1、老年性支氣管擴張癥辨治體會【關鍵詞】 老年性支氣管擴張癥;中醫療法;辨證論治支氣管擴張癥為肺系病難治癥之一,患者年齡>65歲者稱老年性支氣管擴張癥。本病的發生除少數因稟賦不足、先天性支氣管發育缺損外,大多繼發于鼻旁竇、支氣管、肺部慢性感染以及支氣管阻塞等,日久損傷支氣管壁而引起支氣管擴張和變形,屬于慢性支氣管化膿性疾病。臨床以慢性咳嗽、咳出大量膿痰、反復咯血及經常合并感染為主要特征。目前西醫仍以抗感染為基本治法,但病情反復難以控制。本病屬中醫“咳嗽”、“咯血”、“肺癰”等范疇,因病程長,病情遷延纏綿,屬臨床較為難治疾病。病理性質屬本虛標實,病機以痰、熱、瘀為標,氣虛、陰虛為本。在

2、證型方面,張氏等1曾對563例支氣管擴張患者的調查顯示,臨床上支氣管擴張多見4種證型,包括痰熱壅肺證(45.65%)、肝火犯肺證(24.51%)、肺脾氣虛證(22.38%)、氣陰兩虛證(7.46%)。筆者在長期臨床實踐中發現,老年性支氣管擴張癥臨床證型以虛實夾雜和虛證相對多,單純實證比較少,因此,單純用清熱化痰、清肝瀉火、補虛止血等治法,其療效不能肯定;另外,筆者臨證發現絕大多數患者存在不同程度氣虛,尤以脾氣虛弱為主。現結合個人臨床體會,對其證治探討如下。1 脾氣虛弱,痰熱蘊肺型該型是老年性支氣管擴張癥最常見證型之一,因此,益氣健脾、清肺化痰是治療老年支氣管擴張患者最常用的治法之一。此證型多見

3、于老年形體偏胖者,病程較長,肺葉受累面積相對較大,臨床多見咳嗽,咯黃膿痰,急性加重時可咯吐大量黃膿痰。胸悶氣短,動則尤甚,飲食偏少,乏力,大便溏軟,舌多黯淡或稍紅,脈多滑或細。由于久病,脾虛不能運化水濕,聚濕成飲,凝聚成痰,脾虛不能布津于肺,而是痰飲上漬于肺,致使本癥患者經常處于痰多狀態。因此,筆者認為“治痰先治脾”,以杜絕生痰之源。臨證采用益氣健脾法,方藥選用參苓白術湯、補中益氣湯、四君子湯、二陳湯之類,藥選太子參、黃芪、白術、茯苓、陳皮、半夏、山藥等;另外,針對患者咳嗽、咯黃膿痰、量多不易咯出特點,采用清肺和化痰排痰治法并重,方藥選用千金葦莖湯、清金化痰湯、麻杏石甘湯之一,再加海浮石、瓜蔞

4、、桔梗、海蛤殼、皂角刺等強力排痰藥,促使痰液順利引流排出,有利于控制感染。案例1：患者,男,75歲。患者反復咳嗽咳黃痰20余年、間斷咯血6年加重1周,于2000年10月12日就診。就診前已口服頭孢克肟1周,療效不明顯。肺平掃CT示：右上肺支氣管擴張并感染。現證見咳嗽,咳大量黃痰,疲乏無力,胸悶氣短,動則尤甚,納偏少,大便溏軟、日45次,舌黯淡,苔潤,脈滑。證屬脾氣虛弱、痰熱蘊肺,治以益氣健脾、清肺化痰,方用參苓白術湯合千金葦莖湯加減。藥用太子參30 g,生黃芪30 g,炒白術15 g,茯苓15 g,甘草10 g,生薏苡仁30 g,山藥10 g,桔梗20 g,葦莖30 g,冬瓜仁15 g,黃芩1

5、0 g,魚腥草30 g,敗醬草20 g,海浮石20 g,葶藶子10 g,浙貝母15 g,桑白皮15 g。每日1劑,水煎服。用藥7劑后,患者咳嗽、咳黃痰減少,疲乏無力減輕。繼用2周后上述癥狀明顯減輕。2 肺氣虛弱,肝火犯肺型此型患者常表現為咳嗽氣逆,咳鮮血,胸脅脹痛,心煩,口苦咽干,舌紅,苔薄黃少津,脈弦細或弦數,平素易感冒,伴有不同程度疲倦乏力、短氣癥狀。其主要由情志不暢引起肝氣郁結,氣郁化火,上犯于肺,灼傷肺絡,肺陰受損,而致反復咳血,口咽干燥。治宜清肝瀉肺、降氣止血,佐以益氣生津,方用黛蛤散、瀉白散、旋覆代赭湯加減,可在此基礎上適當加12味益氣補肺健脾、養陰生津藥,如太子參、北沙參、麥冬等

6、以培土生金、潤養肺陰,阻止肝火進一步灼傷肺陰,能明顯提高療效。藥用青黛、海蛤殼、牡丹皮、梔子、黃芩、桑白皮、旋覆花、代赭石、白及、三七粉、藕節炭等;黃痰多者,加魚腥草、瓜蔞;大便干者,加生地黃、制大黃。案例2：患者,女,65歲,有支氣管擴張癥病史10年。患者反復咳血少痰10年、加重3 d,伴氣短乏力而于2001年3月16日就診。肺平掃CT示：右下葉支氣管擴張并感染。證見咳嗽氣逆,咳鮮血,每日10口鮮血、夾少量白痰,情緒易急躁,胸脅脹痛,心煩,口苦咽干,易感冒,疲倦乏力,氣短,舌紅,苔薄黃少津,脈弦。證屬肺氣虛弱、肝火犯肺,治以清肝瀉肺、降氣止血,佐以益氣生津。方用黛蛤散合瀉白散、旋覆代赭湯加減

7、。藥用青黛(包)6 g,海蛤殼15 g,牡丹皮10 g,梔子10 g,黃芩10 g,桑白皮20 g,旋覆花(包)12 g,代赭石12 g,白及15 g,三七粉(沖服)6 g、藕節炭10 g,太子參15 g,麥冬15 g,蘆根30 g,生地黃15 g,制大黃10 g。每日1劑,水煎服。5劑后咳血止,氣短乏力好轉,后去三七粉、藕節炭再服7劑后,癥狀基本消失。3 氣陰兩虧,瘀熱內蘊型本型多見于老年性支氣管擴張癥反復急性感染、經常口服或靜滴抗生素患者,病程相對較長,肺葉受累面積大小不一。證見：咳嗽,咯黃痰或夾少量白稀痰,氣短乏力,動則尤甚,心慌,飲食少,大便多溏軟,每日23次,舌多黯紅,苔剝或少苔少津

8、,脈多細數或細弱。由于痰熱阻肺,熱盛耗氣傷陰,久病入絡,乃致氣陰兩虛,瘀熱內蘊。治以益氣養陰、清肺化瘀法。方用生脈飲合百合固金湯、瀉白散加減,藥選太子參、北沙參、麥冬、五味子、百合、白芍、川貝母、黃芩、桑白皮、甘草、蘆根、 丹參等;便溏明顯,加山藥、薏苡仁、白術;納少者,加雞內金、炒谷麥芽。案例3：患者,女,68歲。患者反復咳嗽咯黃痰15年、伴喘5年,加重10 d、伴納少心慌,而于2007年11月22日就診。就診前曾在某社區靜滴克林霉素合頭孢曲松1周,除咳黃痰略有減少外,其余癥狀未見改善。院外肺CT示：雙下肺支氣管擴張。現證見：咳嗽,夜咳重,時影響睡眠,咯黃痰夾少量白稀痰,氣短乏力,動則尤甚,

9、心慌,納呆,大便溏軟,每日3次,舌黯紅,苔干少津、中有剝苔,脈細數。證屬氣陰兩虧,瘀熱內蘊。治以益氣養陰、清肺化瘀。方用生脈飲合百合固金湯、瀉白散加減。藥用太子參15 g,北沙參15 g,麥冬12 g,五味子10 g,百合15 g,白芍10 g,川貝母10 g,黃芩10 g,桑白皮15 g,蘆根20 g,丹參15 g,薏苡仁15 g,白術10 g,炒谷芽、炒麥芽各10 g,甘草6 g,前胡15 g,炙枇杷葉15 g。每日1劑,水煎服。用藥7劑后,患者咳嗽氣喘、心慌有減輕,但仍納少乏力。上方加雞內金10 g、茯苓10 g,繼用1周后上述癥狀明顯減輕。4 體會由于老年人支氣管擴張急性發作臨床表現癥狀隱匿,常常因就診不及時而延誤治療。因其生理特點是“五臟皆虛”,表現在不僅肺功能差,而且全身機體免疫力低下,故用常規治療方法療效不夠理想。筆者臨證發現,本病最常見證型為脾氣虛弱、痰熱蘊肺,肺氣虛弱、肝火犯肺及氣陰兩虧、瘀熱內蘊3型,在治療過程中要時時注意肺脾虧虛、痰熱瘀內壅及陰津虧損導致病情遷延不愈的3個主要核心問題,因此,健脾益氣補肺法應貫徹治療過程始終,以達到堵截“生痰之源”和“培(脾)土生(肺)金”目的。另外,