1、.1學習學習臨床實踐指南：ICU中成人病人疼痛、躁動和譫妄的處理(2013)Clinical Practice Guidelines for the Management of Pain, Agitation, and Delirium in Adult Patients in the Intensive Care Unit ICU Pain, Agitation, and Delirium(IPAD).2n鎮靜與鎮痛鎮靜與鎮痛（一）鎮痛和鎮靜在重癥加強治療病房（一）鎮痛和鎮靜在重癥加強治療病房（ICU）患者基本治療中的地位）患者基本治療中的地位 重癥醫學的發生與發展旨在為多器官功能障礙的非終

2、末期重癥患者提供全面而有效的生命支持，以挽救患者的生命，并最大程度地恢復和保持患者的生活質量。鎮痛和鎮靜治療是特指應用藥物手段以消除患者疼痛，減輕患者焦慮和躁動，催眠并誘導順行性遺忘的治療。 ICU的重癥患者處于強烈的應激環境之中，其常見原因包括：（l）自身嚴重疾病的影響：患者因為病重而難以自理，各種有創診治操作，自身傷病的疼痛。（2）環境因素：患者被約束于病床上，燈光長明，晝夜不分，各種噪音（機器聲、報警聲、呼喊聲等），睡眠剝奪，鄰床患者的搶救或去世等。（3）隱匿性疼痛：氣管插管及其他各種插管，長時間臥床。（4）對未來命運的憂慮：對疾病預后的擔心，死亡的恐懼，對家人的思念與擔心等。概述概述.

3、3n鎮靜與鎮痛鎮靜與鎮痛（一）鎮痛和鎮靜在重癥加強治療病房（一）鎮痛和鎮靜在重癥加強治療病房（ICU）患者基本治療中的地位）患者基本治療中的地位 上述因素使患者感到極度的“無助”和“恐懼”，構成對患者的惡性刺激，增加了患者的痛苦，甚至使患者因為這種“無助與恐懼”而躁動掙扎，危及其生命安全。國外學者的調查表明，離開ICU的患者中，約有50對其在ICU中的經歷保有痛苦的記憶，而70以上的患者在ICU期間存在著焦慮與躁動。概述概述.4n鎮靜與鎮痛鎮靜與鎮痛（一）鎮痛和鎮靜在重癥加強治療病房（一）鎮痛和鎮靜在重癥加強治療病房（ICU）患者基本治療中的地位）患者基本治療中的地位 焦慮、煩躁的后果焦慮、煩

4、躁的后果 概述概述.5n鎮靜與鎮痛鎮靜與鎮痛證據等級：證據等級：A，B，C；從；從A到到C證據級別逐漸降低；證據級別逐漸降低；專家專家意見不做為證據采用。意見不做為證據采用。推薦級別：推薦級別：-2，-1，0，1，2；推薦強度區分為強推薦強度區分為強(1)和弱和弱(2)；支持；支持(+)和反對和反對(-)，0表示無法給出推薦意見表示無法給出推薦意見。臨床實踐指南：臨床實踐指南：ICU中成人病人疼痛、躁動和譫妄的處理中成人病人疼痛、躁動和譫妄的處理(2013).6n鎮靜與鎮痛鎮靜與鎮痛疼痛疼痛 疼痛是因損傷或炎癥刺激，或因情感痛苦而產生的一種不適的感覺。ICU患者疼痛的誘發因素包括：原發疾病、各

5、種監測、治療手段（顯性因素）和長時間臥床制動及氣管插管（隱匿因素）等。一、一、疼痛和鎮痛疼痛和鎮痛.7n鎮靜與鎮痛鎮靜與鎮痛無論在休息抑或接受常規治療期間，內科ICU、外科ICU和創傷ICU的成年患者通常都經歷疼痛(B)。心臟外科患者中疼痛非常普遍，且很少得到治療；心臟外科術后，女性患者較男性患者經歷更多疼痛(B)。操作相關的疼痛也很普遍(B)。一、一、疼痛和鎮痛疼痛和鎮痛不再推薦采用不再推薦采用NRS評估評估不再根據生理指標評估疼痛不再根據生理指標評估疼痛.8n鎮靜與鎮痛鎮靜與鎮痛一、一、疼痛和鎮痛疼痛和鎮痛對于所有成年對于所有成年ICU患者，推薦常規進行患者，推薦常規進行疼痛監測疼痛監測(

6、+1B)。對于不能自行描述疼痛但運動功能正常且行為可以觀察的內科ICU、術后或創傷的成年ICU患者（不包括顱腦外傷），疼痛行為量表(Behavioral Pain Scale, BPS)和重癥監護疼痛觀察工具(Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT)是用于監測疼痛的最為準確、可靠的行為量表。在其他ICU人群中使用這兩個量表，或將其翻譯成法語或英語以外的其他語言，效度尚需證實(B)。不再推薦采用不再推薦采用NRS評估評估不再根據生理指標評估疼痛不再根據生理指標評估疼痛.9n鎮靜與鎮痛鎮靜與鎮痛二、二、疼痛和鎮痛疼痛和鎮痛CPOT (the Critica

7、l Care Pain Observation Tool ) 包括面部表情 肢體運動 肌肉緊張度 機械通氣的耐受性 (插管患者)或者脫機患者的語言發生情況.每一項都分為0-2級.10n鎮靜與鎮痛鎮靜與鎮痛一、一、疼痛和鎮痛疼痛和鎮痛反對單純根據生命體征（或包括生命體征在內的觀察性疼痛量表）評估成年ICU患者的疼痛(-2C)。建議生命體征可以作為上述患者需要接受進一步評估疼痛的提示(+2C)。.11n鎮靜與鎮痛鎮靜與鎮痛一、一、疼痛和鎮痛疼痛和鎮痛推薦靜脈(IV)阿片類藥物(opioids)做為治療危重病患者非神經病性疼痛的一線藥物(+1C)。當根據相似的疼痛強度目標調整藥物劑量時，現有的所有I

8、V阿片類藥物療效相同(C)。不再優先推薦芬太尼，認為所有阿片類藥物療效相似刪除某些鎮痛藥物的特殊適應癥.12n鎮靜與鎮痛鎮靜與鎮痛一、一、疼痛和鎮痛疼痛和鎮痛建議考慮使用非阿片類鎮痛藥，以減少阿片類藥物用量（或避免使用IV阿片類藥物）以及藥物相關副作用(+2C)。仍然推薦考慮使用非阿片類藥物，以減少阿片類藥物用量治療神經病性疼痛時，除IV阿片類藥物外，推薦經腸道給予加巴噴丁(gabapentin)或卡馬西平(carbamazepine) (+1A)。.13n鎮靜與鎮痛鎮靜與鎮痛二、二、躁動與鎮靜躁動與鎮靜焦慮 是一種強烈的憂慮、不確定或恐懼狀態。50%以上的ICU患者可能出現焦慮癥狀，其特征包

9、括軀體癥狀（如心慌、出汗）和緊張感。 ICU患者焦慮的原因包括：（l）病房環境：包括噪音，燈光刺激，室溫過高或過低；（2）對自己疾病和生命的擔憂；（3）高強度的醫源性刺激（頻繁的監測、治療，被迫更換體位）;（4）各種疼痛；（5）原發疾病本身的損害；（6）對診斷和治療措施的不了解與恐懼；（7）對家人和親朋的思念；等等。.14n鎮靜與鎮痛鎮靜與鎮痛二、二、躁動與鎮靜躁動與鎮靜躁動：是一種伴有不停動作的易激惹狀態，或者說是一種伴隨著掙扎動作的極度焦慮狀態。在綜合ICU中，70%以上的患者發生過躁動。引起焦慮的原因均可以導致躁動。另外，某些藥物的不良反應、休克、低氧血癥，低血糖、酒精及其他藥物的戒斷反

10、應、機械通氣不同步等也是引起躁動的常見原因。研究顯示最易使重癥患者焦慮、躁動的原因依次為：疼痛、失眠、經鼻或經口腔的各種插管、失去支配自身能力的恐懼感以及身體其他部位的各種管道限制等。.15n鎮靜與鎮痛鎮靜與鎮痛二、二、躁動與鎮靜躁動與鎮靜躁動： 躁動可導致患者與呼吸機對抗，耗氧量增加，意外拔除身上各種裝置和導管，甚至危及生命。所以應該及時發現躁動，積極尋找誘因，糾正其紊亂的生理狀況，如：低氧血癥、低血糖、低血壓和疼痛等。并為患者營造舒適的人性化的環境，向患者解釋病情及所作治療的目的和意義，盡可能使患者了解自己病情、參與并積極配合治療。.16n鎮靜與鎮痛鎮靜與鎮痛二、二、躁動與鎮靜躁動與鎮靜對

11、于成年ICU患者維持輕度鎮靜可以改善臨床預后（如縮短機械通氣時間及ICU住院日LOS）(B)。鎮靜目標明確為輕度鎮靜，而之前的指南僅提出需要根據患者情況設定鎮靜目標維持輕度鎮靜增加生理應激反應，但并不增加心肌缺血的發生率(B)。上述患者鎮靜深度與心理應激之間的關系尚不明確(C)。除非存在禁忌癥，推薦成年ICU患者調整鎮靜藥物劑量維持輕度而非深度鎮靜(+1B)。.17n鎮靜與鎮痛鎮靜與鎮痛二、二、躁動與鎮靜躁動與鎮靜Richmond躁動鎮靜評分(Richmond Agitation-Sedation Scale, RASS)和鎮靜躁動評分(Sedation-Agitation Scale, SA

12、S)是評估成年ICU患者鎮靜質量與深度最為有效和可靠的工具(B)。既往指南推薦使用所有經過驗證的鎮靜評分量表新指南僅推薦使用SAS或RASS.18n鎮靜與鎮痛鎮靜與鎮痛三、三、躁動與鎮靜躁動與鎮靜.19n鎮靜與鎮痛鎮靜與鎮痛二、二、躁動與鎮靜躁動與鎮靜分值 描述 定義 7 危險躁動 試圖拔除各種導管，翻越床欄，攻擊醫護人員，拉拽氣管內插管，在床上 掙扎 6 非常躁動 需要保護性束縛并反復語言提示勸阻，咬氣管插管 5 躁動 焦慮或身體躁動，經言語提示勸阻可安靜 4 安靜合作 安靜，容易喚醒，服從指令 3 鎮靜 嗜睡，語言刺激或輕輕搖動可喚醒并能服從簡單指令，但又 迅即入睡 2 非常鎮靜 對軀體刺

13、激有反應，不能交流及服從指令，有自主運動1 不能喚醒 對惡性刺激*無或僅有輕微反應，不能交流及服從指令 惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘 Riker 鎮靜和躁動評分(Sedation-Agitation Scale, SAS）.20n鎮靜與鎮痛鎮靜與鎮痛二、二、躁動與鎮靜躁動與鎮靜對于未昏迷且未接受肌松治療的成年危重病患者，反對采用腦功能的客觀評估指標（如聽覺誘發電位AEPs、腦電雙頻指數BIS、麻醉趨勢指數NI、患者狀態指數PSI及狀態熵SE等）做為鎮靜深度的主要監測方法，這是由于這些監測手段尚不足以替代主觀鎮靜評分系統(-1B)。仍不建議使用客觀評估指標，包括BIS等有關鎮

14、靜的客觀評估指標僅用于有關鎮靜的客觀評估指標僅用于無法進行主觀鎮靜評估的情況，無法進行主觀鎮靜評估的情況，如使用神經肌肉阻滯劑后如使用神經肌肉阻滯劑后.21n鎮靜與鎮痛鎮靜與鎮痛二、二、躁動與鎮靜躁動與鎮靜對于已知或懷疑癲癇發作的成年ICU患者，推薦使用腦電圖(EEG)監測非抽搐性癇樣發作，EEG監測也可用于顱內壓升高的成年ICU患者調整腦電活動抑制藥物以達到爆發抑制(+1A)。.22n鎮靜與鎮痛鎮靜與鎮痛二、二、躁動與鎮靜躁動與鎮靜對于接受機械通氣的成年ICU患者，建議使用非苯二氮卓類(鎮靜藥物（異丙酚propofol或右美托咪定dexmedetomidine）而不是苯二氮卓類(benzod

15、iazepine)藥物（咪達唑侖midazolam或勞拉西泮lorazepam），以改善臨床預后(+1A)。既往指南推薦短期鎮靜可考慮使用苯二氮卓，而長時間鎮靜建議使用異丙酚無論鎮靜時間長短，新指南不再推薦使用苯二氮卓類藥物，轉而推薦異丙酚或右美托咪啶.23n鎮靜與鎮痛鎮靜與鎮痛二、二、躁動與鎮靜躁動與鎮靜由于強調保持輕度鎮靜，因此無需進行每日喚醒.24n鎮靜與鎮痛鎮靜與鎮痛三、三、譫妄譫妄譫妄：譫妄：是多種原因引起的一過性的意識混亂狀態。短時間內出現意識障礙和認知能力改變是譫妄的臨床特征，意識清晰度下降或覺醒程度降低是診斷的關鍵。 表現為精神狀態突然改變或情緒波動，注意力不集中，思維紊亂和意

16、識狀態改變；伴有或不伴有躁動狀態；還可以出現整個白天覺醒狀態波動，睡眠清醒周期失衡或晝夜睡眠周期顛倒。譫妄也可以表現為情緒過于低沉或過于興奮或兩者兼有。情緒低沉型譫妄往往預后較差，情緒活躍型譫妄比較容易識別。.25n鎮靜與鎮痛鎮靜與鎮痛三、三、譫妄譫妄成年ICU患者的譫妄伴隨病死率升高(A)。成年ICU患者的譫妄伴隨ICU住院日及總住院日 延長(A)。成年ICU患者的譫妄伴隨ICU后認知功能障礙(B)。.26n鎮靜與鎮痛鎮靜與鎮痛三、三、譫妄譫妄推薦對成年推薦對成年ICU患者進行譫妄的常規患者進行譫妄的常規監測監測(+1B)。ICU意識模糊評估量表意識模糊評估量表(Confusion Asse

17、ssment Method for the ICU，CAM-ICU)和重癥監護譫妄篩查表和重癥監護譫妄篩查表(Intensive Care Delirium Screening Checklist, ICDSC)是成是成年年ICU患者譫妄監測最為準確可靠的評患者譫妄監測最為準確可靠的評估工具估工具(A)。臨床實踐中對成年臨床實踐中對成年ICU患者常規進行患者常規進行譫妄監測是可行的譫妄監測是可行的(B)。仍推薦使用仍推薦使用CAM-ICU評價評價 量表量表.27n鎮靜與鎮痛鎮靜與鎮痛三、三、譫妄譫妄譫妄診斷：精神錯亂評估法（CAM-）臨床特征臨床特征 評價指標評價指標.精神狀態突然改變或起伏不

18、定患者是否出現精神狀態的突然改變在過去h 行為反常起伏。如：時有時無或者時而加重時而減輕，過去24h鎮靜評分如(SAS或MAAS) 或昏迷評分（G） 是否有波動.注意力散漫患者是否有注意力集中困難？患者是否出現保持或轉移注意力的能力下降患者在注意力篩選檢查（）中的分值是多少？（如）的視覺測試患者注意力：對個畫面的回憶準確度； 的聽覺測試患者注意力：通過患者聽一連串隨機字母讀音當出現“ ”時點頭或做手勢。.28n鎮靜與鎮痛鎮靜與鎮痛三、三、譫妄譫妄譫妄診斷：精神錯亂評估法（CAM-）臨床特征臨床特征 評價指標評價指標.思維無序若患者已脫機拔管，其思維無序或不連貫表現為對話散漫離題，思維邏輯不清，

19、或主題變化無常。若患者是在帶呼吸機狀態下，能否正確回答以下問題：（）:石頭會浮在水面上嗎？（）:海里有魚嗎？（） :一磅比兩磅重嗎？（）:你能用錘子砸爛一顆釘子嗎？在整個評估過程中，患者能否跟得上問題和指令？（）:你是否有一些不太清楚的想法？（） :舉這幾個手指頭（檢查者在患者面前舉兩個手指頭）（） :現在換只手做同樣的動作（檢查者不用再重復動作）。.29n鎮靜與鎮痛鎮靜與鎮痛三、三、譫妄譫妄譫妄診斷：精神錯亂評估法（CAM-）臨床特征臨床特征 評價指標評價指標.意識變化程度（完全清醒以外的任何意識狀態，如：警醒、嗜睡、昏睡或昏迷）。清醒：正常自主的感知周圍環境，反應適度警醒：過于興奮。嗜睡：

20、瞌睡但易于喚醒，對某些事物沒有意識，對來訪者無自主應答、予輕微刺激就變得完全覺醒并應答適當。昏睡：難以喚醒，對外界部分或完全無感知，或對來訪者無自主應答，當子強刺激時，變成完全無意識或反應異常，需要強烈或反復刺激才能喚醒，當刺激停止時又重新進入無反應狀態。昏迷：不可喚醒，對外界完全無意識，對來訪者無自主應答，因而即使使用強刺激，交流也無法進行。注：若患者有特征和，或者特征，或者特征，就診斷為譫妄。=鎮靜鎮痛評分，MAAS= 主動活動評價，GCS=Glasgow 昏迷評分。.30n鎮靜與鎮痛鎮靜與鎮痛三、三、譫妄譫妄四種基礎情況與四種基礎情況與ICU譫妄的發生顯著相關，即譫妄的發生顯著相關，即既

21、往罹患癡呆、高血壓和（或）酗酒病史，以及住既往罹患癡呆、高血壓和（或）酗酒病史，以及住ICU時病情嚴重時病情嚴重(B)。昏迷是昏迷是ICU患者發生譫妄的獨立危險因素患者發生譫妄的獨立危險因素(B)。成年成年ICU患者使用阿片類藥物與發生譫妄之間患者使用阿片類藥物與發生譫妄之間的關系，臨床證據相互矛盾的關系，臨床證據相互矛盾(B)。使用苯二氮卓類藥物可能是成年使用苯二氮卓類藥物可能是成年ICU患者發生患者發生譫妄的危險因素譫妄的危險因素(B)。目前資料尚不足以確定成年目前資料尚不足以確定成年ICU患者使用異丙患者使用異丙酚與發生譫妄之間的關系酚與發生譫妄之間的關系(C)。對于有發生譫妄危險的接受

22、機械通氣治療的成對于有發生譫妄危險的接受機械通氣治療的成年年ICU患者，與輸注苯二氮卓類藥物相比，輸注右患者，與輸注苯二氮卓類藥物相比，輸注右美托咪定可能減少譫妄的罹患率美托咪定可能減少譫妄的罹患率(B)。新指南增加了有關譫妄發生的危險新指南增加了有關譫妄發生的危險 因素因素.31n鎮靜與鎮痛鎮靜與鎮痛三、三、譫妄譫妄對于有發生譫妄危險的接受機械通氣治療的成年ICU患者，與輸注苯二氮卓類藥物相比，輸注右美托咪定可能減少譫妄的罹患率(B)。對于成年ICU患者，如有可能，推薦早期活動以減少譫妄發生，縮短譫妄持續時間(+1B)。推薦采用非藥物治療措施預防譫妄由于缺乏資料顯示譫妄的藥物預防方案能夠降低

23、譫妄的發病率，或縮短譫妄持續時間，因此不做任何推薦(0, C)。暫不推薦藥物措施預防譫妄.32n鎮靜與鎮痛鎮靜與鎮痛三、三、譫妄譫妄沒有證據表明氟哌啶醇可以縮短成年ICU患者的譫妄持續時間(No Evidence)。不再推薦使用氟哌啶醇治療譫妄.33n鎮靜與鎮痛鎮靜與鎮痛三、三、譫妄譫妄若患者的譫妄與酒精或苯二氮卓類藥物戒斷無關，建議采用持續IV輸注右美托咪定而非苯二氮卓類藥物進行鎮靜治療，以縮短譫妄持續時間(+2B)。仍然推薦右美托咪啶而非 苯二氮卓.34n鎮靜與鎮痛鎮靜與鎮痛四、四、疼痛、躁動及譫妄的處理策略疼痛、躁動及譫妄的處理策略對于接受機械通氣的成年對于接受機械通氣的成年ICU患者，

24、患者，推薦常規采用每日中斷鎮靜或維持輕度推薦常規采用每日中斷鎮靜或維持輕度鎮靜目標鎮靜目標(+1B)。每日中斷鎮靜與維持輕度鎮每日中斷鎮靜與維持輕度鎮靜目標兩者可以相互替代，即靜目標兩者可以相互替代，即如維持輕度鎮靜則無需每日中如維持輕度鎮靜則無需每日中斷鎮靜斷鎮靜對于接受機械通氣的成年對于接受機械通氣的成年ICU患者，患者，建議鎮靜治療前優先進行鎮痛建議鎮靜治療前優先進行鎮痛(+2B)。.35n鎮靜與鎮痛鎮靜與鎮痛四、四、疼痛、躁動及譫妄的處理策略疼痛、躁動及譫妄的處理策略推薦采用多種方法促進成年推薦采用多種方法促進成年ICU患者的睡眠，包括優化環境、控制光患者的睡眠，包括優化環境、控制光線

25、和噪音、集中進行醫療護理工作和減少夜間刺激以保護患者的睡眠周線和噪音、集中進行醫療護理工作和減少夜間刺激以保護患者的睡眠周期期(+1C)。對于接受機械通氣的成年對于接受機械通氣的成年ICU患者，臨床證據不足以顯示特殊通氣模患者，臨床證據不足以顯示特殊通氣模式促進睡眠的作用，因此不做任何推薦式促進睡眠的作用，因此不做任何推薦(0, No Evidence)。推薦采用多學科的推薦采用多學科的ICU團隊策略，包括針對醫務人員的教育，預先制團隊策略，包括針對醫務人員的教育，預先制定和（或）計算機化的治療方案和醫囑表，以及定和（或）計算機化的治療方案和醫囑表，以及ICU質量核對表等，以質量核對表等，以促

26、進疼痛、躁動和譫妄治療指南或流程在成人促進疼痛、躁動和譫妄治療指南或流程在成人ICU的實施的實施(+1B)。.36理想的鎮靜藥o 無呼吸抑制無呼吸抑制o 具有鎮痛作用具有鎮痛作用 o 鎮靜的同時保持定向力鎮靜的同時保持定向力和可喚醒和可喚醒o 抗焦慮抗焦慮o 血液動力學平穩血液動力學平穩o 起效快，可滴定，清除起效快，可滴定，清除半衰期短半衰期短o 無藥物之間的相互作用o 反復使用無藥物的蓄積o 給藥方便o 價格便宜鎮靜、鎮痛常用藥物鎮靜、鎮痛常用藥物 理想的鎮靜藥應具備以下特點：起效快，劑量-效應可預測；半衰期短，無蓄積；對呼吸循環抑制最小；代謝方式不依賴肝腎功能；抗焦慮與遺忘作用同樣可預測

27、；停藥后能迅速恢復；價格低廉等。但目前尚無藥物能符合以上所有要求。目前ICU最常用的鎮靜藥物為苯二氮卓類和丙泊酚。.37n鎮靜與鎮痛鎮靜與鎮痛鎮靜、鎮痛常用藥物鎮靜、鎮痛常用藥物咪唑安定丙泊酚阿片類呼吸抑制+鎮靜過度+定向力障礙+迷走張力增加+便秘+.38n鎮靜與鎮痛鎮靜與鎮痛鎮靜、鎮痛常用藥物鎮靜、鎮痛常用藥物咪唑安定丙泊酚阿片類右美托咪定呼吸功能穩定催眠遺忘抗焦慮鎮痛鎮靜期間可喚醒.39n鎮靜與鎮痛鎮靜與鎮痛鎮靜、鎮痛常用藥物鎮靜、鎮痛常用藥物.40n鎮靜與鎮痛鎮靜與鎮痛鎮靜、鎮痛常用藥物鎮靜、鎮痛常用藥物常用鎮靜藥物的負荷劑量與維持劑量參考常用鎮靜藥物的負荷劑量與維持劑量參考藥物名稱負荷

28、劑量（mg/kg） 維持劑量（mgkg-1h-1）咪唑安定0.030.30（0.1-0.2）0.040.20安定0.020.10 丙泊酚1.003.000.50400.41n鎮靜與鎮痛鎮靜與鎮痛鎮靜、鎮痛常用藥物鎮靜、鎮痛常用藥物 安定(地西泮)具有抗焦慮和抗驚厥作用，作用與劑量相關，依給藥途徑而異。大劑量可引起一定的呼吸抑制和血壓下降。靜脈注射可引起注射部位疼痛。安定單次給藥有起效快，蘇醒快的特點，可用于急性躁動患者的治療。但其代謝產物去甲安定和去甲羥安定均有類似安定的藥理活性，且半衰期長。因此反復用藥可致蓄積而使鎮靜作用延長。.42n鎮靜與鎮痛鎮靜與鎮痛鎮靜、鎮痛常用藥物鎮靜、鎮痛常用藥物

29、（咪唑安定、咪達唑侖）力月西是咪達唑侖注射液的商品名， 它的主要成份是咪達唑侖鹽酸鹽(馬來酸鹽)。本品具有明顯的鎮靜、肌松、抗驚厥、抗焦慮藥理作用，是一種麻醉輔助用藥。在使用時要警惕其呼吸循環抑制作用。.43n鎮靜與鎮痛鎮靜與鎮痛鎮靜、鎮痛常用藥物鎮靜、鎮痛常用藥物.44n鎮靜與鎮痛鎮靜與鎮痛鎮靜、鎮痛常用藥物鎮靜、鎮痛常用藥物咪達唑侖（10 mg/支）注射泵配置咪達唑侖的藥液配制：50 ml的溶液：生理鹽水（ml）+ 咪達唑侖5支，藥液的濃度為1 mg/ml。泵注的劑量0.050.15 mg/Kg/hr（2.57.5 mg/hr），滿足泵注的速度 1ml/hr = 1 mg/hr。咪達唑侖2

30、5 ml 微泵推注q515min，重復直至躁動控制，然后以2.5 ml/hr的速度開始泵注，每15min以2.5 ml/hr的速度調整劑量，直至達到鎮靜的目標。若咪達唑侖持續泵注5天，應至少在脫機撥管前一天用得普利麻替換咪達唑侖。咪達唑侖持續使用5天，每天以2.5 ml/hr的速度減量。.45n鎮靜與鎮痛鎮靜與鎮痛鎮靜、鎮痛常用藥物鎮靜、鎮痛常用藥物 丙泊酚是一種廣泛使用的靜脈鎮靜藥物；特點是起效快，作用時間短，撤藥后迅速清醒，且鎮靜深度呈劑量依賴性，容易控制。丙泊酚亦可產生遺忘作用和抗驚厥作用。丙泊酚單次注射時可出現暫時性呼吸抑制和血壓下降、心動過緩，對血壓的影響與劑量相關，尤見于心臟儲備功

31、能差、低血容量的患者。 丙泊酚具有減少腦血流、降低顱內壓（ICP），降低腦氧代謝率（CMRO2）的作用。用于顱腦損傷患者的鎮靜可減輕ICP的升高。而且丙泊酚半衰期短，停藥后清醒快，利于進行神經系統評估。此外，丙泊酚還有直接擴張支氣管平滑肌的作用。丙泊酚 經中心靜脈給藥 初始速度0.5mg/kg.h 據臨床反應510分鐘增加0.5 mg/kg，維持于0.53.0 mg/kg.h.46n鎮靜與鎮痛鎮靜與鎮痛鎮靜、鎮痛常用藥物鎮靜、鎮痛常用藥物o 右美托咪定（dexmedetomidine 艾貝寧）o 目前唯一兼具良好鎮靜與鎮痛作用的藥物，同時它沒有明顯心血管抑制及停藥后反跳。其半衰期較短，可單獨應

32、用，也可與阿片類或苯二氮卓類藥物合用o 價格昂貴，未進醫保.47右美托咪定高選擇性 2 : 1=1620 :1分布半衰期6 min，消除半衰期2hr作用在藍斑核，引發并且維持自然非動眼睡眠 (NREM)，患者可喚醒，體現更好的合作性激動腦橋和延髓的2受體，抑制NE的釋放 有效降低機體的應激反應，而無呼吸抑制激動中樞藍斑2受體，產生鎮靜作用激動脊髓及脊髓、外周的2受體的亞型而產生鎮痛作用鎮靜、鎮痛常用藥物鎮靜、鎮痛常用藥物.48n鎮靜與鎮痛鎮靜與鎮痛鎮靜、鎮痛常用藥物鎮靜、鎮痛常用藥物o 持續靜脈給藥，使用時需要個體化用藥，逐步滴定以達到臨床的要求o 負荷劑量：0.5 1.0 g/kg，10 m

33、in 輸注完成o 維持劑量：0.2 0.7 g/kg/hr o 起效時間：5 10 min右美托咪定規格：200微克/2ml.49n鎮靜與鎮痛鎮靜與鎮痛鎮靜鎮痛策略分析患者煩躁原因,切忌一煩躁就給鎮靜藥 在對患者實施或加強鎮靜治療之前，應注重鎮靜治療的基礎治療，即改善患者的診治環境，減少不必要的不良刺激。基礎治療:l 患者的體位、姿勢的變化l 各種導管的固定和合理安置（防止牽拉所致的不適和疼痛等）l 減少患者的視覺刺激（控制燈光強度）和噪音l 減少干擾（盡量有計劃的實施采血、體檢等）l 建立接近正常的睡眠周期 l 對清醒患者，采取靈活的家屬探視制度 .50n鎮靜與鎮痛鎮靜與鎮痛鎮靜鎮痛策略分析

34、患者煩躁原因,切忌一煩躁就給鎮靜藥對躁動不安的病人,應注意保護安全, 必要時加以床欄, 予約束帶綁住其手或肩部, 防止墜床,防私自拔出各種管道和自傷。 給藥方式：l 以持續靜脈輸注為主，首先應給予負荷劑量以盡快達到鎮靜目標l 經腸道（口服、胃管、空腸造瘺管等）、肌肉注射則多用于輔助改善病人的睡眠l 間斷靜脈注射一般用于負荷劑量的給予，以及短時間鎮靜且無需頻繁用藥的病人布洛芬混懸液（布洛芬混懸液（Ibuprofen suspensionIbuprofen suspension）維持病人舒適的基礎用藥。維持病人舒適的基礎用藥。 10 10 15ml po. q615ml po. q6 12hr.1

35、2hr.51卡馬西平膜穩定作用， 能降低神經細胞膜對Na+和Ca2+的通透性， 從而降低細胞的興奮性， 延長不應期；也可能增強GABA的突觸傳遞功能。抗驚厥的機制尚不清楚，類似苯妥英，對突觸部位的強直后期強化的抑制，限制致癇灶異常放電的擴散。也可抑制丘腦前腹核內的電活動，但其意義尚不清楚。止痛機制不明，可能減低中樞神經的突觸傳遞。卡馬西平主要代謝產物為10，11-環氧化卡馬西平，具有抗驚厥抗神經痛作用。抗利尿作用可能在于刺激抗利尿激素（ADH）釋放和加強水分在遠端腎小管重吸收。抗精神病和躁狂癥的作用可能抑制了邊緣系統和顳葉的點燃作用。.52卡馬西平主治用途1.癲癇部分性發作復雜部分性發作簡單部分性發作和繼發性全身發作全身性發作強直陣攣強直陣攣發作2.三叉神經痛和舌咽神經痛發作亦用作三叉神經痛緩解后的長期預防性用藥也可用于脊髓癆和多發性硬化糖尿病性周圍性神經痛患肢痛和外傷后神經痛以及皰疹后神經痛3.預防或治療躁狂-抑郁癥對鋰抗精神病藥抗抑郁藥無效的或不能耐受的躁狂-抑郁癥可單用或與鋰鹽和其他抗抑郁藥合用4.中樞性部分性尿崩癥可單用或氯磺丙脲或氯貝丁酯等合用5. 酒精癖的戒斷綜合征一種副作用較多的解經止痛劑一種副作用較多的解經止痛劑.53卡馬西