1、腹部手術后胃癱綜合征病因及治療研究摘要目的：總結腹部手術后胃癱的臨床經驗，對其病因 及治療進行分析。方法：對腹部術后并發胃癱的52例患者 的臨床治療進行回顧性分析。結果：術后胃癱的臨床表現主 要為腹脹、嘔吐、無明顯腹痛，大多數患者排氣正常，消化 道x-ray 餐造影提示胃蠕動差，胃鏡檢查吻合口通暢。52 例患者進行胃腸減壓、營養支持、維持水電解質代謝平衡治 療,并應用促進胃腸蠕動的藥物及中西醫結合治療等非手術 治療后，均緩解。結論：手術后胃癱的診斷主要依據臨床表 現；胃鏡檢查有其重要價值；排除機械性梗阻后，采取非手 術治療，可取得滿意療效。關鍵詞胃癱；腹部手術；胃鏡檢查中圖分類號r573.5

2、文獻標識碼c 文章編1673-7210 ( 2008 ) 04 ( a ) -165-02the analyse of reason and treatment for postoperative gastroparesis following abdominal operationhan ji-long1,wang guo-xin1,liu jin-gang2(i.the affiliated shengjing hospital of china medicaluniversity,shenyang 110004,china;2.shenzhou hospital of shenyang

3、medical college,shenyang 110002,china)abstract objective:to summarize the clinical experiences for analyzing the reason and treatment of postoperative gastroparesis following abdomi nal operation.methods:the clinical data of 52 cases with gastroparesisi after abdomonal operation were analyzed retros

4、pective! y. results:the clinical manifestatio n of postoperative gastroparesis was abdomi nal distention,vomit,no obvious celiodynia and normal gas discharge by anus in majority patients,weak enterocinsia was shown by barium meal x-ray of alimentary canal opacification,and unobstructed anastomotic s

5、toma shown by gastroscopy.52 patients relieved from gastrointestinal decompression,nutritionsupport,water-electrolytemetabolism balance,gastrointestinal motility medicine and combi ned in teg rated traditi onal chin ese medici ne and western medicien treament.conclusion: diagnosis of postoperative g

6、astroparesis mainly depends on clinical manifestation,gastroscopy has significant value in diag nosis of grastroparesis.whe n mechanical is excluded,non-surgical treatment way should be adopted and would have satisfactory therapeutic effect.key words gastroparesis; abdominal operation;gastroscopy手術后

7、胃癱綜合征（postsurgical gastroparesissyndrome,pgs）,以前曾稱為“胃滯留”、“胃潴留”,近年來也稱胃輕癱、或胃麻痹，是一種手術后的非機械性梗阻,以胃排 空遲緩為主要表現的胃動力紊亂綜合征。常見于胃部手術 后，是胃切除術后的一種相對少見的近期并發癥，易誤診為 吻合口或輸出祥的機械性梗阻，往往導致治療方法選擇上的 錯誤。近年發現除胃以外的其他腹部手術也可發生胃癱，其 發病機制尚未完全闡明。現就我院普外科1995年1月2007 年10月收治的52例胃癱患者的病因診斷及治療方法分析如1資料與方法1.1 一般資料52例胃癱患者中男31例，女21例，年齡51-85歲，

8、平均71.3歲。其中，胃大部切除術2例，d2以上胃癌根治 術18例，胰頭十二指腸切除術19例，胰體尾切除術3例,膽囊切除，膽總管切開取石，t管引流術3例，2次以上膽 道手術3例，脾切除，賁門周圍血管離斷術2例，膽腸roux-en-y吻合術2例。1.2臨床表現胃癱發生于術后3-12d ,其中35d停止胃腸減壓即出現癥狀者8例（15.4%）,術后57 d進流質后出現癥狀者21例（40.4% ），術后7-12d由流質改為半流質后出 現癥狀者23例（44.2% b均表現為上腹部飽脹，進食后嘔吐，嘔吐物為胃內容物及膽汁，并伴有頑固性呃逆。胃腸減 壓抽出大量液體，約800-2 000 ml/d ,持續12

9、-80do查體:上腹飽滿，未見胃腸型，均無壓痛及反跳痛，可聞及振 水聲，腸鳴音正常或減弱。1.3診斷標準根據復旦大學附屬中山醫院提出的術后pgs診斷標準1:胃管拔除后出現頻繁的惡心嘔吐，胃鏡或消化道領餐 檢查提示無胃流出道機械性梗阻，但有胃潴留，尤其是固定|=|食物；胃引流量800 ml/d ,并且持續時間10 d ;無明顯水電解質酸堿失衡；無引起胃癱的基礎疾病如糖尿 病、甲狀腺功能減退等；未應用影響平滑肌收縮的藥物史, 如嗎啡等。1.4治療方法 1.4.1心理疏導醫護人員要與病人及家屬進行溝通，及時給予心理安慰，消除其緊張、恐懼的心理狀態,樹立戰勝疾病 的信心。1.4.2 一般治療嚴格禁食，

10、胃腸減壓；5%高滲溫熱鹽水洗胃，23次/d ;完全胃腸外營養即完全靜脈營養（tpn ）3 d后改用腸內營養（en ）b高齡患者和腹部手術創傷較大 的患者常規留置空腸營養造痿管。1.4.3胃鏡檢查胃鏡檢查在診斷的同時，有一定的治療作 用。1.4.4促胃腸動力藥物治療15例應用莫沙比利10 mg , 于洗胃后胃管注入，2次/d ; 18例應用胃復安10 mg,肌肉 注射，23次/d ; 12例應用多潘立酮10-20 mg ,于洗胃 后胃管注入,2次/d ;7例應用紅霉素300 mg,靜脈滴注,1次 /do1.4.5中藥及針刺治療21例給予針刺雙側太沖、合谷、 足三里、曲池穴，先瀉后補，4次/d,每

11、次留針30 min ; 35例 給予腸功能恢復湯為主的中藥治療，100 ml/d,分2次經胃管 注入,每次關閉胃管1 h后開放。2結果42例（84% ）保守治療4周內胃功能恢復,10例（16% ） 保守治療4周以上胃功能開始恢復，最長1例至術后第80天。 全部患者均保守治療治愈。經過6個月1年的隨訪均無復 發（隨訪率為91% >>3討論3.1病因pgs確切病因及發病機制目前尚不清楚，一般認為是多 種因素誘發，其可能的發病機制為：3.1.1心理因素病人術前表現出對病情的揣測和對手術 的擔心，尤其是腫瘤病人；術后由于腹脹，頻繁的嘔吐，長期 胃腸減壓，灌腸等因素導致患者出現焦慮，緊張，消

12、極等負 性心理狀態，該類病人性格屬于多慮型，平時精神極易緊張及 失眠，其發病與精神、情緒的不穩定及自主神經功能紊亂有 關。3.1.2細胞分子因素cajal細胞:作為起搏細胞和神經 對肌肉的中介，起著調控胃腸道動力的作用；在術后胃癱患者 中，發現細胞數量減少和結構萎縮，信號轉導功能下降3。 手術操作引起腸黏膜通透性增加，導致內源性細菌毒素進入 腸壁,與炎癥因子協同作用4。研究發現，術后腸道內巨噬細 胞內環氧化酶-2(cox-2)的mrna和蛋白水平增加,從而使 腹腔內和血液循環中的前列腺素水平增加，后者會抑制離體 的空腸環形肌的收縮，但該現象可為選擇性5-ht抑制劑所緩 解5。3.1.3應激因素

13、因創傷可激活抑制性交感神經反射系統,使胃腸交感神經系統活性增強,并通過抑制胃腸神經叢的興 奮性神經元抑制胃蠕動,同時交感神經末梢釋放的兒茶酚胺 直接與胃平滑肌細胞膜上的a和0受體結合抑制平滑肌收 縮。另外，手術本身造成的應激反應狀態會使胃腸激素的產生 和調節作用出現異常使胰高血糖素和促胰液素增多,胃泌素 和膽囊收縮素減少，應激狀態下，胰島素受體敏感性降低，胰 島素相對不足，糖異生作用增強,胰高血糖素未增多會使血糖增高，而高血糖可抑制胃動力6 , 7o3.1.4手術因素由于胃手術后，位于胃大彎胃體中部的起搏點部分或全部喪失,使殘胃不能產生有效的基礎電節律和收縮波。胃電節律紊亂使胃產生逆向移行性慢

14、波，胃收 縮運動減弱或缺乏，干擾胃腸道對內容物正常運轉。胃大部 切除術后使胃的完整性受到破壞,失去了對食糜的研磨功能, 致使胃排空失調及小腸運動紊亂8。胃癌根治手術創傷 大，手術切除胃竇幽門或胃底，使胃張力和蠕動減弱；胃手 術損傷迷走神經，影響了胃腸道運動功能。3.1.5其他因素膽汁反流影響殘胃功能恢復，加重吻合口 黏膜水腫，這是畢ii式胃腸吻合發生殘胃無力癥的原因之一； 術后腹腔感染，胰周及腸間滲液；營養不良、低蛋白血癥、|=|水電解質失衡、飲食改變等因素易發生胃張力減退，運動減 弱9 , 10o另外，循征醫學研究證實，術后腸麻痹持續時間與圍手術期阿片類藥物用量有關。本組有28例胃癱患者有

15、應用自控鎮痛史也支持以上觀點。因此，如確需應用，應在 術后48 h內為佳。3.2治療3.2.1心理治療應給予了連續性，針對性的心理護理，向患 者及家屬說明導致胃癱的可能原因，影響因素，治療護理方 法及預后，消除其不良情緒,并說明良好、輕松的心理狀態有 利于預防胃癱的發生和促進胃癱的恢復，從而取得了患者及家屬的積極配合。1=13.2.2 一般治療嚴格禁食水及持續胃腸減壓可使胃腸道 得到充分的休息，以5%高滲溫熱鹽水洗胃，可減輕吻合口水 腫，促進胃動力的恢復。維持水電解質及酸堿平衡，糾正負 氮平衡。維持水電解質及酸堿平衡是非手術治療中的重要環 節。胃腸減壓引流量往往較大,喪失鉀離子、氯離子較多，應

16、 及時糾正水電解質紊亂,以改善胃腸道麻痹。3.2.3營養支持給予患者腸內或腸外營養支持，以改善其營養不良,促進組織器官功能迅速恢復，這里需要提到的是 長期完全的靜脈營養可造成患者膽汁淤積及肝腎功的損害, 而且接受腸內營養治療患者的胃動力恢復時間明顯比接受 腸外靜脈營養支持治療快11o這是因為，腹部術后胃腸道麻 痹以胃和結腸為主，雖然胃和結腸的動力有所減弱，但小腸蠕 動和吸收功能通常在術后數小時即能恢復，術后612 h ,小 腸就能接受營養物質的攝入，腸內營養又能加速腸道功能的 恢復，腸內營養與腸外營養相比，腸內營養有助于維持腸黏膜 細胞胞結構與功能的完整性，維護腸道黏膜屏障功能,明顯減 少腸源

17、性感染的發生；刺激消化液和胃腸道激素的分泌，促進 膽囊收縮及胃腸蠕動，增加內臟血流,使代謝更符合生理性，減 少肝、膽并發癥的發生12,130而且腸內營養的費用較低， 患者比較容易接受。因此，在行較大的腹部手術時（如胃）, 術中應留置空腸營養造痿管。3.2.4泛影葡胺造影建議在術后10 d進行：通過泛影葡胺造影可以x線下觀察胃有無蠕動波，可以證實胃癱的存 在。泛影葡胺造影也可以刺激胃蠕動，有利于胃癱的恢復。3.2.5胃鏡檢查術后如有胃癱的癥狀應行胃鏡檢查，建議 在術后20 d以后進行，以免人為造成吻合口痿。胃鏡的主要作用：可檢查殘胃有無蠕動波，吻合口慢性炎癥及吻合口 水腫，排除流岀道機械性梗阻，

18、如為粘連造成的吻合口狹窄, 胃鏡下可行擴張治療。胃鏡可適度刺激胃壁或通過吻合口 刺激空腸輸出祥,加速胃及空腸輸出祥功能的恢復而使病情 好轉。沒有空腸營養造痿的患者亦可通過胃鏡將鼻飼營養 管置入遠端空腸行腸內營養支持。3.2.6胃電起博有文獻介紹稱其是近年開展的一種新的治療方法。外科手術起博裝置植于胃的漿膜下,通過電刺激使 胃的慢波頻率恢復正常。動物試驗和臨床試驗都表明這一方 法可促使胃排空，改善pgs癥狀14,但由于作者所在單位 未開展，故難以評價。總之，pgs是一種以胃排空遲緩為主要表現的胃動力紊 亂綜合征，屬功能性疾患，非手術治療可取得滿意的臨床效 果。但由于恢復時間較長且不確定，一旦發生

19、,會給病人和醫 生造成很大的壓力，所以必須盡早明確診斷，綜合治療。參考文獻劉鳳林，秦新裕根治性胃大部切除術后胃癱綜合癥的 回顧性研究j中華胃腸外科雜志，2002 , 12 : 245-248.2 楊學振，邢福成胃大部切除術后胃癱綜合征的診治分 析j.臨床誤診誤治，2005 , 18(8):11.3 jameson f,lvan d,zhiyue l,et al absenee of the interstitial cells of cajal in patients with gastroparesis and correlati on with clinical findin gsj.j

20、gastroenterol surg,2005,9(1):102-108.4 kalff jc,schraut wh,billiar tr,et al.role of induciblenitric oxide synthase in postoperative intestinal smooth muscledysf unctionin rodentsj.gastroenterology,2000,118(2):316-327.5 schwartz nt,beer-stolz d,simmons rl,et al.pathogenesis of paralytic ileus,intestinal manipulation ope ns a transie nt pathway betwee n the in testinal lumen and the leukocytic infiltrate of the jejunal musculaeisj.ann surg , 2002,235(1):31-40.6 barnett jl,owyany c.serum glucose concentration asamodulator ofin ter.digestivegastricmotilityj.gastroetnterology, 1998,94(12):