1、學生姓名： 毛小慶 性別: 男 民族： 彝 出生li期： 年月日 家庭住址：既往史：肝炎肺結核先天性心臟病腎炎風濕病地方病(病名)： 其它(病名)：既往疾病診斷tl期：年月日班級 檢贏年級班年級班年級班年級班年級班年 月曰年 月曰年 月曰年 月fi年 月曰形 態身髙(cm)143體重(kg)28胸圍(cm)57腰圍(cm)66生 理 機 能血壓(mmhg)脈搏(次/分)67肺活最(ml)外 科脊柱正常睪丸內 科心()肺()肝未觸及脾未觸及五 官 科視力左5.1右5.1聽力左止常右正常沙眼()恒壓數24舗齒()()()()色覺正常日期檢查項年h h年 月fi年 月f1年 月fi年 月h年力日化驗

2、血紅蛋白(g/l)140蛔蟲卵醫牛簽字預 防 接 種乙肝疫苗甲肝疫苗風濕疫苗百口破疫苗傷寒疫苗胸透檢 查 結 論止常需復杳項目初步診斷主檢醫牛簽字注：1“既往病史”：過去患有木項中列出的某種疾病患者，在該病名處打“廠。 地方病欄和“其它”欄填上病名，并注明診斷日期。2在“健康檢查”表中各項，檢查結果無陽性發現者：填寫(一):肝脾填寫未 觸及；色覺填寫正常。發現陽性體征者可疑陽性體征。形態視力齷齒血紅蛋 白等項記錄具休數據。3形態機能.外科內科五官和化驗等項均留有空格，供需要增加的檢查項目 填寫。黑體字為選擇和加強項目：脊柱和脈搏為學校選擇項目，小學一年級加測 睪丸；初一及其以上加測血壓；初一和

3、高一加測色覺和聽力。4. 鏑齒：在對應象限填寫換舗齒牙位和代碼：窩溝部舗齒記為01,光滑而齷記 為02,已填牙有翻記為03,已填牙無犧記為04,齪失記為05,其它原因失牙記 為06.5. 不測項目處打“ / ”，以示區分漏項。學生姓名： 王 標 性別: 男 民族： 漢 出生li期： 年月日 家庭住址：既往史：肝炎肺結核先天性心臟病腎炎風濕病地方病(病名)： 其它(病名)：既往疾病診斷tl期：年月日班級 檢贏年級班年級班年級班年級班年級班年 月曰年 月曰年 月曰年 月fi年 月曰形 態身髙(cm)149體重(kg)30胸圍(cm)56腰圍(cm)66生 理 機 能血壓(mmhg)脈搏(次/分)7

4、0肺活最(ml)外 科脊柱正常睪丸內 科心()肺()肝未觸及脾未觸及五 官 科視力左5.1右5.1聽力左止常右正常沙眼()恒壓數24舗齒()()()()色覺正常日期檢查項年h h年 月fi年 月f1年 月fi年 月h年力日化驗血紅蛋白(g/l)155蛔蟲卵醫牛簽字預 防 接 種乙肝疫苗甲肝疫苗風濕疫苗百口破疫苗傷寒疫苗胸透檢 查 結 論止常需復杳項目初步診斷主檢醫牛簽字注：1“既往病史”：過去患有木項中列出的某種疾病患者，在該病名處打“廠。 地方病欄和“其它”欄填上病名，并注明診斷日期。2在“健康檢查”表中各項，檢查結果無陽性發現者：填寫(一):肝脾填寫未 觸及；色覺填寫正常。發現陽性體征者可

5、疑陽性體征。形態視力齷齒血紅蛋 白等項記錄具休數據。3形態機能.外科內科五官和化驗等項均留有空格，供需要增加的檢查項目 填寫。黑體字為選擇和加強項目：脊柱和脈搏為學校選擇項目，小學一年級加測 睪丸；初一及其以上加測血壓；初一和高一加測色覺和聽力。4. 鏑齒：在對應象限填寫換舗齒牙位和代碼：窩溝部舗齒記為01,光滑而齷記 為02,已填牙有翻記為03,已填牙無犧記為04,齪失記為05,其它原因失牙記 為06.5. 不測項目處打“ / ”，以示區分漏項。學生姓名： 張益海 性別: 男 民族： 彝 出生li期： 年月日 家庭住址：既往史：肝炎肺結核先天性心臟病腎炎風濕病地方病(病名)： 其它(病名)：

6、既往疾病診斷tl期：年月日班級 檢贏年級班年級班年級班年級班年級班年 月曰年 月曰年 月曰年 月fi年 月曰形 態身髙(cm)152體重(kg)33胸圍(cm)56腰圍(cm)50生 理 機 能血壓(mmhg)脈搏(次/分)66肺活最(ml)外 科脊柱正常睪丸內 科心()肺()肝未觸及脾未觸及五 官 科視力左5.0右5.0聽力左止常右正常沙眼()恒壓數24舗齒()()()()色覺正常日期檢查項年h h年 月fi年 月f1年 月fi年 月h年力日化驗血紅蛋白(g/l)136蛔蟲卵醫牛簽字預 防 接 種乙肝疫苗甲肝疫苗風濕疫苗百口破疫苗傷寒疫苗胸透檢 查 結 論止常需復杳項目初步診斷主檢醫牛簽字注

7、：1“既往病史”：過去患有木項中列出的某種疾病患者，在該病名處打“廠。 地方病欄和“其它”欄填上病名，并注明診斷日期。2在“健康檢查”表中各項，檢查結果無陽性發現者：填寫(一):肝脾填寫未 觸及；色覺填寫正常。發現陽性體征者可疑陽性體征。形態視力齷齒血紅蛋 白等項記錄具休數據。3形態機能.外科內科五官和化驗等項均留有空格，供需要增加的檢查項目 填寫。黑體字為選擇和加強項目：脊柱和脈搏為學校選擇項目，小學一年級加測 睪丸；初一及其以上加測血壓；初一和高一加測色覺和聽力。4. 鏑齒：在對應象限填寫換舗齒牙位和代碼：窩溝部舗齒記為01,光滑而齷記 為02,已填牙有翻記為03,已填牙無犧記為04,齪失

8、記為05,其它原因失牙記 為06.5. 不測項目處打“ / ”，以示區分漏項。學生姓名：黃開云 性別: 男 民族： 彝 出生li期： 年月日家庭住址：既往史：肝炎肺結核先天性心臟病腎炎風濕病地方病(病名)： 其它(病名)：既往疾病診斷tl期：年月日班級 檢贏年級班年級班年級班年級班年級班年 月曰年 月曰年 月曰年 月fi年 月曰形 態身髙(cm)149體重(kg)37胸圍(cm)61腰圍(cm)63生 理 機 能血壓(mmhg)脈搏(次/分)66肺活最(ml)外 科脊柱正常睪丸內 科心()肺()肝未觸及脾未觸及五 官 科視力左5.2右5.2聽力左止常右正常沙眼()恒壓數18舗齒()()()()

9、色覺正常日期檢查項年h h年 月fi年 月f1年 月fi年 月h年力日化驗血紅蛋白(g/l)154蛔蟲卵醫牛簽字預 防 接 種乙肝疫苗甲肝疫苗風濕疫苗百口破疫苗傷寒疫苗胸透檢 查 結 論止常需復杳項目初步診斷主檢醫牛簽字注：1“既往病史”：過去患有木項中列出的某種疾病患者，在該病名處打“廠。 地方病欄和“其它”欄填上病名，并注明診斷日期。2在“健康檢查”表中各項，檢查結果無陽性發現者：填寫(一):肝脾填寫未 觸及；色覺填寫正常。發現陽性體征者可疑陽性體征。形態視力齷齒血紅蛋 白等項記錄具休數據。3形態機能.外科內科五官和化驗等項均留有空格，供需要增加的檢查項目 填寫。黑體字為選擇和加強項目：脊

10、柱和脈搏為學校選擇項目，小學一年級加測 睪丸；初一及其以上加測血壓；初一和高一加測色覺和聽力。4. 鏑齒：在對應象限填寫換舗齒牙位和代碼：窩溝部舗齒記為01,光滑而齷記 為02,已填牙有翻記為03,已填牙無犧記為04,齪失記為05,其它原因失牙記 為06.5. 不測項目處打“ / ”，以示區分漏項。學生姓名： 張開云 性別: 男 民族： 彝 出生li期： 年月日 家庭住址：既往史：肝炎肺結核先天性心臟病腎炎風濕病地方病(病名)： 其它(病名)：既往疾病診斷tl期：年月日班級 檢贏年級班年級班年級班年級班年級班年 月曰年 月曰年 月曰年 月fi年 月曰形 態身髙(cm)153體重(kg)2&am

11、p;5胸圍(cm)59腰圍(cm)48生 理 機 能血壓(mmhg)脈搏(次/分)66肺活最(ml)外 科脊柱正常睪丸內 科心()肺()肝未觸及脾未觸及五 官 科視力左5.2右5.2聽力左止常右正常沙眼()恒壓數20舗齒()()()()色覺正常日期檢查項年h h年 月fi年 月f1年 月fi年 月h年力日化驗血紅蛋白(g/l)162蛔蟲卵醫牛簽字預 防 接 種乙肝疫苗甲肝疫苗風濕疫苗百口破疫苗傷寒疫苗胸透檢 查 結 論止常需復杳項目初步診斷主檢醫牛簽字注：1“既往病史”：過去患有木項中列出的某種疾病患者，在該病名處打“廠。 地方病欄和“其它”欄填上病名，并注明診斷日期。2在“健康檢查”表中各項

12、，檢查結果無陽性發現者：填寫(一):肝脾填寫未 觸及；色覺填寫正常。發現陽性體征者可疑陽性體征。形態視力齷齒血紅蛋 白等項記錄具休數據。3形態機能.外科內科五官和化驗等項均留有空格，供需要增加的檢查項目 填寫。黑體字為選擇和加強項目：脊柱和脈搏為學校選擇項目，小學一年級加測 睪丸；初一及其以上加測血壓；初一和高一加測色覺和聽力。4. 鏑齒：在對應象限填寫換舗齒牙位和代碼：窩溝部舗齒記為01,光滑而齷記 為02,已填牙有翻記為03,已填牙無犧記為04,齪失記為05,其它原因失牙記 為06.5. 不測項目處打“ / ”，以示區分漏項。學校名稱： 魯嘎小學 班級: 五 專業： 建表口期：2012年5

13、_b 10.u學生姓名：杉秀瓊 性別: 女 民族： 彝 出生li期：年月日家庭住址：既往史：肝炎肺結核先天性心臟病腎炎風濕病地方病(病名)： 其它(病名)：既往疾病診斷tl期：年月日班級 檢贏年級班年級班年級班年級班年級班年 月曰年 月曰年 月曰年 月fi年 月曰形 態身髙(cm)141體重(kg)31胸圍(cm)53腰圍(cm)57生 理 機 能血壓(mmhg)脈搏(次/分)70肺活最(ml)外 科脊柱正常睪丸內 科心()肺()肝未觸及脾未觸及五 官 科視力左5.2右5.2聽力左止常右正常沙眼()恒壓數24舗齒()()()()色覺正常日期檢查項年h h年 月fi年 月f1年 月fi年 月h年

14、力日化驗血紅蛋白(g/l)133蛔蟲卵醫牛簽字預 防 接 種乙肝疫苗甲肝疫苗風濕疫苗百口破疫苗傷寒疫苗胸透檢 查 結 論止常需復杳項目初步診斷主檢醫牛簽字注：1“既往病史”：過去患有木項中列出的某種疾病患者，在該病名處打“廠。 地方病欄和“其它”欄填上病名，并注明診斷日期。2在“健康檢查”表中各項，檢查結果無陽性發現者：填寫(一):肝脾填寫未 觸及；色覺填寫正常。發現陽性體征者可疑陽性體征。形態視力齷齒血紅蛋 白等項記錄具休數據。3形態機能.外科內科五官和化驗等項均留有空格，供需要增加的檢查項目 填寫。黑體字為選擇和加強項目：脊柱和脈搏為學校選擇項目，小學一年級加測 睪丸；初一及其以上加測血壓

15、；初一和高一加測色覺和聽力。4. 鏑齒：在對應象限填寫換舗齒牙位和代碼：窩溝部舗齒記為01,光滑而齷記 為02,已填牙有翻記為03,已填牙無犧記為04,齪失記為05,其它原因失牙記 為06.5. 不測項目處打“ / ”，以示區分漏項。學校名稱： 魯嘎小學 班級: 五 專業： 建表口期：2012年5_b 10.u學生姓名： 奪艷梅 性別: 女 民族： 彝 出生li期： 年月日 家庭住址：既往史：肝炎肺結核先天性心臟病腎炎風濕病地方病(病名)： 其它(病名)：既往疾病診斷tl期：年月日班級 檢贏年級班年級班年級班年級班年級班年 月曰年 月曰年 月曰年 月fi年 月曰形 態身髙(cm)142體重(k

16、g)30胸圍(cm)56腰圍(cm)50生 理 機 能血壓(mmhg)脈搏(次/分)62肺活最(ml)外 科脊柱正常睪丸內 科心()肺()肝未觸及脾未觸及五 官 科視力左5.1右5.1聽力左止常右正常沙眼()恒壓數24舗齒()()()()色覺正常日期檢查項年h h年 月fi年 月f1年 月fi年 月h年力日化驗血紅蛋白(g/l)143蛔蟲卵醫牛簽字預 防 接 種乙肝疫苗甲肝疫苗風濕疫苗百口破疫苗傷寒疫苗胸透檢 查 結 論止常需復杳項目初步診斷主檢醫牛簽字注：1“既往病史”：過去患有木項中列出的某種疾病患者，在該病名處打“廠。 地方病欄和“其它”欄填上病名，并注明診斷日期。2在“健康檢查”表中各

17、項，檢查結果無陽性發現者：填寫(一):肝脾填寫未 觸及；色覺填寫正常。發現陽性體征者可疑陽性體征。形態視力齷齒血紅蛋 白等項記錄具休數據。3形態機能.外科內科五官和化驗等項均留有空格，供需要增加的檢查項目 填寫。黑體字為選擇和加強項目：脊柱和脈搏為學校選擇項目，小學一年級加測 睪丸；初一及其以上加測血壓；初一和高一加測色覺和聽力。4. 鏑齒：在對應象限填寫換舗齒牙位和代碼：窩溝部舗齒記為01,光滑而齷記 為02,已填牙有翻記為03,已填牙無犧記為04,齪失記為05,其它原因失牙記 為06.5. 不測項目處打“ / ”，以示區分漏項。學生姓名：奪 蕊 性別: 女 民族： 彝 出生li期： 年月日

18、家庭住址：既往史：肝炎肺結核先天性心臟病腎炎風濕病地方病(病名)： 其它(病名)：既往疾病診斷tl期：年月日班級 檢贏年級班年級班年級班年級班年級班年 月曰年 月曰年 月曰年 月fi年 月曰形 態身髙(cm)145體重(kg)38胸圍(cm)62腰圍(cm)57生 理 機 能血壓(mmhg)脈搏(次/分)72肺活最(ml)外 科脊柱正常睪丸內 科心()肺()肝未觸及脾未觸及五 官 科視力左5.3右5.3聽力左止常右正常沙眼()恒壓數24舗齒()()()()色覺正常日期檢查項年h h年 月fi年 月f1年 月fi年 月h年力日化驗血紅蛋白(g/l)136蛔蟲卵醫牛簽字預 防 接 種乙肝疫苗甲肝疫

19、苗風濕疫苗百口破疫苗傷寒疫苗胸透檢 查 結 論止常需復杳項目初步診斷主檢醫牛簽字注：1“既往病史”：過去患有木項中列出的某種疾病患者，在該病名處打“廠。 地方病欄和“其它”欄填上病名，并注明診斷日期。2在“健康檢查”表中各項，檢查結果無陽性發現者：填寫(一):肝脾填寫未 觸及；色覺填寫正常。發現陽性體征者可疑陽性體征。形態視力齷齒血紅蛋 白等項記錄具休數據。3形態機能.外科內科五官和化驗等項均留有空格，供需要增加的檢查項目 填寫。黑體字為選擇和加強項目：脊柱和脈搏為學校選擇項目，小學一年級加測 睪丸；初一及其以上加測血壓；初一和高一加測色覺和聽力。4. 鏑齒：在對應象限填寫換舗齒牙位和代碼：窩

20、溝部舗齒記為01,光滑而齷記 為02,已填牙有翻記為03,已填牙無犧記為04,齪失記為05,其它原因失牙記 為06.5. 不測項目處打“ / ”，以示區分漏項。學生姓名： 張磊祥 性別: 男 民族： 彝 出生li期： 年月日 家庭住址：既往史：肝炎肺結核先天性心臟病腎炎風濕病地方病(病名)： 其它(病名)：既往疾病診斷tl期：年月日班級 檢贏年級班年級班年級班年級班年級班年 月曰年 月曰年 月曰年 月fi年 月曰形 態身髙(cm)135體重(kg)27.5胸圍(cm)58腰圍(cm)41生 理 機 能血壓(mmhg)脈搏(次/分)68肺活最(ml)外 科脊柱正常睪丸內 科心()肺()肝未觸及脾

21、未觸及五 官 科視力左5.3右5.3聽力左止常右正常沙眼()恒壓數20舗齒()()()()色覺正常日期檢查項年h h年 月fi年 月f1年 月fi年 月h年力日化驗血紅蛋白(g/l)140蛔蟲卵醫牛簽字預 防 接 種乙肝疫苗甲肝疫苗風濕疫苗百口破疫苗傷寒疫苗胸透檢 查 結 論止常需復杳項目初步診斷主檢醫牛簽字注：1“既往病史”：過去患有木項中列出的某種疾病患者，在該病名處打“廠。 地方病欄和“其它”欄填上病名，并注明診斷日期。2在“健康檢查”表中各項，檢查結果無陽性發現者：填寫(一):肝脾填寫未 觸及；色覺填寫正常。發現陽性體征者可疑陽性體征。形態視力齷齒血紅蛋 白等項記錄具休數據。3形態機能

22、.外科內科五官和化驗等項均留有空格，供需要增加的檢查項目 填寫。黑體字為選擇和加強項目：脊柱和脈搏為學校選擇項目，小學一年級加測 睪丸；初一及其以上加測血壓；初一和高一加測色覺和聽力。4. 鏑齒：在對應象限填寫換舗齒牙位和代碼：窩溝部舗齒記為01,光滑而齷記 為02,已填牙有翻記為03,已填牙無犧記為04,齪失記為05,其它原因失牙記 為06.5. 不測項目處打“ / ”，以示區分漏項。學生姓名：黃小梅 性別: 女 民族： 彝 出生li期： 年月日家庭住址：既往史：肝炎肺結核先天性心臟病腎炎風濕病地方病(病名)： 其它(病名)：既往疾病診斷tl期：年月日班級 檢贏年級班年級班年級班年級班年級班

23、年 月曰年 月曰年 月曰年 月fi年 月曰形 態身髙(cm)147體重(kg)37胸圍(cm)58腰圍(cm)56生 理 機 能血壓(mmhg)脈搏(次/分)70肺活最(ml)外 科脊柱正常睪丸內 科心()肺()肝未觸及脾未觸及五 官 科視力左5.1右5.1聽力左止常右正常沙眼()恒壓數24舗齒()()()()色覺正常日期檢查項年h h年 月fi年 月f1年 月fi年 月h年力日化驗血紅蛋白(g/l)131蛔蟲卵醫牛簽字預 防 接 種乙肝疫苗甲肝疫苗風濕疫苗百口破疫苗傷寒疫苗胸透檢 查 結 論止常需復杳項目初步診斷主檢醫牛簽字注：1“既往病史”：過去患有木項中列出的某種疾病患者，在該病名處打“

24、廠。 地方病欄和“其它”欄填上病名，并注明診斷日期。2在“健康檢查”表中各項，檢查結果無陽性發現者：填寫(一):肝脾填寫未 觸及；色覺填寫正常。發現陽性體征者可疑陽性體征。形態視力齷齒血紅蛋 白等項記錄具休數據。3形態機能.外科內科五官和化驗等項均留有空格，供需要增加的檢查項目 填寫。黑體字為選擇和加強項目：脊柱和脈搏為學校選擇項目，小學一年級加測 睪丸；初一及其以上加測血壓；初一和高一加測色覺和聽力。4. 鏑齒：在對應象限填寫換舗齒牙位和代碼：窩溝部舗齒記為01,光滑而齷記 為02,已填牙有翻記為03,已填牙無犧記為04,齪失記為05,其它原因失牙記 為06.5. 不測項目處打“ / ”，以

25、示區分漏項。學生姓名：李天江 性別: 男 民族： 彝 出生li期： 年月日家庭住址：既往史：肝炎肺結核先天性心臟病腎炎風濕病地方病(病名)： 其它(病名)：既往疾病診斷tl期：年月日班級 檢贏年級班年級班年級班年級班年級班年 月曰年 月曰年 月曰年 月fi年 月曰形 態身髙(cm)151體重(kg)32胸圍(cm)60腰圍(cm)57生 理 機 能血壓(mmhg)脈搏(次/分)68肺活最(ml)外 科脊柱正常睪丸內 科心()肺()肝未觸及脾未觸及五 官 科視力左5.0右5.0聽力左止常右正常沙眼()恒壓數28舗齒()()()()色覺正常日期檢查項年h h年 月fi年 月f1年 月fi年 月h年

26、力日化驗血紅蛋白(g/l)143蛔蟲卵醫牛簽字預 防 接 種乙肝疫苗甲肝疫苗風濕疫苗百口破疫苗傷寒疫苗胸透檢 查 結 論止常需復杳項目初步診斷主檢醫牛簽字注：1“既往病史”：過去患有木項中列出的某種疾病患者，在該病名處打“廠。 地方病欄和“其它”欄填上病名，并注明診斷日期。2在“健康檢查”表中各項，檢查結果無陽性發現者：填寫(一):肝脾填寫未 觸及；色覺填寫正常。發現陽性體征者可疑陽性體征。形態視力齷齒血紅蛋 白等項記錄具休數據。3形態機能.外科內科五官和化驗等項均留有空格，供需要增加的檢查項目 填寫。黑體字為選擇和加強項目：脊柱和脈搏為學校選擇項目，小學一年級加測 睪丸；初一及其以上加測血壓

27、；初一和高一加測色覺和聽力。4. 鏑齒：在對應象限填寫換舗齒牙位和代碼：窩溝部舗齒記為01,光滑而齷記 為02,已填牙有翻記為03,已填牙無犧記為04,齪失記為05,其它原因失牙記 為06.5. 不測項目處打“ / ”，以示區分漏項。學生姓名： 張志祥 性別: 男 民族： 彝 出生li期： 年月日 家庭住址：既往史：肝炎肺結核先天性心臟病腎炎風濕病地方病(病名)： 其它(病名)：既往疾病診斷tl期：年月日班級 檢贏年級班年級班年級班年級班年級班年 月曰年 月曰年 月曰年 月fi年 月曰形 態身髙(cm)149體重(kg)44.5胸圍(cm)68腰圍(cm)65生 理 機 能血壓(mmhg)脈搏

28、(次/分)70肺活最(ml)外 科脊柱正常睪丸內 科心()肺()肝未觸及脾未觸及五 官 科視力左5.3右5.3聽力左止常右正常沙眼()恒壓數28舗齒()()()()色覺正常日期檢查項年h h年 月fi年 月f1年 月fi年 月h年力日化驗血紅蛋白(g/l)164蛔蟲卵醫牛簽字預 防 接 種乙肝疫苗甲肝疫苗風濕疫苗百口破疫苗傷寒疫苗胸透檢 查 結 論止常需復杳項目初步診斷主檢醫牛簽字注：1“既往病史”：過去患有木項中列出的某種疾病患者，在該病名處打“廠。 地方病欄和“其它”欄填上病名，并注明診斷日期。2在“健康檢查”表中各項，檢查結果無陽性發現者：填寫(一):肝脾填寫未 觸及；色覺填寫正常。發現

29、陽性體征者可疑陽性體征。形態視力齷齒血紅蛋 白等項記錄具休數據。3形態機能.外科內科五官和化驗等項均留有空格，供需要增加的檢查項目 填寫。黑體字為選擇和加強項目：脊柱和脈搏為學校選擇項目，小學一年級加測 睪丸；初一及其以上加測血壓；初一和高一加測色覺和聽力。4. 鏑齒：在對應象限填寫換舗齒牙位和代碼：窩溝部舗齒記為01,光滑而齷記 為02,已填牙有翻記為03,已填牙無犧記為04,齪失記為05,其它原因失牙記 為06.5. 不測項目處打“ / ”，以示區分漏項。學生姓名：李天云 性別: 男 民族： 彝 出生li期： 年月日家庭住址：既往史：肝炎肺結核先天性心臟病腎炎風濕病地方病(病名)： 其它(

30、病名)：既往疾病診斷tl期：年月日班級 檢贏年級班年級班年級班年級班年級班年 月曰年 月曰年 月曰年 月fi年 月曰形 態身髙(cm)149體重(kg)35胸圍(cm)58腰圍(cm)53生 理 機 能血壓(mmhg)脈搏(次/分)70肺活最(ml)外 科脊柱正常睪丸內 科心()肺()肝未觸及脾未觸及五 官 科視力左5.1右5.1聽力左止常右正常沙眼()恒壓數28舗齒()()()()色覺正常日期檢查項年h h年 月fi年 月f1年 月fi年 月h年力日化驗血紅蛋白(g/l)152蛔蟲卵醫牛簽字預 防 接 種乙肝疫苗甲肝疫苗風濕疫苗百口破疫苗傷寒疫苗胸透檢 查 結 論止常需復杳項目初步診斷主檢醫牛簽字注：1“既往病史”：過去患有木項中列出的某種疾病患者，在該病名處打“廠。 地方病欄和“其它”欄填上病名，并注明診斷日期。2在“健康檢查”表中各項，檢查結果無陽性發現者：填寫(一):肝脾填寫未 觸及；色覺填寫正常。發現陽性體征者可疑陽性體征。形態視力