1、急性心肌梗死保守治療臨床路徑表單適用對象： 第一診斷為 急性心肌梗死 <ICD10 ： I21. ）患者姓名：性別：年齡：住院號：發病時間：年月日時分如有溶栓,溶栓開始時間：年月日時分住院日期：年月日出院日期：年月日,標準住院日10-16 天實際住院日：天注：適用急性心肌梗塞發病24 小時內未行PCI 患者 .時間住院第 1天住院第 2天監護、急救和常規藥物治療繼續重癥監護 密切觀察、防治心肌梗死并發癥急性心梗和介入并發癥預防和診 完成病歷書寫和病程記錄治主 上級醫師查房：診斷、鑒別診斷、危險病歷書寫和病程記錄性分層分析、確定診療方案上級醫師查房：治療效果評估和要實驗室檢查診療方案調整或

2、補充診 梗死范圍和心功能評價療 危險性評估工作長期醫囑：長期醫囑：長期 心臟病常規護理長期 心臟病常規護理長期 一級護理長期 一級護理長期 間斷低流量吸氧長期 間斷低流量吸氧長期 低鹽低脂普食長期 低鹽低脂普食長期 心電、血壓監測長期 心電、血壓監測長期 病危長期 病危長期 阻滯劑 <無禁忌癥者可使用）長期 阻滯劑 <無禁忌癥者可使長期 ACEI< 無禁忌證者可使用,不能耐受用）者可選用 ARB 治療）< 無禁長期 ACEI< 無禁忌癥者可使用）長期 口服及靜脈應用硝酸酯類藥物長期 口服及靜脈應用硝酸酯類藥忌癥者可使用）300mg,口服 ,1/日<當物 &l

3、t;無禁忌癥者可使用）300mg, 口重長期 阿司匹林腸溶片長期 阿司匹林腸溶片日即口服）服 ,1/日點長期 硫酸氫氯吡格雷片75mg,口服 ,1/日 <長期 硫酸氫氯吡格雷片75mg,口醫當日起口服）服 ,1/日囑長期 皮下注射應用低分子肝素或磺達肝長期 皮下注射應用低分子肝素或癸鈉注射液 <當日即應用）< 當日即口磺達肝癸鈉注射液長期 調脂治療：他汀類藥物長期 調脂治療：他汀類藥物服）長期 酌情靜脈應用營養心肌藥長期 酌情靜脈應用營養心肌藥物,并維持物 ,并維持靜脈通路靜脈通路臨時醫囑：臨時醫囑：臨時 心電圖臨時 心電圖臨時 急診心肌酶譜臨時 急診感染四項臨時 靜脈采血臨

4、時急診腎功六項加血糖臨時 急診心肌酶譜臨時 肝功全項 <次日查）臨時 血脂四項 <次日查）,給予生活住院第 3天住院第 4天時間主要護理工作病情變異記錄護士簽名醫師簽名臨時 全血細胞分析 <急查）臨時 凝血四項 <急查）臨時 血清肌鈣蛋白測定臨時 尿液分析臨時 糞便常規臨時 糞便隱血實驗臨時 預約床旁胸部 X 光片 <3 日內完成）臨時 床旁超聲心動圖 <3 日內完成）臨時 靜脈采血臨時 急診靜脈應用溶栓藥物 <符合溶栓指征且患方同意可使用）按急性心肌梗死常規護理遵醫囑給予心電、血壓 < 血氧飽和度）監測按病危、一級護理要求觀察病情、巡視病人囑患

5、者絕對臥床休息、限制探視、避免刺激遵醫囑給予低鹽低脂半流質飲食給予持續低流量吸氧根據病情遵醫囑給予止痛藥保持靜脈通路通暢、遵醫囑給予靜脈輸液、皮下注射和口服給藥 ,采集靜 <動）脈血標本觀察用藥后地效果 ,有無不良反應滿足病人基本生活需要 ,給予生活護理給予急性期心理護理密切觀察心電監護及時發現有無急性心肌梗死后并發癥指導病人床上排尿/便 ,給予床上使用便器地護理及時準確書寫各項護理記錄單備齊急救藥品和器材,做好急救準備無有 ,原因：1.2.白班白班小夜班按急性心肌梗死常規護理遵醫囑給予心電、血壓< 血氧飽和度）監測按病危、一級護理要求觀察病情、巡視病人囑病人絕對臥床休息、限制探視

6、、避免刺激給予飲食指導給予持續 /間斷低流量吸氧嚴密觀察心電監護 ,及時發現有無急性心肌梗死并發癥給予用藥指導 ,觀察用藥后地效果、副反應滿足病人基本生活需要護理給予床上使用便器地護理給予心理護理及時準確書寫各項護理記錄單無有 ,原因：1.2.大夜班小夜班大夜班主繼續重癥監護停病危 ,繼續監護急性心梗和介入并發癥預防和診治急性心肌梗死“常規治療”要病歷書寫和病程記錄病歷書寫和病程記錄診療工作長期醫囑：長期 心臟病常規護理長期 一級護理長期 間斷低流量吸氧長期 低鹽低脂普食長期 心電、血壓監測長期 病危長期 阻滯劑 <無禁忌癥可使用）長期 ACEI< 無禁忌癥者可使用）重長期 口服及

7、靜脈應用硝酸酯類藥物<無禁忌癥者可使用）300mg, 口點長期 阿司匹林腸溶片醫服 ,1/日75mg, 口囑長期 硫酸氫氯吡格雷片服 ,1/日長期 皮下注射應用低分子肝素或磺達肝癸鈉注射液長期 調脂治療：他汀類藥物長期 酌情靜脈應用營養心肌藥物,并維持靜脈通路臨時醫囑：臨時 心電圖臨時 心肌酶譜 <當日查）臨時 靜脈采血按急性心肌梗死常規護理按一級護理要求觀察病情巡視病人囑病人絕對臥床休息、限制探視給予飲食指導主要給予持續 /間斷低流量吸氧嚴密觀察心電監護 ,及時發現有無急護理性心肌梗死并發癥工作用藥指導 ,觀察用藥后效果副反應滿足病人基本生活需要,生活護理給予床上使用便器地護理給

8、予心理護理及護理相關健康指導及時準確書寫各項護理記錄單病情無有 ,原因：變異1.記錄2.護士白班小夜班大夜班簽名醫師簽名長期醫囑：長期 心臟病常規護理長期 一級護理長期 低鹽低脂普食長期 心電、血壓監測長期 停病危長期 阻滯劑 <無禁忌癥者可使用）長期 ACEI< 無禁忌癥者可使用）長期口服及靜脈應用硝酸酯類藥物< 無禁忌癥者可使用）長期 阿司匹林腸溶片 300mg,口服 ,1/日長期 硫酸氫氯吡格雷片 75mg,口服 ,1/日長期 皮下注射應用低分子肝素或磺達肝癸鈉注射液長期 調脂治療：他汀類藥物長期酌情靜脈應用營養心肌藥物,并維持靜脈通路臨時醫囑：急性心肌梗死常規護理按一

9、級護理要求觀察病情、巡視病人囑患者注意臥床休息 ,協助其坐起和床上移動給予間斷低流量吸氧密切觀察心電監護及時發現并發癥指導并觀察用藥后地效果和副反應根據患者病情和危險性分層指導患者恢復期地康復和鍛煉給予生活護理和心理護理給予與疾病相關地護理指導及時準確書寫各項護理記錄單無有 ,原因：1.2.白班小夜班大夜班住院第 5天住院第 6天住院第 7天時間上級醫師查房：危險性分預防并發癥上級醫師查房：治療效果評層、心功能、監護強度和治療擇期血運重建治療評估：< 包估 ,再次學運重建治療評估主括 PCI、CABG ）預防并發癥效果評估要梗死面積和心功能再評價擇期血運重建治療評估：<包確定下一步

10、治療方案診康復和宣教括 PCI 、 CABG ）完成上級醫師查房記錄療停心電監護及血壓監測康復和宣教急性心肌梗死“常規治療”工完成上級醫師查房記錄作長期醫囑：長期 心臟病常規護理長期 一級護理長期 低鹽低脂普食長期 心電、血壓監測長期 停間斷低流量吸氧長期 阻滯劑 <無禁忌癥者可使用）長期 ACEI< 無禁忌癥者可使用）長期 口服及靜脈應用硝酸酯類藥物<無禁忌癥者可使重用）點長期阿司匹林腸溶片醫300mg,口服 ,1/日囑長期硫酸氫氯吡格雷片75mg,口服 ,1/日長期 皮下注射應用低分子肝素或磺達肝癸鈉注射液長期 調脂治療：他汀類藥物長期 酌情靜脈應用營養心肌藥物 ,并維持

11、靜脈通路臨時醫囑：臨時 心肌酶譜 <當日查 ,可于前一日下醫囑）臨時 靜脈采血臨時 心電圖急性心肌梗死常規護理按一級護理要求巡視病人囑患者注意休息,協助其床主上移動給予飲食指導要密切觀察心電監護,及時發護現并發癥理用藥指導并觀察用藥后地效工果疾病恢復期心理與生活護理作根據患者病情和危險性分層指導患者恢復期地康復和床上鍛煉給予與疾病相關地護理指導長期醫囑：長期 心臟病常規護理長期 一級護理長期 低鹽低脂普食長期 停心電、血壓監測長期 阻滯劑 <無禁忌癥者可使用）長期ACEI< 無禁忌癥者可使用 , 不能耐受者可選用 ARB 治療）長期 口服及靜脈應用硝酸酯類藥物 <無禁忌

12、癥者可使用）長期 阿司匹林腸溶片 300mg, 口服 ,1/日長期 硫酸氫氯吡格雷片 75mg, 口服 ,1/日長期 皮下注射應用低分子肝素或磺達肝癸鈉注射液長期 調脂治療：他汀類藥物長期 酌情靜脈應用營養心肌藥物 ,并維持靜脈通路臨時醫囑：心臟病常規護理按一級護理要求巡視病人囑患者注意休息,協助其床上活動給予飲食指導給予用藥指導疾病恢復期心理與生活護理指導患者恢復期地康復和床上鍛煉給予與疾病相關地健康教育及時準確書寫各項護理記錄單長期醫囑：長期 心臟病常規護理長期 一級護理長期 低鹽低脂普食長期 阻滯劑 <無禁忌癥者可使用）長期ACEI< 無禁忌癥者可使用 ,不能耐受者可選用 A

13、RB 治療）長期 口服及靜脈應用硝酸酯類藥物 <無禁忌癥者可使用）長期 阿司匹林腸溶片 300mg,口服 ,1/日長期 硫酸氫氯吡格雷片 75mg, 口服 ,1/日長期皮下注射應用低分子肝素或磺達肝癸鈉注射液長期 調脂治療：他汀類藥物長期酌情靜脈應用營養心肌藥物 ,并維持靜脈通路臨時醫囑：心臟病常規護理按一級護理要求巡視病人囑患者以休息為主 , 適當床邊活動給予飲食、用藥指導疾病恢復期心理與生活護理指導患者恢復期地康復和床邊鍛煉給予與疾病相關地健康教育配合康復和二級預防宣教及時準確書寫各項護理記錄單病情變異記錄護士簽名醫師簽名及時準確書寫各項護理記錄單無有 ,原因：無有 ,原因：無有 ,

14、原因：1.1.1.2.2.2.白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班時間住院第 8天住院第 9 天住院第 10-16 天改二級護理梗死面積和心功能再評價主治療效果、預后和出院評估要診療工作梗死面積和心功能再評價預防并發癥治療效果、預后和出院評估梗死面積和心功能再評價上級醫師查房：治療效果和出治療效果、預后和出院評估院評估如病情允許 , 給予出院,并將完成上級醫師查房記錄“出院隨訪單”交給患者,隨訪單中詳細標明院外服藥方案及定期復查方案 .長期醫囑：長期醫囑：長期 心臟病常規護理長期 心臟病常規護理長期 二級護理長期 二級護理長期 低鹽低脂普食長期 低鹽低脂普食長期 阻滯劑 <無

15、禁忌癥者長期 阻滯劑 <無禁忌癥者可可使用）使用）長期 ACEI< 無禁忌癥者可長期 ACEI< 無禁忌癥者可使使用 ,不能耐受者可選用ARB用 , 不能耐受者可選用ARB治治療）療）<無禁長期 口服硝酸酯類藥物<無長期 口服硝酸酯類藥物禁忌癥者可使用）忌癥者可使用）300mg,長期阿司匹林腸溶片長期 阿司匹林腸溶片重300mg,口服 ,1/日口服 ,1/日75mg,點長期硫酸氫氯吡格雷片長期 硫酸氫氯吡格雷片醫75mg,口服 ,1/日口服 ,1/日囑長期 調脂治療：他汀類藥長期 調脂治療：他汀類藥物物長期 酌情靜脈應用營養心肌長期 酌情靜脈應用營養心藥物肌藥物臨

16、時醫囑：臨時醫囑：臨時 如有必要 ,擇期選擇性冠臨時 心肌酶譜脈支架植入術 < 也可于入院第8臨時 靜脈采血日進行）臨時 如有必要 ,擇期選擇性冠脈支架植入術 < 也可于入院第 9 日進行）臨時 糞便常規臨時 糞便隱血實驗臨時 心電圖心臟病常規護理心臟病常規護理二級護理要求巡視病人, 不二級護理要求巡視病人,不易主指導患者適度床邊活動指導患者適度床邊活動要易劇烈運動劇烈運動給予飲食、用藥指導疾病恢復期心理與生活護理護疾病恢復期心理與生活護理給予與疾病相關地健康教育理給予與疾病相關地健康教育配合康復和二級預防宣教工配合康復和二級預防宣教指導并監督患者恢復期地治療作指導患者恢復期地康復和鍛與活動煉及時書寫各項護理記錄單出院準備及出院指導及時書寫各項護理記錄單長期醫囑：長期 心臟病常規護理長期 二級護理長期 低鹽低脂普食長期 阻滯劑 <無禁忌癥者可使用）長期ACEI< 無禁忌癥者可使用 ,不能耐受者可選用 ARB 治療）長期 口服硝酸酯類藥物 <無禁忌癥者可使用）長期 阿司匹林腸溶片 300mg, 口服 ,1/日長期 硫酸氫氯吡格雷片 75mg, 口服 ,1/日長期 調脂治療：他汀類藥物長期 酌情靜脈應用營養心肌藥物臨時醫囑：臨時 出院協助患者辦理出院手續二級預防教育出院指導病情變異記錄護士簽名醫師簽名無