸氣期肺擴張，維持功能殘氣量 減輕呼吸肌的負荷 2. 機械通氣的目的“buy time” 臨床目的： 改善肺的氣體交換：糾正呼酸和低氧血癥 緩解呼吸窘迫：降低呼吸氧耗，逆轉呼吸肌疲勞 改善壓力-容量關系：治療肺不張，改善順應性，防止進一步損傷 其他：保障鎮靜和肌松的安全，降低ICP，維持胸壁穩定 有利于肺和氣道的愈合 避免并發癥第14頁/共64頁3. 機械通氣的“禁忌證” 肺大泡和肺氣囊腫 急性心肌梗死 低血壓和休克 咯血 活動浸潤性肺結核沒有絕對的禁忌證，只有相對的禁忌證第15頁/共64頁四、呼吸機與病

4、人的連接方法第16頁/共64頁 接口和鼻夾 緊閉面罩 喉罩 氣管插管（經口，經鼻） 氣管切開（常規，經皮擴張，環甲膜切開）呼吸機與病人的連接第17頁/共64頁經口（A）和經鼻（B）氣管插管第18頁/共64頁第19頁/共64頁第20頁/共64頁五、機械通氣的常用參數第21頁/共64頁1. 潮氣量（VT）： 515ml/Kg，使Ppeak40cmH2O,Pplat 35cmH2O2. 通氣頻率（f）： 一般1220次/min，某些可高達2028次/min3. 吸氣流速（Flow）： 成人40100L/ min，小兒410L/min4. 吸呼氣時比（I：E）： 通常為1:1.52.5第22頁/共64

5、頁5. 觸發靈敏度（sensitivity）： 壓力和流量觸發，使觸發延遲時間110ms6. 吸入氧濃度（FiO2）： 保持在60%以下， SpO290%7. 呼氣末正壓（PEEP）：8. 吸氣氣流形式： 恒流，減速，正弦第23頁/共64頁第24頁/共64頁六、常用通氣模式第25頁/共64頁1. 控制通氣（CV，IPPV）： 完全由機器來控制呼吸頻率、潮氣量和吸呼時比，容量和壓力控制2. 輔助通氣（AV）： 由病人觸發，機器以預定條件提供通氣3. 輔助-控制通氣（A-CV）： 結合AV、CV的特點，由病人觸發，以CV頻率作為備用4. 持續氣道正壓通氣（CPAP）： 自主呼吸條件下，維持整個呼吸

6、周期的氣道正壓第26頁/共64頁5. 間歇指令通氣（IMV）和同步間歇指令通氣（SIMV）： 機器按預定頻率，間歇提供正壓通氣，間歇期病人自主呼吸6. 壓力支持通氣（PSV）： 由病人觸發，機器提供一恒定的氣道正壓7.同步間歇指令通氣（SIMV）+壓力支持通氣（PSV）： 結合兩者的優點，常用于呼吸機的撤離8. 指定分鐘氣量通氣（MMV） 機器以預設的每分鐘通氣量送氣，可以保證每分鐘通氣量9. 雙氣道正壓通氣（BiPAP） 病人在不同高低的正壓水平自主呼吸。可視為PSVCPAPPEEP。第27頁/共64頁輔助通氣（AV）的呼吸波形第28頁/共64頁同步間歇指令通氣（SIMV）的呼吸波形第29頁

7、/共64頁壓力支持通氣（PSV）的呼吸波形第30頁/共64頁七、機械通氣的并發癥第31頁/共64頁1呼吸機相關性肺損傷（VLI）2呼吸機相關性肺炎（VAP）3. 人工氣道相關的并發癥4. 循環系統并發癥5. 消化系統并發癥6. 其他第32頁/共64頁八、機械通氣常見危急問題及處理第33頁/共64頁1. 血壓下降： 張力性氣胸，肺栓塞，內源性PEEP，各種原因休克2. 嚴重低氧： 氣道問題，血氣胸，肺不張，各種原因肺水腫3. 病人與呼吸機的對抗： 呼吸機參數設置不當，病人本身病理狀態4. 機械原因： 氣道壓力降低、呼出潮氣量明顯減少第34頁/共64頁九、機械通氣時的鎮靜、鎮痛及肌松劑第35頁/共

8、64頁十、呼吸機的撤離第36頁/共64頁 1) 經典標準 2) 氣道閉合壓（P0.1） 3) 淺快呼吸指數（RSBI） 4) 不利因素/通氣評分 5) CROP評分 6) 撤機指數（WI）及簡化撤機指數（SWI） 7) 呼吸機械功（WOB） 8) 呼吸氧耗（OCB）1撤機的標準第37頁/共64頁 1) 直接撤機 2) T形管法：最早的撤機方法 3) CPAP法：有效預防撤機中的缺O2問題 4) SIMV法：目前最常用 5) PSV：適用于T形管及SIMV法撤機困難者 6) SIMV+PSV2撤機的方法第38頁/共64頁十一、機械通氣的護理病人的觀察和護理（1）一般生命體征的監護注意病人的體溫、

9、心率、呼吸、血壓、皮膚、神志變化及尿量等。（2）胸部體征機械通氣時，兩側胸廓運動和呼吸音應對稱、強弱相等，否則提示導管進入一側氣管或有肺不張、氣胸等情況。（3）呼吸頻率、潮氣量、每分鐘通氣量的監測（4）血氣監測血氣分析是判斷通氣和氧合情況的主要依據，是機械通氣治療中監測的重要指標。根據血氣結果及時調整呼吸機各項參數。抽血氣時，注意在吸痰和調整參數2030分鐘后采取，采取及保存過程中嚴防標本與空氣接觸，采血后立即送檢，肝素對血氣有影響，空針內少留肝素。第39頁/共64頁機械通氣的護理呼吸機的監測密切觀察機器的正常運轉和各項指標。注意機器的報警，如有報警，應迅速查明原因，給予及時排除，否則會危及病

10、人的生命。對無報警裝置的通氣機，在使用中更應嚴密監視機器的工作狀況，各部件的銜接情況，監聽運轉聲音，并根據病人的病情變化，及時判斷和排除故障。（1）檢察故障的一般規律（2）檢查氣囊是否有故障（3）氣道壓力的觀察（4）通氣量的監測（5）氧濃度的監測第40頁/共64頁機械通氣的護理 人工氣道的護理 1人工氣道的固定：用膠布固定好導管，每天更換固定的膠布，并在膠布上注明插管的深度或外露部分。2人工氣道的濕化： （1）保證充足的液體入量 （2）加溫濕化器 （3）氣道內持續滴注濕化液 （4）氣道沖洗 （5）霧化吸入第41頁/共64頁機械通氣的護理3吸痰（1）吸痰管的選擇：吸痰管外徑不能超過氣管導管內徑的

11、二分之一，也不能過細。（2）吸痰的方法 A將吸氧濃度提高26分鐘，提高到0.81.0，防止低氧血癥。B調節吸引器負壓，不能超過0.03Mpa，負壓過大，易造成肺泡萎陷。C氣道內注入濕化液。（前面講的氣道沖洗）D吸痰 E先吸盡氣道再吸口腔、鼻腔分泌物。F.吸痰時應嚴格無菌操作。G.吸痰時觀察心率、心律變化第42頁/共64頁機械通氣的護理4防止氣道阻塞第43頁/共64頁機械通氣的護理5 防止氣壓傷第44頁/共64頁機械通氣的護理 感染的預防及護理1嚴格執行無菌技術操作原則（1）操作者在進行任何操作前要洗手、戴口罩。（2）一個病人準備一套吸痰盤，所有物品24h更換消毒一次。（3）吸痰管一根只應用一次

12、，不可反復使用。（4）口腔內吸引和氣管內吸引要分開用吸痰管，不可將吸引口腔的用于吸引氣道。第45頁/共64頁機械通氣的護理2保持呼吸道持續通暢（1）加強濕化，保持呼吸道內濕潤。（2）定時吸引呼吸道分泌物。（3）翻身、叩背。機械通氣的病人，長期臥床，活動量減少，痰液沉積不易排出，應給予定時翻身、叩背。第46頁/共64頁機械通氣的護理3口腔護理建立人工氣道后，口鼻腔積留的分泌物常成為肺部感染的直接原因，因此應加強口腔護理。插管前應進行口腔和鼻腔的清潔。插管后應用生理鹽水、2%碳酸氫鈉、3%雙氧水進行口腔護理，每日23次，同時注意觀察有無口腔霉菌感染、粘膜潰瘍等，并給予相應的處理。第47頁/共64頁

13、機械通氣的護理4濕化器和濕化液（1）用于濕化氣道的液體，必須保持無菌，每天更換，常規用生理鹽水。（2）加濕化液和霧化液時要倒掉殘留的液體。（3）不要讓呼吸機螺旋管的冷凝水流回到濕化器中，濕化器中的濕化液要4小時更換一次，管道積水杯要及時倒掉，防止流入氣道。第48頁/共64頁機械通氣的護理營養支持第49頁/共64頁機械通氣的護理5機械及附件的更換與消毒（1）呼吸機停止使用后必須進行徹底的清理和消毒，方可用于其他病人。（2）持續機械通氣時應定期更換呼吸機管道，一般每周更換一次。（3）按要求定期更換或消毒呼吸機中的空氣細菌過濾器、傳感器和氣體濾過管道等。第50頁/共64頁機械通氣的護理6房間消毒室溫

14、保持在1822，濕度50%70%，注意通風，保持室內空氣新鮮。每日消毒病房12次，地面用0.1%有效氯擦地，每日2次，盡量減少探視。第51頁/共64頁機械通氣的護理心理護理 (1) 舒適的環境(2) 增進溝通(3) 充足的睡眠(4) 焦慮時得到適當的安慰與支持第52頁/共64頁機械通氣的護理營養支持第53頁/共64頁機械通氣的護理撤機前的準備(1) 生理準備(2) 心理準備撤機后的護理4小時內禁止飲水,鼓勵咳痰,足夠營養。第54頁/共64頁第55頁/共64頁呼吸中樞的神經沖動胸廓的機械運動胸 廓 的 組 成胸椎胸骨肋骨肋間肌膈肌等第56頁/共64頁二、呼吸衰竭與機械通氣第57頁/共64頁1.

15、呼吸衰竭的定義： 位于海平面，靜息狀態吸入空氣，無心內分流疾病PaO260mmHg , PaCO250mmHg缺氧性腦損害顱內占位性病變顱腦創傷中樞感染藥物或毒物的影響脊髓病變2. 呼吸衰竭的原因： 1）中樞性呼衰：第58頁/共64頁1. 潮氣量（VT）： 515ml/Kg，使Ppeak40cmH2O,Pplat 35cmH2O2. 通氣頻率（f）： 一般1220次/min，某些可高達2028次/min3. 吸氣流速（Flow）： 成人40100L/ min，小兒410L/min4. 吸呼氣時比（I：E）： 通常為1:1.52.5第59頁/共64頁同步間歇指令通氣（SIMV）的呼吸波形第60頁/共64頁七、機械通氣的并發癥第61頁/共64頁機械通氣的護理 人工氣道的護理 1人工氣道的