1、    京津冀醫(yī)保定點(diǎn)互認(rèn)機(jī)制研究    郭士叢摘 要：隨著時(shí)代的發(fā)展，我國各地區(qū)農(nóng)村務(wù)工人員紛紛涌向大城市務(wù)工、上學(xué)，由此便涉及了大量的醫(yī)療問題，異地人員如何在工作、上學(xué)所在地區(qū)獲得正常的醫(yī)療保障成為當(dāng)前我國各地區(qū)主要關(guān)注的重點(diǎn)問題。基于此，文章將以京津冀地區(qū)為例進(jìn)行分析，闡述異地就醫(yī)管理工作中出現(xiàn)的主要問題，并建立完善的醫(yī)保定點(diǎn)互認(rèn)機(jī)制，完善異地醫(yī)保管理的制度和內(nèi)容，促進(jìn)社會經(jīng)濟(jì)平穩(wěn)發(fā)展。關(guān)鍵詞：異地醫(yī)療;城市發(fā)展;醫(yī)保定點(diǎn)互認(rèn)機(jī)制;京津冀;協(xié)同發(fā)展隨著我國市場經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展，人口流動頻繁，基本醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)全面覆蓋衍生而來的異地就醫(yī)現(xiàn)象愈發(fā)普遍。針對此

2、種現(xiàn)象，我國相關(guān)部門制定并頒發(fā)了京津冀醫(yī)療保障協(xié)調(diào)發(fā)展合作協(xié)議，對京津冀地區(qū)的功能進(jìn)行了精準(zhǔn)定位，為三地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌發(fā)展實(shí)現(xiàn)互利共贏提供了原則性的指導(dǎo)。同時(shí)合作協(xié)議也促進(jìn)了京津冀地區(qū)參保人、醫(yī)保機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面的流動與合作。在合作協(xié)議的政策指導(dǎo)下研究協(xié)同視角下京津冀地區(qū)異地就醫(yī)管理，并且最終推動異地就醫(yī)管理的有序性、高效性，也會對我國其他地區(qū)異地就醫(yī)管理提供新的思路和依據(jù)。一、京津冀地區(qū)異地就醫(yī)管理中出現(xiàn)的問題伴隨京津冀地區(qū)協(xié)同發(fā)展深入推進(jìn)，人口流動更加頻繁，就醫(yī)的需求也與之增加。當(dāng)前京津冀地區(qū)異地就醫(yī)管理存在一些問題，如異地就醫(yī)待遇不一致、就醫(yī)無序、不能滿足異地患者就醫(yī)需求、監(jiān)管能力不

3、足等，呼喚醫(yī)保部門對異地就醫(yī)改革。（一）異地就醫(yī)人群分類以及就醫(yī)原因在城市經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展的過程中，一線二線城市人口流動相對較大，因此就醫(yī)需求也急劇增長。一般來說，異地就醫(yī)人員主要分為四大類，一是異地安置人員;二是異地工作人員;三是由其他地區(qū)轉(zhuǎn)診過來的人員;四是其他原因異地就醫(yī)人員。上述四類異地人員的就醫(yī)需求十分強(qiáng)烈，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次相對較低，醫(yī)療設(shè)備資源貧乏以及就健康需求等因素都是異地人員在京津冀地區(qū)就醫(yī)的主要因素1。（二）京津冀地區(qū)異地就醫(yī)管理中出現(xiàn)的問題首先是備案審批手續(xù)眾多。醫(yī)保政策無論怎樣變化，異地就醫(yī)備案審批手續(xù)仍需要?dú)v經(jīng)重重關(guān)卡。不同地區(qū)所制定的參保政策存在一定的差異性，因此為了

4、減少資金的支出，常常會對此內(nèi)容進(jìn)行限制。同時(shí)，參保人員在異地就醫(yī)報(bào)銷的過程中審批手續(xù)也十分多，上到醫(yī)保部門下到住院醫(yī)師全部需要簽字確認(rèn)，甚至于某些地區(qū)的醫(yī)療備案仍采用紙質(zhì)傳遞模式，需要參保人員去多個(gè)機(jī)構(gòu)和部門進(jìn)行辦理2。其次是異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)障礙多。一般情況下醫(yī)保機(jī)構(gòu)會嚴(yán)格要求異地醫(yī)保保險(xiǎn)問題，消耗時(shí)間長、流程眾多，不僅需要醫(yī)院墊付大量的醫(yī)療資金，還會增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理成本，若在此過程中醫(yī)院存在違規(guī)操作，還會對結(jié)賬造成影響，增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作壓力。最后是異地就醫(yī)監(jiān)管困難。異地就醫(yī)報(bào)銷的過程中涉及內(nèi)容和主體相對較多，其一是參保人;其二是兩地醫(yī)院;其三是兩地的醫(yī)保機(jī)構(gòu)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)對醫(yī)療報(bào)銷內(nèi)

5、容進(jìn)行嚴(yán)格的審核。而京津冀三個(gè)地區(qū)人口流動相對較大，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在京津冀異地就醫(yī)結(jié)算中具有十分重要的作用，但是由于監(jiān)管機(jī)制并不完善，導(dǎo)致醫(yī)保部門無法同步實(shí)現(xiàn)監(jiān)管醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為和參保人真實(shí)就醫(yī)情況，另外由于本地的醫(yī)保機(jī)構(gòu)對異地的醫(yī)院缺少足夠的約束力，因此在異地就醫(yī)的過程中常常會發(fā)生醫(yī)院和患者合謀保險(xiǎn)資金的事情，影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)保險(xiǎn)的合理性3。二、京津冀醫(yī)保定點(diǎn)互認(rèn)機(jī)制研究隨著京津冀協(xié)同戰(zhàn)略的深入推進(jìn)，京津冀醫(yī)療一體化建設(shè)日趨完善，逐步呈現(xiàn)出一定的規(guī)模化效應(yīng)。異地就醫(yī)直接結(jié)算作為京津冀醫(yī)療一體化框架的重要內(nèi)容，也開始由政策制定、系統(tǒng)開發(fā)階段正式轉(zhuǎn)入政策落實(shí)與系統(tǒng)的異地平臺對接和運(yùn)行階段4。剛剛公布的“

6、北京市國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展第十三個(gè)五年規(guī)劃綱要主要目標(biāo)和任務(wù)分工方案”中提到，將以養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)保險(xiǎn)為重點(diǎn)，推動實(shí)現(xiàn)京津冀三地社會保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)。推進(jìn)建設(shè)京津冀社會保障一卡通。進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理措施，推動京津冀醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)互認(rèn)。完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度。完善重特大疾病保障機(jī)制，健全職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助制度，全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度。鼓勵(lì)發(fā)展補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)。積極參與護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)。（一）加大政府支持投入，各行政部門為京津冀醫(yī)保定點(diǎn)互認(rèn)機(jī)制的落實(shí)提供有力支撐從根本上解決異地就醫(yī)難問題的主要方式就是確立并落實(shí)定點(diǎn)互認(rèn)機(jī)制，在此過程中涉及諸多部門，例

7、如醫(yī)保部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及行政部門和財(cái)政部門等等。每個(gè)部門在各個(gè)環(huán)節(jié)中均發(fā)揮不同程度的作用，舉例來說，財(cái)政部門負(fù)責(zé)醫(yī)保系統(tǒng)的開發(fā)以及維護(hù)等方面的費(fèi)用支出;醫(yī)保部門需要對異地就醫(yī)中所產(chǎn)生的各項(xiàng)單據(jù)進(jìn)行上傳和審核等;除此之外，雖然現(xiàn)階段異地結(jié)算系統(tǒng)中已經(jīng)有很多公立醫(yī)院加入，但是由于京津冀地區(qū)就醫(yī)人數(shù)相對較多，因此異地就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要墊付龐大金額的醫(yī)療資金，只有爭取財(cái)政部門的支持才能未出醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展。自2015年起，京津冀地區(qū)發(fā)布醫(yī)療協(xié)同發(fā)展相關(guān)政策在很大程度上助力了異地就醫(yī)管理的便捷性和有效性。基于此，京津冀三個(gè)地區(qū)財(cái)政相關(guān)部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對醫(yī)保定點(diǎn)互認(rèn)機(jī)制的重要作用，為異地就醫(yī)的有效實(shí)施奠定堅(jiān)實(shí)的

8、基礎(chǔ)5。（二）對相關(guān)措施進(jìn)行完善，逐漸提升異地就地管理的質(zhì)量首先應(yīng)當(dāng)結(jié)合時(shí)代的發(fā)展變化對統(tǒng)籌層次進(jìn)行相應(yīng)的完善。異地就醫(yī)問題產(chǎn)生的主要原因便是統(tǒng)籌層次相對較低，在醫(yī)保定點(diǎn)互認(rèn)機(jī)制背景下，逐步提升京津冀地區(qū)的統(tǒng)籌層次能夠有效降低異地就醫(yī)的風(fēng)險(xiǎn)，并大幅度降低重大疾病發(fā)生的幾率。有專家學(xué)者認(rèn)為，京津冀地區(qū)統(tǒng)籌層次的提升并不是在短時(shí)間內(nèi)可以完成的只有逐步由市級過度至省級，才能穩(wěn)扎穩(wěn)打一步一個(gè)腳印化解原來異地就醫(yī)管理工作存在的阻力和困難6。因此相關(guān)部門應(yīng)當(dāng)充分認(rèn)識到京津冀地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展差異性導(dǎo)致的統(tǒng)籌層次差距過大的問題，逐步提升統(tǒng)籌層次，讓異地就醫(yī)人員可以享受正常的醫(yī)療待遇。其次是規(guī)范有序就醫(yī)。京津冀三個(gè)

9、地區(qū)異地就醫(yī)的主要目的就是在該區(qū)域內(nèi)為異地就醫(yī)人員建立完善的、良好的就醫(yī)環(huán)境。很多地區(qū)的人們選擇異地就醫(yī)的主要原因是當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療衛(wèi)生資源相對較差，無法滿足他們的就醫(yī)需求，因此京津冀地區(qū)在落實(shí)醫(yī)保定點(diǎn)互認(rèn)機(jī)制的過程中可以結(jié)合實(shí)際情況將鄉(xiāng)鎮(zhèn)等小型醫(yī)院進(jìn)行聯(lián)合，組建醫(yī)療共同體，不僅能夠有效降低原有因醫(yī)療設(shè)備以及醫(yī)療衛(wèi)生資源缺少而產(chǎn)生的異地就醫(yī)行為，還能大幅度降低異地就醫(yī)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷流程繁瑣的問題，能夠一站式解決所有醫(yī)療問題7。除此之外，為了加強(qiáng)京津冀地區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)互認(rèn)機(jī)制的實(shí)行，還可以加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)，并嚴(yán)格遵守醫(yī)保政策相關(guān)規(guī)定讓參保人持定點(diǎn)醫(yī)院主治醫(yī)生以及相關(guān)負(fù)責(zé)人員填寫的轉(zhuǎn)院說明等證明單據(jù)等進(jìn)行

10、轉(zhuǎn)院治療。國家相關(guān)部門在推行京津冀地區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)互認(rèn)機(jī)制的過程中，還應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守有序就醫(yī)以及分級診療的規(guī)章制度，最大限度地保障異地就醫(yī)的科學(xué)性和合理性，通過建立行之有效的異地就醫(yī)制度，對參保人員進(jìn)行有效的引導(dǎo)，防止不必要的異地就醫(yī)事件發(fā)生，這樣不僅能夠有效降低京津冀地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療壓力，還能減少醫(yī)保保險(xiǎn)的流程。（三）在協(xié)同視角下以實(shí)現(xiàn)京津冀地區(qū)異地有序就醫(yī)為最終目標(biāo)相關(guān)學(xué)者提出，異地就醫(yī)結(jié)算相關(guān)政策的有效實(shí)施應(yīng)當(dāng)與分級診療政策進(jìn)行融合，制定完善的醫(yī)療定點(diǎn)互認(rèn)機(jī)制，最大限度地緩解異地就醫(yī)難的問題。自京津冀醫(yī)療保障協(xié)調(diào)發(fā)展合作協(xié)議頒布之日起，京津冀三個(gè)地區(qū)在此背景引導(dǎo)下積極進(jìn)行醫(yī)療合作和遠(yuǎn)程醫(yī)療服

11、務(wù)，公共提升醫(yī)療服務(wù)能力。同時(shí)，以石家莊市為例，該市所有參保人員在北京以及天津等定點(diǎn)醫(yī)院接受醫(yī)療服務(wù)時(shí)，與石家莊市定點(diǎn)醫(yī)院享受同樣的標(biāo)準(zhǔn)和待遇8。也就是說所有在石家莊市參保的工作人員以及社會居民在北京以及天津地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)院接受醫(yī)療服務(wù)時(shí)，并不需要石家莊市醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人員開具的轉(zhuǎn)診說明，僅僅需要在石家莊市的醫(yī)療機(jī)構(gòu)平臺辦理登記備案手續(xù)，便可以持有社會保障卡進(jìn)入定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行治療。京津冀定點(diǎn)醫(yī)療互認(rèn)機(jī)制的有效實(shí)施對于患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說都是非常有利的，對于異地就醫(yī)的患者來說，定點(diǎn)醫(yī)療互認(rèn)機(jī)制的有效實(shí)施和落實(shí)能夠方便就診治療后的報(bào)銷，不需要再多次進(jìn)入醫(yī)院以及醫(yī)保機(jī)構(gòu)等進(jìn)行繁瑣的流程審批，節(jié)約了大量的人力和

12、物力;對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，定點(diǎn)醫(yī)療互認(rèn)機(jī)制的落實(shí)有利于加強(qiáng)京津冀三個(gè)地區(qū)醫(yī)療資源的分享和交流，并逐步在全國范圍內(nèi)成為高效、統(tǒng)一的大醫(yī)保格局，能夠最大限度地促進(jìn)醫(yī)保信息的優(yōu)化和升級;對于京津冀地區(qū)的醫(yī)院來說，能夠加強(qiáng)彼此之間的溝通和聯(lián)系，形成良好的競爭局勢，有利于讓醫(yī)院在激烈的競爭中不斷提升醫(yī)療能力，實(shí)現(xiàn)互助互濟(jì)的良好格局。（四）異地就醫(yī)結(jié)算的明朗化京津冀醫(yī)療保障協(xié)同發(fā)展合作協(xié)議的有效落實(shí)滿足了三個(gè)地區(qū)對異地就醫(yī)門診直接結(jié)算的迫切需要，不僅有效解決了人們?nèi)罕娋驮\墊付就醫(yī)資金以及報(bào)銷審批流程繁瑣的問題，還能最大限度地提升醫(yī)保基金資源的利用效率，能夠大幅度降低京津冀三個(gè)地區(qū)城鎮(zhèn)職工以及居民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)問

13、題。在京津冀三個(gè)地區(qū)內(nèi)設(shè)定定點(diǎn)醫(yī)療結(jié)構(gòu)，并逐步提升備案醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)模和數(shù)量，加強(qiáng)三個(gè)地區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的溝通和聯(lián)系，最終實(shí)現(xiàn)京津冀地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的互認(rèn)以及協(xié)同管理等方面的問題。除此之外，取消原有的患者墊付就診資金以及降低報(bào)銷比例等問題，讓異地就醫(yī)人員與本地參保人員享受同等標(biāo)準(zhǔn)和待遇，并直接將醫(yī)療救治費(fèi)用在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)進(jìn)行直接結(jié)算。定點(diǎn)醫(yī)療互認(rèn)機(jī)制的有效實(shí)施對于參保人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及醫(yī)保機(jī)構(gòu)等來說具有十分重要的作用，因此應(yīng)當(dāng)詳細(xì)分析原有異地就醫(yī)管理中出現(xiàn)的問題并結(jié)合定點(diǎn)醫(yī)療互認(rèn)機(jī)制制定相應(yīng)的措施，全面建設(shè)統(tǒng)一、互認(rèn)的醫(yī)療協(xié)作體。參考文獻(xiàn)1 漢武，張貝貝.基于scm的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理研究j.中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2010，27（6）：382-385.2 劉蕓，田亞麗，李宏良.京津冀協(xié)同發(fā)展背景下衡水公立醫(yī)療資源建設(shè)研究j.經(jīng)濟(jì)研究導(dǎo)刊，2018（25）：51-52.3 汪書怡，劉寶.基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算和管理的思考j.中國衛(wèi)生資源，2018，21（04）：346-350.4 尹紀(jì)成.推行網(wǎng)上備案是異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的必然要求j.中國社會保障，2018，（1）：84.5 王健.異地就醫(yī)備案工