1、腸外瘺臨床路徑（ 2019 年版）一、腸外瘺臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象第一診斷為胃和十二指腸瘺（ICD-10 ： K31.6 ），腸瘺（ICD-10 ：K63.2 ），行胃瘺閉合術(shù) （ ICD-9-CM-3：44.63 ），小腸部分切除術(shù)（ICD-9-CM-3： 45.62 ），大腸部分切除術(shù)（ ICD-9-CM-3 ：45.7 ），十二指腸瘺閉合術(shù) （ ICD-9-CM-3 ：46.72 ），小腸瘺閉合術(shù)（ICD-9-CM-3： 46.74 ），大腸瘺閉合術(shù)（ ICD-9-CM-3： 46.76 ）。（二）診斷依據(jù)根據(jù)臨床診療指南·普通外科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版

2、社， 2006 年，第 1 版），腸外瘺（黎介壽主編，人民軍醫(yī)出版社， 2004 年，第 2 版）。1.病史：手術(shù)、創(chuàng)傷、炎癥、疾病以及放射治療、先天異常等誘因。2.癥狀體征：腸內(nèi)容物從引流物或創(chuàng)口中流出腹壁，經(jīng)過(guò)非手術(shù)治療腸外瘺未自行愈合。3.輔助檢查：（ 1）口服染料或炭末：記錄瘺口染料或炭末排出的時(shí)間、量；（ 2）瘺管造影：明確瘺的部位、大小，瘺管的長(zhǎng)短、走行及膿腔范圍，了解腸襻情況；（ 3）胃腸道造影：了解是否胃腸道內(nèi)瘺，判斷瘺的位置，瘺遠(yuǎn)端腸道是否梗阻，瘺口遠(yuǎn)近段腸管質(zhì)量，有無(wú)基礎(chǔ)疾??；（ 4）胸腹部 X 線片：了解胸腹是否積液、膈下游離氣體或腸梗阻；（ 5）超聲、 CT 和（或）

3、MRI ：了解有無(wú)深部膿腫、積液或梗阻因素，觀察膿腫、積液與胃腸道的關(guān)系，充分評(píng)估腹腔粘連尤其是瘺口周?chē)尺B情況。（三）治療方案的選擇根據(jù)臨床診療指南·普通外科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社， 2006 年，第 1 版），腸外瘺（黎介壽主編，人民軍醫(yī)出版社， 2004 年，第 2 版）。1.治療原則：糾正貧血、水電解質(zhì)平衡失調(diào)、營(yíng)養(yǎng)不良，合理有效引流、控制感染，加強(qiáng)瘺口管理，重視營(yíng)養(yǎng)治療，維持重要器官功能，防治并發(fā)癥，設(shè)法閉合瘺口；2.手術(shù)方案：腹腔粘連松解后行瘺口病變腸段切除、腸吻合術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日9 18 天（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1.第一診斷符合胃和十二指腸瘺（ICD-10

4、 ：K31.6 ），腸瘺（ ICD-10 ：K63.2 ）。2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）明確診斷及入院常規(guī)檢查5 天1.常規(guī)檢查：（ 1）實(shí)驗(yàn)室檢查：血型、血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血、電解質(zhì)、肝功能、腎功能、凝血功能，感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、HIV 、梅毒等）；（ 2）輔助檢查：心電圖、胸部 X 線檢查等。（ 3）營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)估：入院后 24 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。2.明確診斷檢查：（ 1）實(shí)驗(yàn)室檢查：引流液常規(guī)檢查、營(yíng)養(yǎng)與感染指標(biāo)檢測(cè)、肝腎等臟器功能檢測(cè)、細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)等；（ 2）輔助檢查：口服染料或炭

5、末、瘺管造影、胃腸道造影、超聲及腹部 CT 和（或） MRI 。（七）選擇用藥1.抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2015 43 號(hào)）執(zhí)行。建議使用針對(duì)革蘭陰性菌的第二代頭孢菌素或第三代頭孢菌素，可加用抗厭氧菌的硝基咪唑類(lèi)抗菌藥物；明確存在瘺口周?chē)腥净颊?，根?jù)細(xì)菌培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用敏感的抗菌藥物。在合并腹腔感染或者全身性感染時(shí)，應(yīng)靜脈給予針對(duì)性強(qiáng)的抗菌藥物；注意導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生。2.營(yíng)養(yǎng)治療藥物：根據(jù)營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)估情況，有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或存在營(yíng)養(yǎng)不良的患者，應(yīng)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療。（八）手術(shù)日為入院第36 天1.麻醉方式：氣管內(nèi)插管全身麻醉和（或）硬膜外麻醉。2.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥

6、、補(bǔ)充血容量藥物（晶體、膠體）、止血藥、血管活性藥物。3.手術(shù)植入物： 根據(jù)患者病情使用空腸營(yíng)養(yǎng)管、吻合器。4.輸血：根據(jù)術(shù)前血紅蛋白狀況及術(shù)中出血情況而定。5.病理 : 切除標(biāo)本解剖后作病理學(xué)檢查，必要時(shí)行術(shù)中冰凍病理學(xué)檢查。（九）術(shù)后住院恢復(fù)12 天1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)。2.術(shù)后用藥（ 1）抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（ 2015年版）（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)2015 43 號(hào)）執(zhí)行。術(shù)后預(yù)防用藥時(shí)間一般不超過(guò)24 小時(shí)。如可疑感染，需做相應(yīng)的微生物學(xué)檢查，必要時(shí)做藥敏試驗(yàn)。（ 2）營(yíng)養(yǎng)治療藥物：有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良的患者，入院 24 48 小時(shí)內(nèi)盡早啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

7、。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能達(dá)到目標(biāo)量 60% 時(shí)，可選全合一的方式實(shí)施腸外營(yíng)養(yǎng)。3.出院 1 個(gè)月內(nèi)門(mén)診復(fù)診。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)1.患者一般情況良好，傷口愈合。2.體溫正常，腹部無(wú)陽(yáng)性體征，相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果基本正常。3.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和（或）合并癥。4.營(yíng)養(yǎng)攝入狀況改善或營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)穩(wěn)定。（十一）變異及原因分析1.存在嚴(yán)重影響預(yù)后的因素，無(wú)治愈可能者，須退出本路徑，如結(jié)核、腫瘤以及無(wú)法解除的腸梗阻等。2.出現(xiàn)難治性并發(fā)癥如大出血、吻合口再瘺、 腹腔感染、多器官功能衰竭等時(shí)退出本路徑，轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑處理。3.由外院轉(zhuǎn)入經(jīng)治療后穩(wěn)定的患者，經(jīng)評(píng)估后可進(jìn)入相應(yīng)的治療階段。4.重度營(yíng)養(yǎng)不良或合并其他臟器疾病，有

8、手術(shù)禁忌證者，不進(jìn)入本路徑。二、腸外瘺臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為胃和十二指腸瘺（ICD-10：K31.6），腸瘺（ICD-10：K63.2）行胃瘺閉合術(shù)（ICD-9-CM-3：44.63），小腸部分切除術(shù)（ICD-9-CM-3：45.62），大腸部分切除術(shù)（ICD-9-CM-3：45.7 ），十二指腸瘺閉合術(shù)（ ICD-9-CM-3：46.72），小腸瘺閉合術(shù)（ICD-9-CM-3：46.74），大腸瘺閉合術(shù)（ ICD-9-CM-3：46.76）患者姓名：性別：年齡：門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日： 9 18 天時(shí)間住院第 1天住院第 2天住院第 3 6 天（

9、手術(shù)日前） 詢問(wèn)病史和體格檢查 上級(jí)醫(yī)師查房 上級(jí)醫(yī)師查房并確定下一步診主 完成首次病程記錄、住院 進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)療計(jì)劃，完成上級(jí)醫(yī)師查房記病歷估錄，疑難病例需要全科討論要 開(kāi)實(shí)驗(yàn)室檢查單 進(jìn)行必要的相關(guān)科室會(huì) 改善一般情況，完善術(shù)前準(zhǔn)備診 評(píng)估有無(wú)急性并發(fā)癥（如診 完成相應(yīng)科室會(huì)診療大出血、穿孔等） 根據(jù)各項(xiàng)檢驗(yàn)及檢查結(jié) 向患者及家屬交待圍術(shù)期注意工 進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)估果，進(jìn)行術(shù)前討論，初步事項(xiàng)、簽署各種醫(yī)療文書(shū)作 上級(jí)醫(yī)師查房制訂治療方案長(zhǎng)期醫(yī)囑 普通外科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食（視情況） 對(duì)癥處理重 傷口處理 營(yíng)養(yǎng)治療藥物（視評(píng)估情況）點(diǎn)臨時(shí)醫(yī)囑 血常規(guī) +血型、尿常規(guī)、大醫(yī)便常規(guī)

10、隱血 肝腎功能、電解質(zhì)、凝血囑功能、感染性疾病篩查 心電圖、胸部正位片 必要時(shí)引流液常規(guī)檢查、膽紅素濃度、 細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)等， 口服染料或炭末、瘺管造影、 胃腸道造影、 B 超及腹部 CT和（或）長(zhǎng)期醫(yī)囑患者既往基礎(chǔ)用藥營(yíng)養(yǎng)治療藥物其它相關(guān)治療臨時(shí)醫(yī)囑 相關(guān)專(zhuān)科醫(yī)師的會(huì)診單 根據(jù)病情復(fù)查有異常的檢查及化驗(yàn)長(zhǎng)期醫(yī)囑普通外科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食（視情況）營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)癥處理臨時(shí)醫(yī)囑既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)下達(dá)擬明日在硬膜外麻醉或（和）全身麻醉下行病變腸段切除吻合術(shù)飲食指導(dǎo)術(shù)前或術(shù)中留置胃管、尿管常規(guī)皮膚準(zhǔn)備術(shù)前麻醉輔助藥預(yù)防性抗菌藥物必要時(shí)行腸道準(zhǔn)備藥物過(guò)敏試驗(yàn)術(shù)前營(yíng)養(yǎng)治療藥物主要護(hù)理工作病情變異記錄

11、護(hù)士簽名醫(yī)師簽名MRI 環(huán)境介紹、護(hù)理評(píng)估 飲食、心理指導(dǎo) 飲食、心理指導(dǎo) 制訂護(hù)理計(jì)劃 靜脈抽血 靜脈抽血 靜脈取血（明晨取血） 術(shù)前指導(dǎo) 術(shù)前指導(dǎo) 指導(dǎo)患者到相關(guān)科室進(jìn)行 營(yíng)養(yǎng)治療護(hù)理 術(shù)前準(zhǔn)備：備皮、腸道準(zhǔn)備等檢查 告知患者及家屬術(shù)前流程及注 飲食、心理、生活指導(dǎo)意事項(xiàng) 填寫(xiě)營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)估表 術(shù)前手術(shù)物品準(zhǔn)備 營(yíng)養(yǎng)治療護(hù)理（遵醫(yī)囑） 營(yíng)養(yǎng)治療護(hù)理 服藥指導(dǎo)無(wú) 有，原因：無(wú) 有，原因：無(wú) 有，原因：1.1.1.2.2.2.時(shí)間主要診療工作住院第術(shù)前送患者入手術(shù)室 麻醉準(zhǔn)備，監(jiān)測(cè)生命體征 施行手術(shù)必要時(shí)冰凍病理檢查長(zhǎng)期醫(yī)囑硬膜外麻醉或（和）全身麻醉下行病變腸段切除吻合術(shù)47 天（手術(shù)日）術(shù)后

12、完成術(shù)后各項(xiàng)處理住院醫(yī)師完成病程記錄完成手術(shù)記錄、麻醉記錄和術(shù)后當(dāng)天的病程記錄向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng)長(zhǎng)期醫(yī)囑外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)和腸外瘺術(shù)后護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理住院第 58 天（術(shù)后第1 天）上級(jí)醫(yī)師查房實(shí)施術(shù)后治療監(jiān)測(cè)術(shù)后病情完成常規(guī)病程記錄再次進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)估長(zhǎng)期醫(yī)囑一級(jí)護(hù)理飲食指導(dǎo)液體管理臨時(shí)醫(yī)囑重術(shù)前 0.5 小時(shí)使用抗菌藥物點(diǎn)液體治療相應(yīng)治療（視情況）醫(yī)囑術(shù)晨按醫(yī)囑清潔腸道、留置胃管、尿管術(shù)前注射麻醉用藥健康教育飲食指導(dǎo)主要指導(dǎo)術(shù)前注射麻醉用藥后注意事項(xiàng)護(hù)理 安排陪送患者入手術(shù)室工作 心理支持病情無(wú)有，原因：變異1.記錄2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名禁食相關(guān)監(jiān)護(hù)合理氧治療記 24 小時(shí)出

13、入量胃腸減壓記量腹腔引流記量尿管接袋記量 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑液體治療及糾正水電解質(zhì)失衡抗菌藥物：手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)或污染重，可加用根據(jù)病情變化施行相關(guān)治療指導(dǎo)和協(xié)助體位與活動(dòng)生活護(hù)理（一級(jí)護(hù)理）飲食指導(dǎo)密切觀察患者病情變化觀察患者腹部體征及腸道功能恢復(fù)的情況管道護(hù)理及指導(dǎo)記錄 24 小時(shí)出入量疼痛護(hù)理皮膚護(hù)理營(yíng)養(yǎng)治療護(hù)理傷口和造口護(hù)理 心理支持（患者及家屬） 康復(fù)指導(dǎo)（運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)）無(wú) 有，原因：1.2.營(yíng)養(yǎng)治療藥物（視評(píng)估情況）記錄 24 小時(shí)出入量記錄相關(guān)引流量必要時(shí)抗菌藥物必要時(shí)制酸劑必要時(shí)生長(zhǎng)抑素臨時(shí)醫(yī)囑相關(guān)檢驗(yàn)復(fù)查其他特殊醫(yī)囑指導(dǎo)體位與活動(dòng) 生活護(hù)理（一級(jí)護(hù)理） 密切觀察患者病情變化觀察患

14、者腹部體征及腸道功能恢復(fù)的情況管道護(hù)理及指導(dǎo)記錄 24 小時(shí)出入量疼痛護(hù)理皮膚護(hù)理治療護(hù)理造口護(hù)理（必要時(shí)）心理支持營(yíng)養(yǎng)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)治療護(hù)理（遵醫(yī)囑）無(wú)有，原因：1.2.時(shí)間住院第 69 天住院第 7 10 天住院第811 天住院第 918 天（術(shù)后第 2 天）（術(shù)后第 3 天）（術(shù)后第45天）（出院日） 上級(jí)醫(yī)師查房 上級(jí)醫(yī)師查房 上級(jí)醫(yī)師查房 手術(shù)效果、術(shù)后并發(fā) 監(jiān)測(cè)術(shù)后恢復(fù)情況 監(jiān)測(cè)術(shù)后恢復(fù)情況 監(jiān)測(cè)術(shù)后恢復(fù)情況癥、傷口愈合評(píng)估 根據(jù)病情變化修訂觀 根據(jù)病情變化修訂 根據(jù)病情變化修訂 明確是否出院察和治療措施觀察和治療措施觀察指標(biāo)和治療措 通知患者及其家屬出主要 液體治療 完成常規(guī)病程記等施

15、院 記錄相關(guān)引流量 根據(jù)病情行傷口換 完成病歷書(shū)寫(xiě) 向患者及其家屬交待診療 完成常規(guī)病程記錄藥 根據(jù)胃腸功能恢復(fù)出院后注意事項(xiàng)，預(yù)工作情況指導(dǎo)、減少補(bǔ)約復(fù)診及拆線日期液 完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明書(shū) 將出院小結(jié)的副本交給患者或其家屬長(zhǎng)期醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑 一級(jí)或二級(jí)護(hù)理 一級(jí)或二級(jí)護(hù)理 二級(jí)或三級(jí)護(hù)理 根據(jù)患者全身狀況決 液體治療 液體治療（鼓勵(lì)早 飲食指導(dǎo)、液體治定檢查項(xiàng)目重 記錄相關(guān)引流量期恢復(fù)飲食、減少療（鼓勵(lì)早期恢復(fù) 預(yù)約拆線 飲食指導(dǎo)輸液）飲食、減少輸液） 換藥點(diǎn) 營(yíng)養(yǎng)治療藥物 記錄相關(guān)引流量 記錄相關(guān)引流量 出院帶藥臨時(shí)醫(yī)囑 營(yíng)養(yǎng)治療藥物 營(yíng)養(yǎng)治療藥物醫(yī) 引流管管理 （視病情拔臨時(shí)醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑除或繼續(xù)使用） 引流管管理（視病 引流管和傷口處理 傷口處理（視病情）情拔除或繼續(xù)使（視情況）囑 復(fù)查必要檢驗(yàn)（視病用） 復(fù)查必要檢查檢驗(yàn)情） 傷口處理 （視病情）項(xiàng)目（視病情） 復(fù)查必要檢查檢驗(yàn) 營(yíng)養(yǎng)篩查或評(píng)估項(xiàng)目（視病情） 指導(dǎo)體位與活動(dòng) 指導(dǎo)體位與活動(dòng) 觀察病情變化和康 出院指導(dǎo) 生活護(hù)理（一級(jí)或二級(jí) 協(xié)助飲食指導(dǎo)和生復(fù)情況 辦理出院手續(xù)護(hù)理）活護(hù)理 指導(dǎo)體位與活動(dòng) 復(fù)診時(shí)間 觀察患者病情變化 靜脈抽血 協(xié)