1、    120例紫癜性腎炎患兒臨床與病理分析    秦黎 劉雁摘要 目的：探討兒童紫癜性腎炎的臨床和病理學(xué)特點(diǎn)及其相關(guān)性。方法：收治紫癜性腎炎患兒120例，回顧性分析其臨床和病理資料。結(jié)果：該組患兒臨床分型主要為型（58例）和v型（51例）。腎病范圍蛋白尿病例89例，非腎病范圍蛋白尿病例26例。腎小球病理分級以級（79例）、級（36例）為主；a+b共36例，a+b+b共84例。比較腎病范圍蛋白尿和非腎病范圍蛋白尿兩組病例中發(fā)生病理損害級病例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。按腎小球內(nèi)沉積的免疫復(fù)合物不同可分非單純iga沉積91例和單純iga沉積29例，非單純iga沉積

2、組發(fā)生病理損害較單純性iga沉積多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：兒童紫癜性腎炎臨床以血尿和蛋白尿型及腎病綜合征型為主，病理分級以級和級為常見。其中的尿蛋白為腎病范圍的病例占很大比例，其腎小球病理損害級別較重，而非腎病范圍蛋白尿的病例，病理損害亦有部分級別較重者，免疫復(fù)合物沉積與病理損害程度之間亦存在一定的聯(lián)系。故兒童紫癜性腎炎需根據(jù)臨床類型和病理分級制定有效治療和隨訪計(jì)劃，改善預(yù)后。關(guān)鍵詞 紫癜性腎炎；兒童；臨床；病理紫癜性腎炎是兒童繼發(fā)性腎臟疾病中最常見疾病之一，其臨床和病理表現(xiàn)輕重不一，預(yù)后也不盡相同，腎臟受累的嚴(yán)重程度是決定本病遠(yuǎn)期預(yù)后的關(guān)鍵因素。本文對我院兒科收治并確診為本病的120例患者

3、進(jìn)行回顧性研究，分析其臨床表現(xiàn)及病理類型特點(diǎn)以進(jìn)一步診治。資料與方法2009年2月-2015年2月收治經(jīng)臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查，并經(jīng)腎穿刺活檢腎組織病理檢查證實(shí)的紫癜性腎炎患兒共120例，男82例，女38例；年齡414.5歲，平均（8.84±2.36）歲。紫癜性腎炎的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：按2009年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)腎臟病學(xué)組紫癜性腎炎的診治循證指南1。臨床分型及腎組織病理分級方法：按照2009年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)腎臟病學(xué)組紫癜性腎炎的診治循證指南制定標(biāo)準(zhǔn)，臨床表現(xiàn)分為7型。腎組織病理分級方法采用國際兒童腎病研究協(xié)會(huì)分類標(biāo)準(zhǔn)分為i級1。統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：構(gòu)成比的比較采用x2檢驗(yàn)，p<0.05

4、為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果臨床分型與病理分級的關(guān)系：120例患兒臨床分型如下，i型：孤立性血尿5例；型：孤立性蛋白尿l例；型：血尿和蛋白尿58例，其中血尿和輕、中度蛋白尿（24 h尿蛋白定量<50 mg/kg，表述為型1）20例，血尿和腎病范圍蛋白尿（24 h尿蛋白定量50 mg/kg，表述為型2）38例；型：急性腎炎型5例；v型：腎病綜合征型51例；型：急進(jìn)性腎炎型0例；型：慢性腎炎型o。120例腎小球病理分級為級：級36例（a6例，b 30例）；級79例（a3例，b 76例）；b級5例；v級o例；級o例，見表l。表l顯示臨床分型分布于型和v型，共109例，占總病例的90.8%。其中尿蛋

5、白為腎病范圍的病例，型2+v型共89例，占總病例的74.17%，非腎病范圍蛋白尿的病例（型+型l+型）共26例，占總病例的21.66%。120例病例中，病理分級a+b共36例，占總病例30%，a+b+b共84例，占總病例70%。蛋白尿程度與病理損害的關(guān)系：115例患兒存在蛋白尿，其中89例尿蛋白為腎病范圍的病例，26例非腎病范圍蛋白尿的病例，比較兩組中發(fā)生病理損害級以上病例差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=17.71，p<0.01）。腎組織病理損害程度與免疫球蛋白沉積比較：在本組病例中，所有患兒系膜區(qū)均有iga沉積。根據(jù)腎小球內(nèi)沉積的免疫復(fù)合物不同可分非單純iga沉積，共91例，其病理損害以上7

6、6例，a+b 15例；單純iga沉積共29例，病理損害以上8例，a+b 21例；非單純iga沉積組發(fā)生病理損害以上較單純性iga沉積多，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=32.759.p<0.01）。討論紫癜性腎炎主要表現(xiàn)為血尿，伴有不同程度的蛋白尿。本研究中的紫癜性腎炎臨床類型涵蓋孤立性血尿、孤立性蛋白尿、血尿和蛋白尿、腎炎綜合征、腎病綜合征幾種類型，但以血尿和蛋白尿、腎病綜合征為主。本病腎組織病變光鏡特點(diǎn)為局灶節(jié)段性腎小球增生，病理變化極不一致，輕者光鏡下可無改變或僅有輕微病變，重者可見毛細(xì)血管袢壞死、腎小球基底膜斷裂、新月體形成，晚期可見局灶性腎小球硬化2。國內(nèi)資料顯示，我國該病患兒的腎

7、臟病理以級和級為主，級和v級極少3。本組患兒病理分級級，與國內(nèi)許多機(jī)構(gòu)一致，以級和級為主，其中輕度腎小球損害a+b共36例，占總病例30%，而較重腎小球損害fa+b+b）共84例，占總病例7 0%，說明該組患兒入院時(shí)較重的臨床表現(xiàn)與較重的病理分級高度吻合。有研究表明蛋白尿可能通過促進(jìn)腎小球系膜細(xì)胞、腎小管上皮細(xì)胞分泌化學(xué)趨化因子，激活單核巨噬細(xì)胞浸潤，并表達(dá)分泌炎性細(xì)胞因子，促進(jìn)腎小球腎小管病理進(jìn)展4。由于蛋白尿?qū)δI臟病理程度影響較大，本資料研究了存在蛋白尿的病例.發(fā)現(xiàn)腎病范圍蛋白尿的病例檢出更多較重的病理損害，提示隨著腎組織病變損害類型增多、累及范圍擴(kuò)大、程度加重，臨床表現(xiàn)亦加重，病理損害與

8、臨床表現(xiàn)存在高度相關(guān)，對于患兒蛋白尿的積極控制是阻止本病腎臟病理進(jìn)展的重要措施。本研究部分臨床表現(xiàn)輕微病例，病理分級卻較重，隨訪過程臨床癥狀逐漸加重，尿蛋白可為患兒腎臟損傷程度的簡易評判指標(biāo)，24h尿蛋白排泄量這種檢查相對簡便、經(jīng)濟(jì)，可指導(dǎo)基層醫(yī)務(wù)工作者選擇治療方案和轉(zhuǎn)診時(shí)機(jī)。本病是免疫復(fù)合物性腎炎，其免疫熒光主要特點(diǎn)是腎小球系膜區(qū)有顯著的顆粒狀1ga沉積，本研究所有病例系膜區(qū)均有1ga沉積，當(dāng)1ga合并1gg/1gm沉積，病理損害程度亦加重，提示免疫復(fù)合物沉積與病理損害程度之間亦存在一定的聯(lián)系。本研究表明紫癜性腎炎病初的臨床表現(xiàn)和腎臟病理改變程度與預(yù)后有很大關(guān)系。本文通過對我院紫癜性腎炎患兒的臨床與病理相關(guān)關(guān)系的探討，為紫癜性腎炎的臨床診治和預(yù)后評估以及分級、分層管理提供依據(jù)，使基層醫(yī)院充分重視對該病有效監(jiān)控與防治，使患兒獲得及早、積極、正確的干預(yù)，最大程度改善預(yù)后。參考文獻(xiàn)1中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)腎臟病學(xué)組.兒童常見腎臟疾病診治循證指南（二）：紫癜性腎炎的診治循證指南（試行）j中華兒科雜志，2009，47（12）：911-913.2楊霽云.小兒過敏性紫癜腎炎診治中的幾個(gè)問題j腎臟病與透析腎移植雜志，2004，13（2）：147.3