1、手外傷 1、手外傷概要 2、手部肌腱損傷 3、手部骨關節損傷 4、手部皮膚損傷 初期外科處理：是處理手外傷的主要環節，也是今后再次處理的基礎。 處理原則：早期徹底清創，防止傷口感染；盡量修復損傷的組織，最大限度地保留手的功能。 具體步驟：清創；修復組織；閉合傷口；包扎固定。 傷口要及時止痛，注射破傷風抗毒素和抗感染藥物。 1、麻醉 2、清創 3、修復組織 4、縫合傷口手部肌腱損傷手部肌腱損傷 外源性愈合理論：認為肌腱本身無血液循環，無法自己愈合，斷腱需粘連于周圍軟組織獲得血供從而愈合，所以愈合后的粘連是難以避免的病理過程。 內源性愈合理論：隨著研究的進展發現肌腱本身具有完整的動靜脈系統，有自行

2、愈合的能力。主張修復時保護肌腱的血供。 實踐中，多數病例兩種愈合方式都很重要，都是必不可少的。 把握好修復時機 注意無創技術：細致、輕巧 選用良好縫合方法和縫合材料：縫接處盡量光整平滑，減少縫線、線結外露 爭取同修復：鞘管區的切割傷爭取同時修復屈指淺深肌腱和腱鞘 采用防粘連屏障物 術后早期功能鍛煉h 深肌腱抵止區（深肌腱抵止區（區）區）：從中節指骨中：從中節指骨中 份至深腱抵止點。（只有指深屈肌腱）份至深腱抵止點。（只有指深屈肌腱） h 腱鞘區（腱鞘區（區）區）：從腱鞘開始至指淺屈：從腱鞘開始至指淺屈 肌的附著處（即中節指骨中份），在此肌的附著處（即中節指骨中份），在此 段深、淺屈肌腱被限制在

3、狹小的腱鞘內，段深、淺屈肌腱被限制在狹小的腱鞘內， 傷后很易粘連，處理困難，效果較差，傷后很易粘連，處理困難，效果較差， 故又稱為故又稱為“無人區無人區”。 h 手掌區（手掌區（區）區）：腕腕橫韌帶遠側至肌腱橫韌帶遠側至肌腱 進入腱鞘之前的區域。進入腱鞘之前的區域。 h 腕管區（腕管區（區）區）：九條肌腱及正中神經：九條肌腱及正中神經 擠在腕管內，空間較小，正中神經淺在，擠在腕管內，空間較小，正中神經淺在， 常與肌腱同時損傷。常與肌腱同時損傷。 h 前臂區（前臂區（區）區）：從肌腱起始至腕管近端，：從肌腱起始至腕管近端， 即前臂下即前臂下1/31/3處。處。 指深：固定傷指中節，讓病人主動屈遠

4、側指間關節，若不能屈曲則為指深屈肌腱斷傷。 指淺：固定除被檢查的傷指外的其他三個手指，讓病人主動屈曲近側指間關節，若不能屈曲則為指淺屈肌腱斷裂。 當指深、淺屈肌腱均斷裂時，則該指兩指間關節不能屈曲。 檢查拇長屈肌腱功能，則固定拇指近節，讓病人主動屈曲指間關節。 蚓狀肌和骨間肌具有屈曲手指掌指關節的功能，屈指肌腱斷裂不影響掌指關節的屈曲，應予以注意。 I區： 位于遠側指間關節背側 區：位于中節指骨背側 區：位于近側指間關節背側 區：位于近節指骨背側 V區： 位于掌指關節背側 區：位于手背部和掌骨背側 區：位于腕部伸肌支持帶下 區：位于前臂遠端 多為戳傷，遠側指間關結突然屈曲而撕脫伸腱附著點，亦可

5、因局部切割傷所致。表現為錘狀指畸形，部分病人伴有撕脫骨折 屈指時，近側指間關節 背側突出，該處易受傷， 常伴中央束斷裂。正常時 中央束和兩側束都在手指中軸背側，中央束斷裂后，側束仍可伸指。若不及時修復，隨著屈指活動，兩側束逐漸滑向掌側，此時進行伸指活動，由于側束的作用，反而使近側指間關節屈曲，遠側過伸，形成紐扣畸形。Mallet 指指Boutonniere 指指伸肌腱損傷伸肌腱損傷 應一期縫合 腕背部斷裂時，需切除相應部分的腕背側橫韌帶及滑膜鞘，使肌腱直接位于皮下。肌腱的縫合方法肌腱的縫合方法雙十字雙十字KesslerKleinertTsuge（套圈）（套圈）魚口狀魚口狀 一般認為，肌腱移動3

6、5mm即可達到預防粘連的目的，在醫生指導下術后24h后開始主被動忍痛活動掌指關節和指間關節，2次/d，15min/次。術后第3天充分活動一次，第4、5、6天充分活動2次；710天每天活動3次；1015天每天活動45次；2周后每天活動610次，3周后可做正常活動，以保持手指及關節不腫為限。 以前常認為術后早期活動是有害的，常為了以前常認為術后早期活動是有害的，常為了保護吻合端而術后制動保護吻合端而術后制動3 3周，結果肌腱常發周，結果肌腱常發生粘連而需要手術松解。生粘連而需要手術松解。 手部骨骼：手部骨骼：腕骨腕骨8塊塊(舟狀骨、月骨、三舟狀骨、月骨、三角骨、豌豆骨、大多角骨、豌豆骨、大多角骨、

7、小多角骨、頭角骨、小多角骨、頭狀骨、鉤骨狀骨、鉤骨)，掌骨，掌骨5塊，指骨塊，指骨14塊。塊。 手部關節手部關節：橈腕關節為橈骨下端與近排三個腕骨構成的關節。腕掌關節為遠排腕骨與掌骨所形成的關節。掌指關節為掌骨與近節指骨由關節囊與副韌帶聯系所構成的關節。指間關節為各指骨之間的關節。各指有近側和遠側指間關節(除拇指外)、關節囊與關節韌帶。 各掌指關節均具有關節囊和兩個側副韌帶，當掌指關節伸直時，韌帶松弛，手指可作兩側搖擺活動。反之，掌指關節彎曲時，則韌帶緊張，手指不能作兩側活動。 1、骨質小，關節多，解剖比較復雜。、骨質小，關節多，解剖比較復雜。 2、手的活動要求靈活、精細、復雜、手的活動要求靈

8、活、精細、復雜，功能十分重，功能十分重要。要。 3、手部骨折復位容易固定難。、手部骨折復位容易固定難。手指比較細小，容手指比較細小，容易抓捏、牽引、做手部復位。但由于指骨上有很易抓捏、牽引、做手部復位。但由于指骨上有很多肌肉附著點，復位后由于肌肉的牽拉，很容易多肌肉附著點，復位后由于肌肉的牽拉，很容易又移位。又移位。 4、手部骨關節損傷易發生肌腱粘連、關節僵直及、手部骨關節損傷易發生肌腱粘連、關節僵直及畸形愈合。畸形愈合。手部一旦骨折，形成斑痕、血腫肌化手部一旦骨折，形成斑痕、血腫肌化等等原因，加上關節多，骨折就在關節附近，易等等原因，加上關節多，骨折就在關節附近，易造成關節損傷，最后造成屈曲

9、畸形或伸直位畸形。造成關節損傷，最后造成屈曲畸形或伸直位畸形。 骨折處理不當會給手的功能帶來很大影響。骨折處理不當會給手的功能帶來很大影響。如固如固定范圍過大、打石膏范圍過大、時間過長都會造定范圍過大、打石膏范圍過大、時間過長都會造成關節的廣泛的粘連而影響功能。成關節的廣泛的粘連而影響功能。 1、早期復位早期復位:24小時之內。早期復位，韌帶、關小時之內。早期復位，韌帶、關節尚未僵直，攣縮前復好、固定，為下一步愈合節尚未僵直，攣縮前復好、固定，為下一步愈合創造有利條件。創造有利條件。 2、解剖復位解剖復位:不能成角、移位、短縮及旋轉，間不能成角、移位、短縮及旋轉，間隙不能過大。手因其功能精細、

10、復雜因要求解剖隙不能過大。手因其功能精細、復雜因要求解剖復位，即不能有成角、移位、短縮畸形、旋轉畸復位，即不能有成角、移位、短縮畸形、旋轉畸形，也不能產生間隙。形，也不能產生間隙。 3、牢固的固定牢固的固定:固定可靠，維持解剖復位。手部固定可靠，維持解剖復位。手部肌腱、肌肉的止點眾多，在肌肉肌腱的牽拉下如肌腱、肌肉的止點眾多，在肌肉肌腱的牽拉下如果固定不牢固，就容易重新移位。外固定器材各果固定不牢固，就容易重新移位。外固定器材各有利弊，固定的時候一定要考慮到各自的特點進有利弊，固定的時候一定要考慮到各自的特點進行牢固的固定。行牢固的固定。 4、恢復功能恢復功能:盡早開始功能鍛煉。盡早開始功能鍛

11、煉。 1、外固定外固定:一般一般68周，特殊周，特殊1012周。周。 2、內固定內固定: （1）克氏針）克氏針:1.52個月拔出個月拔出 （2）螺絲釘、鋼板等）螺絲釘、鋼板等:待骨折愈合后取出待骨折愈合后取出 （3）外固定架）外固定架:骨折愈合后取出骨折愈合后取出 手部的皮膚在掌側和背側不同，掌側比背側厚。 手掌皮膚與掌腱膜，指骨及腱鞘脂肪組織之間有很多的間隔緊密相連，故掌側皮膚缺少移動性。一旦皮膚缺損，則很難用局部皮瓣轉移修復。 手背皮膚松弛，富有彈性，在發生皮膚缺損時可局部轉移皮瓣修復創面。 手掌部有3條橫紋：遠側橫紋，掌中橫紋，近側橫紋。其中遠側橫紋和掌中橫紋合稱掌指橫紋，對應于掌指關節

12、，便于手指和手掌的活動。近側橫紋便于拇指的対掌對指活動。 手指掌側的橫紋有3處：近節指橫紋，中節指橫紋，遠節指橫紋。其中中節指橫紋為兩條。3條指橫紋分別對應手指的近中遠指間關節。指橫紋下方無脂肪組織，直接與肌腱腱鞘相連，故發生此處切割傷，易造成肌腱斷裂，該部感染后，感染易侵入腱鞘并蔓延。 1、石膏固定手和前臂時，以遠側掌橫紋和掌中橫紋為標志，超過此二橫紋界限，將影響掌指關節的活動功能。 2、掌部手術切口應沿皮 紋走行方向進行，不應與 皮紋垂直，以防發生瘢痕 攣縮。 3、手指切口應行掌側Z形 切口或波狀切口，或沿手 指的側方正中線切口，禁忌在手掌或手指掌側做縱行切口。 （1）了解創口的部位和性質

13、：）了解創口的部位和性質：根據局部解剖關系，初步推測皮下各種重要組織如肌腱、神經、血管等損傷的可能性。 （2）皮膚缺損的估計：）皮膚缺損的估計：創口皮膚是否有缺損，缺損范圍大小，能否直接縫合和直接縫合后是否會影響傷口愈合。 （3）皮膚活力的判斷：）皮膚活力的判斷：損傷的性質是影響損傷皮膚活力的重要因素，如切割傷，皮膚邊緣活力好，創口易于愈合。碾壓傷，可致皮膚廣泛撕脫，特別是皮膚剝脫傷，皮膚表面完整，而皮膚與其下的組織呈潛行分離，皮膚與其基底部的血循環中斷，嚴重影響皮膚的存活，應予高度重視。 1、皮膚的顏色與溫度：、皮膚的顏色與溫度：如與周圍一致，則白色活力正常，如損傷局部呈蒼白，青紫且冰涼者，

14、表示活力不良。 2、毛細血管回流試驗：、毛細血管回流試驗：即按壓皮膚表面時，皮色變白，放開按壓的手指后，皮色很快恢復紅色者，表示活力良好，皮色恢復緩慢，甚至不恢復者，則活力不良或無活力。 3、皮瓣的形狀和大小：、皮瓣的形狀和大小：舌狀皮瓣和雙蒂橋狀皮瓣活力良好，分葉狀或多角狀皮瓣其遠端部分活力常較差，縫合后其尖端部分易發生壞死。 4、皮瓣的長寬比例：、皮瓣的長寬比例：撕脫的皮瓣除被撕脫的部分有損傷外，其蒂部所來的血供也會有不同程度的損傷。因此皮瓣存活的長寬比例要比正常皮膚切取皮瓣時為小，應根據皮膚損傷的情況而定。不能按常規的長寬比例來決定損傷皮膚的去留。 5、皮瓣的方向：、皮瓣的方向：一般來講

15、，蒂在肢體近端的其活力優于蒂在遠端者。 6、皮膚邊緣出血狀況：、皮膚邊緣出血狀況：修剪皮膚邊緣時，有點狀血液緩慢流出，表示皮膚活力良好，如皮膚邊緣不出血。或流出暗紫色血液者，其活力差。手部皮膚缺損的處理手部皮膚缺損的處理 1.直接縫合直接縫合：皮膚沒有缺損或缺損很少，可直接縫合，但切忌勉強作張力縫合。對跨越關節、與掌紋垂直、與指蹼平行的直線傷口，要作局部“Z”形皮瓣轉移，避免疤痕攣縮。 皮膚缺損而創面有良好血運，無骨質、肌腱裸露。可做游離植皮。如骨骼、肌腱外露很少，可用附近軟組織（肌肉、筋膜）或軟組織覆蓋，再行植皮。一般以中厚皮片為好，指腹和手掌也可用全厚皮片。 骨骼、肌腱有較大裸露時，常需皮瓣覆蓋，根據部位和面積，分別采用下述方法 （1）、局部皮瓣 （2）、鄰指皮瓣 （3）、遠位皮瓣 皮瓣是一具有血液供應的皮膚及其附著的皮下脂肪組織所形成。在皮瓣形成與轉移過程中，必須有一部分與本體(供皮瓣區)相連，此相連的部分稱為蒂部，以保持血液供應，其他在面及深面均與本體分離，轉移到另一創面后(受皮瓣區)，暫時仍由蒂部血運供應營養，等受皮瓣區創面血管長入皮瓣，建立新的血運后，再將蒂部切斷，始完成皮瓣轉移的全過程，故又名帶蒂皮瓣，但局部皮瓣或島狀皮瓣轉移后則不需要斷蒂。 （1）局部皮瓣：）局部皮瓣：指端小面積缺損可用指端各種皮瓣、魚際皮瓣等，手背用局部任意皮瓣，拇指、虎口可用示指背側皮瓣或