1、標準協議示范文本 | Excellent Model Text 資料編碼：CYKJ-FW-990編號：_工傷死亡賠償協議書甲方：_乙方：_日期：_工傷死亡賠償協議書用戶指南：該協議資料適用于通過合同的訂立和履行所要達到的最終目標，并且明確雙方的權利和義務，便于保護當事人的正當利益，實現有效地約束當事人的行為，保證利益方（集體或個人）的合法權益不受損害?？赏ㄟ^修改使用，也可以直接沿用本模板進行快速編輯。甲方：_乙方：_系受害人父親，身份證號：_)_(系受害人妻子，身份證號：_)受害人_，姓別_，_年_月_日出生，身份證號：_，其于_年_月_日在甲方單位工作期間發生工傷傷害，經甲方全力搶救，及時送

2、往_醫院因搶救無效于當日死亡。現乙方受受害人供養的全體親屬委托(特別授權)處理王建明死亡的相關善后事宜，與甲方本著平等自愿、協商一致的原則，依據工傷保險條例等法律法規的規定，達成如下協議：一、本次事件，就乙方親屬王建明的死亡后果，甲方愿意承擔工亡賠償責任。二、賠償對象(供養親屬)：父親：_，出生日期_，職業，家庭住址_，身份證號：_母親：_，出生日期_，職業，家庭住址_，身份證號：_妻子：_，出生日期_，職業，家庭住址_，身份證號：_女兒：_，出生日期_，職業，家庭住址_，身份證號：_兒子：_，出生日期_，職業，家庭住址_，身份證號：_乙方承諾已得到所有王建明供養親屬的特別授權及認可，保證具有

3、代表所有賠償權利主體的資格簽訂本協議。乙方已清楚了解自己在協議中的權利義務，已就協議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關專業人士，并清楚明白，甲乙雙方在平等自愿基礎上簽訂本協議。第三條賠償金額甲方向乙方支付各項賠償金共計人民幣大寫壹佰零柒萬伍仟元整元(小寫1075000元)，該費用包含工傷保險條例甲方依法應支付的全部費用，包括但不限于一次性工亡補助金、喪葬補助金、供養親屬撫恤金，以及死者家屬處理后事的食宿、交通以及死者親屬困難撫慰等全部費用。除上述費用外，甲方不再支付任何其他費用。其他在殯儀館所產生的諸如為死者穿衣服、燒紙，化妝、運尸以及處理后事過程中因民間習俗產生的全部費用，均有乙方自行承擔

4、。第四條付款方式及期限本協議簽訂后次日內，由甲方一次性將上述賠償金打入乙方指定銀行賬戶，賬號為_。第五條賠償效果1、乙方自行負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關，甲方亦無權干涉。2、乙方承諾同意代表受害人王建明所有供養親屬接受本起工亡賠償事宜為一次性了結，排除其他權利主體的存在。甲方履行本協議項下的賠償義務后，乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出仲裁、訴訟等任何形式的賠償要求;不再以任何理由，通過任何渠道再次重復主張賠償要求或至甲方處鬧事或向有關媒體、網絡、政府部門投訴本事件或有任何異議。3、乙方需在簽訂本協議之日起兩日內負責消除記者因不實報道

5、導致的不良影響。4、受害人王建明尸體的搬運、遷移、火化等善后處理概由乙方負責。第六條違約責任1、甲方遲延付款的，乙方有權要求甲方一次性支付余款。乙方違約的，除需返還已付賠償款外，還需向甲方支付人民幣伍拾萬元整作為違約金。2、因任何一方違約而導致仲裁、訴訟或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通費、通訊費、訴訟費、律師費等。七、陳述與保證1、乙方需向甲方提供證明自己身份及與死者關系的有效身份證件及身份證明(身份證、戶口本、戶籍證明、公安機關的證明等)，并需在甲方將原件及復印件核對無異后在復印件上注明為乙方提供，并保證其真實性。2、本協議條款是在甲乙雙方充分考慮到對方實際情況的基礎上形成的，各個條款均系雙方的真實意思表示，不存在違背法律規定的情形，同時，雙方對本協議條款不存在文字理解上的歧義。八、其他1、甲、乙雙方如發生爭議，應當友好協商解決。如協商不成的，任何一方均可向本協議簽訂地人民法院訴訟解