1、預防醫源性膽道損傷的體會 【摘要】目的 總結經驗，預防醫源性膽道損傷的發生。方法 回顧243例膽道手術和上腹部其他手術，結合文獻資料對造成醫源性膽道損傷的危險因素作了探討和分析。結果 膽道手術或上腹部手術，存在著多種危險因素，術中忽略這些因素，可導致膽道系統損傷。結論 提高認識、“防”字當頭、小心謹慎、把好每一個環節、仔細操作是預防醫源性膽道損傷的關鍵。 【關鍵詞】醫源性 膽道 損傷 預防 【Abstract】Objective to summarize the experience and prevent the occurrence of iatrogenic bile duct inju

2、re.Methods Look back to 143 cases of bile duct operations and other operations in midsection and do research and analysis on the dangerous factors that cause iatrogenic bile duct injure with reference to the literature material.Results many dangerous factors exist in the bile duct and midsection ope

3、rations, which will cause the injure of bile duct system if neglected. Conclusion the key for preventing iatrogenic bile duct injure is to enhance the understanding, put prevention in the first place, be careful, well do every link and seriously do the operation. 【Key words】Iatrogenic；Bile ducts；Inj

4、uries；Prevention 膽結石是我國常見病之一，占普外科住院病人總數的10.05%，因此可以認為膽石癥是普外科的常見病1。絕大多數膽石癥患者需要手術切除膽囊、取出結石、解除梗阻、引流膽汁。膽道系統的解剖關系復雜，變異較多，術中的任何疏忽和失誤，都可發生醫源性膽道損傷。現結合243例膽道手術和上腹部其他手術，對術中易發生膽道損傷的原因和預防措施分析探討如下： 1 臨床資料 本組男性71例、女性172例，年齡18至77歲，平均49歲。單純性膽囊炎、膽囊結石179例，萎縮性膽囊炎、膽囊結石7例，膽囊結石、膽總管結石24例，膽總管結石14例，急性化膿性膽管炎10例，十二指腸球部潰瘍5例，胃潰

5、瘍4例。均施行手術治療，單純性膽囊切除術186例；膽囊切除、膽總管探查、“T”管外引流術48例，其中膽道再次手術7例，行膽總管探查、“T”管外流術；胃大部切除、Billorth-式胃空腸吻合術9例。所有病例術后都痊愈出院，無1例膽管損傷發生。 2 術中易致膽道損傷的危險因素 膽道手術或上腹部手術，存在著多種危險因素，術中忽略這些因素，可導致膽道系統損傷。 2.1 麻醉與切口因素 麻醉效果不好，腹肌松馳不佳，病人躁動；切口過小或位置不當，導致術野暴露不好。 2.2 解剖變異 肝門結構復雜，解剖變異較多，蔡德亨等2通過200具尸檢發現存在副肝管者占8.5%，肝外匯合肝管者1.5%，膽囊肝管占2.4

6、%，副肝管注入部位也有較大差異，肝外匯合部位不恒定。 周永碧等3通過ERCP檢查發現膽囊管變異占5.9%，有高位匯合于右肝管，低位匯合于十二指腸后膽總管段，甚至極低位匯合于膽總管十二指腸壁段，膽囊管可橫跨膽總管之前或之后于內側壁匯入。可見，膽道解剖變異較多，若術中對此認識不足，沒有辨認清膽管的來源與去向，易導致膽道損傷的發生。 2.3 出血因素 膽囊動脈、肝右動脈變異較大，它可在左、右肝管、肝總管或膽總管的前面或后面通過4，加之局部炎癥或手術造成的粘連，使解剖關系含糊不清，致使術中意外損傷血管出血，甚至門靜脈可能被損傷，造成兇猛的大出血，此時盲目的鉗夾止血，易損傷膽管。 2.4 病理因素 Ca

7、lot三角區炎癥反復發作，周圍廣泛致密粘連，膽囊萎縮硬化，膽囊結石嵌于膽囊管處，與肝總管或膽總管粘連，術者對此認識不足，判斷有誤，在切除膽囊時極易損傷膽管。 2.5 觀念因素 手術者認為膽囊切除為上腹簡單手術，思想上過于自信；操作粗暴，處理膽囊管時過度牽拉造成肝總管、膽總管呈銳角被誤扎、誤切；技巧不佳，術中盲目分離、鉗夾、大塊組織結扎；追求時間而倉促行事。 2.6 其他因素 胃大部切除時，過分強求切除潰瘍疤痕或腫瘤浸潤組織，處理胃右動脈時大塊縫扎，特別是慢性穿透性十二指腸后壁潰瘍，游離十二指腸殘端時，極易誤傷；膽道探查時，操作粗暴，輕者造成膽管黏膜表淺傷、血腫、撕裂傷，重者損傷膽道，形成假道；

8、“T”管過粗，壓迫膽管壁缺血壞死。 3 醫源性膽道損傷的預防 醫源性膽道損傷狹義是指由于手術引起的、不該發生的膽道損傷，這種損傷輕者會延長手術時間或需要第二次手術進行修復，嚴重者造成不可彌補的損害，甚至危及病人生命。裘法祖教授指出“醫源性損傷的問題，重在防字上”。隨著膽石癥病人的增多，膽道外科在廣大基層醫療單位的日益普及和發展，預防術中膽道損傷，提高膽道手術質量是十分重要的。所以，針對上述存在的危險因素，我們施行手術時，“防”字當頭，處處小心、謹慎，把好每一個環節，仔細操作。 3.1 硬膜外麻醉平面要求寬，腹肌松馳好，對麻醉不完善及肥胖者采用全身麻醉；切口要求夠大，以能充分顯示手術區域。 3.

9、2 根據時開網等5報道醫源性肝外膽管損傷118例，發生于單純膽囊切除97例，占82.2%，可見醫源性膽道損傷大多數發生在膽囊切除術時，所以應靈活運用膽囊切除的方法，能順行膽囊切除為好，Calot三角區粘連較重，解剖困難，則應采取逆行膽囊切除，或順逆行結合膽囊切除。術時要充分暴露手術野，在看清楚、辯認清楚的前提下操作。膽囊切除術的最大危險在于切斷結扎膽囊管時誤傷膽總管、肝總管或右肝管6，因此，應當準確無誤地確認膽囊管、膽總管、肝總管三者間的關系后，在毫無張力的情況下切斷膽囊管，這樣手術就比較安全。由于我們的嚴格把握這一原則，單純膽囊切除186例，無一例膽道損傷。對于萎縮性膽囊炎，膽囊和肝門部致密

10、粘連的情況時，采取切開膽囊，左手示指伸入膽囊內引導，象剝離疝囊一樣切除膽囊，我們采用此法，較為安全地切除萎縮性膽囊炎7例。必要時，也可作膽囊部分切除，殘留部分采用電灼法或燒灼法破壞黏膜，也可獲得膽囊全切除的效果。 3.3 肝門部有三套管道系統，解剖變異較多，手術者對此應充分認識，任何管道在沒有搞清來源與去向前，絕不輕意切斷。本組發現膽囊管異位匯合12例，副肝管4例，由于我們仔細解剖膽囊管的來源與去向，沒有發生損傷。 3.4 術中大出血的處理 手術醫生不要驚慌，先用紗墊壓迫，然后再逐漸移去紗墊，看清出血點再鉗夾、結扎或縫扎。如此法不能止血，將右手示指和中指伸入小網黏膜孔，拇指放在肝十二指腸韌帶前

11、壓迫肝動脈和門靜脈，控制出血，吸盡術野溢血，看清出血來源后再作處理，避免盲目鉗夾。本組術中膽囊動脈滑脫7例，意外損傷動脈出血5例，均用上述方法，安全、可靠止血。 3.5 上消化道潰瘍施行胃大部切除術，處理胃右動脈、游離十二指腸殘端時，易誤傷膽總管，由于我們術中注意到這些問題，沒有發生此誤傷。如遇局部炎癥較重，疤痕攣縮將膽總管牽拉移位，切除潰瘍常有損傷膽總管的危險，可行幽門竇曠置術，或者剖開膽總管，放入一導尿管引導，再切除潰瘍，也不失為一保護措施。本組上消化道潰瘍9例，施行胃大部切除、Billorth-式胃空腸吻合術，無1例膽道損傷的發生。 3.6 膽道再次手術時，肝下致密粘連，解剖和顯露膽總管往往比較困難和費時，易發生膽總管損傷。我們采取緊靠肝包膜以銳器將致密的粘連從肝包膜上分離達肝門處，再在十二指腸球部上方解剖膽總管，或于肝動脈右側用細針穿刺抽吸膽汁法，易于解剖膽總管。本組膽道再次手術7例，無1例膽管損傷。 3.7 術時提倡輕柔的外科基本技術操作，也是預防醫源性膽道損傷的重要措施。 參考文獻 1 中國人膽結石的特點-全國11342份膽結石手術病例臨床調查J.中華外科雜志，1987，25（6）:321 2 蔡德亨,等.肝外膽道系統的解剖和臨床意義J.中華外科雜志，1988，26（6）:523 3 周永碧,等.ERCP發