1、中醫(yī)診所備案辦事指南（試行）模板一、適用范圍本指南適用于在本市舉辦在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下，運用中藥和針灸、拔罐、推拿等非藥物療法開展診療服務(wù)，以及中藥調(diào)劑、湯劑煎煮等中藥藥事服務(wù)的中醫(yī)診所的個人、法人或者其他組織申請備案。備注：不適用中醫(yī)診所備案管理的醫(yī)療技術(shù)及服務(wù)范圍詳見附件 1。二、事項名稱和代碼事項名稱：中醫(yī)診所備案事項代碼： 310000000-SP-R500729三、辦理依據(jù)中華人民共和國中醫(yī)藥法第十四條第二款：舉辦中醫(yī)診所的，將診所的名稱、地址、診療范圍、人員配備情況等報所在地縣級人民政府中醫(yī)藥主管部門備案后即可開展執(zhí)業(yè)活動。中醫(yī)診所備案管理暫行辦法第四條：舉辦中醫(yī)診所的，報擬舉辦診所

2、所在地縣級中醫(yī)藥主管部門備案后即可開展執(zhí)業(yè)活動。四、辦理機構(gòu)（一）辦理機構(gòu)名稱及權(quán)限辦理機構(gòu)名稱 ：上海市青浦區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會辦理權(quán)限 ：上海市青浦區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會負責(zé)轄區(qū)內(nèi)中醫(yī)診所的備案工作。（二）辦理內(nèi)容中醫(yī)診所的備案、變更、注銷。（三）辦理對象符合中醫(yī)診所備案適用范圍的個人、法人或者其他組織。五、備案條件（一）個人舉辦中醫(yī)診所的，應(yīng)當具有中醫(yī)類別醫(yī)師資格證書并經(jīng)注冊后在醫(yī)療、預(yù)防、保健機構(gòu)中執(zhí)業(yè)滿三年，或者具有中醫(yī)（專長）醫(yī)師資格證書；法人或者其他組織舉辦中醫(yī)診所的，診所主要負責(zé)人應(yīng)當符合上述要求；（二）符合中醫(yī)診所基本標準（詳見附件 2）；（三）中醫(yī)診所名稱符合醫(yī)療機構(gòu)管理

3、條例實施細則的相關(guān)規(guī)定；（詳見附件 3）（四）符合環(huán)保、消防的相關(guān)規(guī)定；（五）能夠獨立承擔民事責(zé)任；醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則規(guī)定不得申請設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)的單位和個人，不得舉辦中醫(yī)診所。六、備案數(shù)量無備案數(shù)量限制。七、備案材料（一）形式標準1. 備案材料（表格）為 A4 規(guī)格紙打印，信息表用鋼筆（水筆）填寫或打印。2. 備案材料內(nèi)容完整、清楚，無涂改，備案材料中同一項目的填寫一致，無前后矛盾。3. 備案材料中的復(fù)印件清晰并與原件完全一致。4. 備案信息表應(yīng)加蓋公章或簽章。5. 備案材料按本指南備案材料目錄載明的順序排列。（二）備案提交材料目錄1中醫(yī)診所備案提交材料表：序原件/復(fù)份數(shù)要求提交材料名稱印

4、件號（ 1）表格可從各區(qū) * 網(wǎng)站下載， 詳見附件 4。中醫(yī)診所備案信（ 2）中醫(yī)診所命名應(yīng)符合要求；原件3（ 3）信息表 說明第十二條所提到的 中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)手冊 ，1息表其參考目錄（暫行） 詳見附件 5；（ 4）其中一份由備案人（備案機構(gòu)）留存。（ 1）法人或其他組織舉辦的，提供法人或者其他組織的資質(zhì)證明復(fù)印件、法人或其他組織的代表人身份證正反面復(fù)印件；中醫(yī)診所主要負責(zé)原件/ 復(fù)1（ 2）法人或其他組織舉辦的，其主要負責(zé)人應(yīng)提供身份證正2印件反面復(fù)印件， 法人機構(gòu)聘任任命書及復(fù)印件，并符合中醫(yī)診人有效身份證明所備案管理暫行辦法規(guī)定要求；（ 3）個人舉辦的，提供身份證正反面復(fù)印件個人舉辦中醫(yī)診

5、所的， 應(yīng)當具有中醫(yī)類別的 醫(yī)師資格證書 ，并經(jīng)注冊后在醫(yī)療、 預(yù)防、保健機構(gòu)中執(zhí)業(yè)滿三年， 或者具有中醫(yī)（專長） 醫(yī)師資格證書。 法人或其他組織舉辦中醫(yī)診所主要負責(zé)人的醫(yī)師的，診所主要負責(zé)人應(yīng)當符合上述要求。原件/ 復(fù)3 資格證書、醫(yī)師執(zhí)1印件其中具有 中醫(yī)（專長） 醫(yī)師資格證書 個人，需同時滿足 中業(yè)證書醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員醫(yī)師考核注冊管理暫行辦法第二十七條規(guī)定“中醫(yī)（專長）醫(yī)師在其考核所在省級行政區(qū)域內(nèi)執(zhí)業(yè)。中醫(yī)（專長） 醫(yī)師跨省執(zhí)業(yè)的， 須經(jīng)擬執(zhí)業(yè)所在地省級中醫(yī)藥主管部門同意并注冊。 ”其他衛(wèi)生技術(shù)人員原件/ 復(fù)根據(jù)中醫(yī)診所備案信息表 所填報的名錄， 提供與之相對應(yīng)4名錄、有效身份證1印

6、件的其他衛(wèi)生技術(shù)人員有效身份證件和執(zhí)業(yè)資格證件的復(fù)印件。明、執(zhí)業(yè)資格證件5診所設(shè)備清單原件1詳見附件 6，醫(yī)療器械名稱應(yīng)與注冊證名稱一致醫(yī)療廢物處理方6案、診所周邊環(huán)境原件1詳見附件 7情況說明7消防應(yīng)急預(yù)案原件1詳見附件 78中醫(yī)診所管理規(guī)章原件詳見附件 8，至少包含必備規(guī)章制度制度9診所房屋布局圖及原件1詳見附件 9說明10委托書及委托代理原件/ 復(fù)1屬委托辦理的需提供人身份證明復(fù)印件印件11中醫(yī)診所備案有關(guān)原件2詳見附件 10，被告知人需簽字確認， 1 份留存， 1 份交備案人事項告知書備注： 1、按照國家“先照后證”的要求，請備案人先行辦理工商營業(yè)執(zhí)照（非營利性醫(yī)療機構(gòu)除外）。2 、根

7、據(jù)中醫(yī)診所備案管理暫行辦法第十五條，區(qū)衛(wèi)計委自中醫(yī)診所備案之日起三十日內(nèi)，對備案的中醫(yī)診所進行現(xiàn)場核查，對相關(guān)材料進行核實，并定期開展現(xiàn)場監(jiān)督檢查。現(xiàn)場核查內(nèi)容見附件11。2中醫(yī)診所備案事項變動提交材料表：序提交材料名稱原件/ 復(fù)號印件1中醫(yī)診所備案事項變原件動信息表2中醫(yī)診所主要負責(zé)人原件 /復(fù)印有效身份證明件3醫(yī)師資格證書、 醫(yī)師執(zhí)原件 /復(fù)印業(yè)證書件4診所設(shè)備清單原件5醫(yī)療廢物處理方案、 診原件所周邊環(huán)境情況說明6消防應(yīng)急預(yù)案原件7診所房屋布局說明原件8委托書及委托代理人原件 /復(fù)印身份證明復(fù)印件件份數(shù)要求（ 1）表中變更事項按實際情況填寫；（ 2）備案人承諾所有材料真實并符合相關(guān)法律法

8、規(guī)；1（ 3）本表一式兩份，備案機關(guān)蓋章簽字確認后，留備案人一份，一份備案機關(guān)存檔。詳見附件 12變更主要負責(zé)人時提供：身份證正反面復(fù)印件，法人機1構(gòu)聘任任命書及復(fù)印件1 變更主要負責(zé)人時提供1 詳見附件 6（涉及整體搬遷時需提供）1 詳見附件 7（涉及整體搬遷時需提供）1 詳見附件 7（涉及整體搬遷時需提供）1 詳見附件 9（涉及整體搬遷時需提供）1 屬委托辦理的需提供備注： 1、中醫(yī)診所名稱、場所、主要負責(zé)人、診療科目、技術(shù)等備案事項發(fā)生變動時，應(yīng)當及時到原備案機關(guān)對變動事項進行備案；2、涉及中醫(yī)診所備案證內(nèi)登記事項變動的，須提供變動所需相關(guān)材料并更換中醫(yī)診所備案證。3中醫(yī)診所備案注銷報告

9、材料表：序原件/復(fù)份數(shù)要求提交材料名稱印件號中醫(yī)診所注銷備案原件1詳見附件 13，表格完整填寫，包括簽名、公章、日期1報告書2中醫(yī)診所備案證原件1無（1）法人或其他組織舉辦的，提供法人或其他組織的中醫(yī)診所主要負責(zé)原件資質(zhì)證明復(fù)印件；31（2）法人或其他組織舉辦的，主要負責(zé)人應(yīng)提供身份/ 復(fù)印件人有效身份證明證正反面復(fù)印件，法人機構(gòu)聘任任命書復(fù)印件；（3）個人舉辦的，提供身份證正反面復(fù)印件。委托書及委托代理 原件/復(fù)14印件屬委托辦理的需提供人身份證明復(fù)印件（三）備案文書名稱中醫(yī)診所備案信息表見附件4中醫(yī)診所備案事項變動信息表見附件12中醫(yī)診所注銷備案報告書見附件13八、備案期限（一）受理（補正

10、）期限材料齊全且符合備案要求的予以備案；材料不全或者不符合備案要求的，應(yīng)當當場或在五日內(nèi)一次告知備案人需要補正的全部內(nèi)容。（二）備案辦理期限1. 備案：材料齊全且符合備案要求的，當場辦結(jié)。2. 變更：材料齊全且符合變更要求的，當場辦結(jié)。3. 停業(yè)（歇業(yè)）、注銷：材料齊全且符合變更要求的，當場辦結(jié)。九、備案證件中醫(yī)診所備案證（內(nèi)容完整，加蓋專用章）十、收費依據(jù)及標準本事項不收費。十一、備案人權(quán)利和義務(wù)（一）備案人依法享有以下權(quán)利：1. 備案人有權(quán)要求公示本備案的事項、依據(jù)、條件、數(shù)量、程序、期限以及需要提交的全部材料的目錄和備案格式文書等；2. 備案人提出的備案申請符合法定條件、標準的，有依法取

11、得備案的平等權(quán)利；3. 備案人有權(quán)在法律、法規(guī)規(guī)定的期限內(nèi)，要求備案部門依法定條件作出受理、不受理、補正等的決定，同時出具加蓋專用印章和注明日期的書面憑證；4. 備案人對該項備案的實施，享有陳述、申辯等權(quán)利；5. 備案中，經(jīng)辦人員存在違法違紀情況的，備案人有權(quán)拒絕并依法提出申訴或者舉報；6. 備案人認為備案部門實施備案侵犯備案人合法權(quán)益，有權(quán)向有關(guān)部門提出申訴，有權(quán)依法向區(qū)人民政府或者上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會申請行政復(fù)議或者向人民法院提起行政訴訟。（二）備案人依法履行以下義務(wù)：1. 備案人應(yīng)當按照該備案事項的法定條件和備案文本的規(guī)范性要求，如實提交全部備案材料和反映真實情況，并對其備案材料實

12、質(zhì)內(nèi)容的真實性負責(zé)；2. 備案部門依法對備案人的備案事項進行審核時，備案人應(yīng)當如實陳述和提供有關(guān)情況和材料；3. 備案人取得備案后，有中醫(yī)診所備案管理暫行辦法第十條第二款規(guī)定的備案事項發(fā)生變動的，應(yīng)當及時到青浦區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會對變動事項進行備案；4備案人取得備案后， 有中醫(yī)診所備案管理暫行辦法第十六條規(guī)定的情形之一的，應(yīng)當向青浦區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會報告。十二、材料接收（一）接收方式（1）窗口接收接收部門名稱：青浦區(qū)行政服務(wù)中心衛(wèi)計委窗口接收地址：青浦區(qū)外青松公路6189 號（行政服務(wù)中心）（2）網(wǎng)上及信函接收無（二）接收時間上午： 8：3011： 30下午： 1：005：00十三、咨詢

13、途徑（一）窗口咨詢青浦區(qū)行政服務(wù)中心衛(wèi)計委窗口青浦區(qū)外青松公路6189 號（行政服務(wù)中心）（二）電話咨三）網(wǎng)上咨詢無（四）電子郵件咨詢無（五）信函咨詢接收部門名稱：青浦區(qū)行政服務(wù)中心衛(wèi)計委窗口通訊地址：青浦區(qū)外青松公路6189 號（行政服務(wù)中心）郵政編碼： 201700十四、投訴渠道（一）窗口投訴青浦區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會衛(wèi)生監(jiān)督所辦公室地址：青浦區(qū)華科路550 弄 3 號樓 401 室（二）電話投訴無（三）電子郵件投訴無（四）信函投訴投訴受理部門名稱：青浦區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會衛(wèi)生監(jiān)督所辦公室通訊地址：青浦區(qū)華科路 550弄 3號樓 401室郵政編碼： 20170

14、0十五、辦理方式備案申請受理審核發(fā)放中醫(yī)診所備案證十六、決定公開自發(fā)放中醫(yī)診所備案證之日起二十日內(nèi)，將備案的中醫(yī)診所信息在青浦區(qū)衛(wèi)生計生委監(jiān)督所網(wǎng)站公開。附件目錄附件 1：不適用診所備案管理的醫(yī)療技術(shù)及服務(wù)范圍附件 2：中醫(yī)診所基本標準附件 3：中醫(yī)診所命名規(guī)則附件 4：中醫(yī)診所備案信息表附件 5：中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)手冊目錄附件 6：中醫(yī)診所設(shè)備清單附件 7：上海 XX中醫(yī)診所基本情況說明附件 8：中醫(yī)診所管理參考規(guī)章制度清單附件 9：診所房屋平面布局圖及說明附件 10：中醫(yī)診所備案有關(guān)事項告知單附件 11: 中醫(yī)診所 ( 備案制 ) 現(xiàn)場核查內(nèi)容提示附件 12：中醫(yī)診所備案事項變動信息表附件 13

15、：中醫(yī)診所注銷備案報告書附件 1不適用中醫(yī)診所備案管理的醫(yī)療技術(shù)及服務(wù)范圍（ 1）西醫(yī)西藥（ 2）中藥注射劑（ 3）穴位注射（ 4）中醫(yī)微創(chuàng)類技術(shù)（ 5）有創(chuàng)類的手術(shù)療法（ 6）急診等不適宜中醫(yī)診所提供服務(wù)的診療科目（ 7）其他存在不可控的醫(yī)療安全隱患和風(fēng)險的中醫(yī)療法和技術(shù)附件 2中醫(yī)診所基本標準中醫(yī)診所是指在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下，運用中藥和針灸、拔罐、推拿等非藥物療法開展診療服務(wù)，以及中藥調(diào)劑、湯劑煎煮等中藥藥事服務(wù)的診所，中醫(yī)藥治療率 100%。一、人員（一）至少有 1 名執(zhí)業(yè)醫(yī)師，并符合下列條件之一：1. 具有中醫(yī)類別醫(yī)師資格證書 并經(jīng)注冊后在醫(yī)療、 預(yù)防、保健機構(gòu)中執(zhí)業(yè)滿 3 年，身體健康

16、；2. 具有中醫(yī)（專長）醫(yī)師資格證書 ，經(jīng)注冊依法執(zhí)業(yè)，身體健康。（二）開展中藥飲片調(diào)劑活動的，至少有1 名具備資質(zhì)的中藥技術(shù)人員。二、房屋（一）房屋相對獨立；（二）診療區(qū)域布局合理，符合衛(wèi)生學(xué)布局與流程；（三）至少設(shè)置候診區(qū)、就診區(qū)；（四）面積滿足功能需要，并應(yīng)當根據(jù)開展的診療范圍不同具備下列條件：1. 開展中藥飲片和中成藥調(diào)劑服務(wù)的，服務(wù)區(qū)域應(yīng)當相對獨立；2. 開展中醫(yī)非藥物療法的，應(yīng)當設(shè)置獨立的治療室。三、設(shè)備（一）基本設(shè)備：診桌、診椅、脈枕、紫外線消毒設(shè)備、污物桶等；（二）有與開展診療范圍相適應(yīng)的其他設(shè)備（包括中醫(yī)診療設(shè)備） 。四、有各項規(guī)章制度、人員崗位責(zé)任制，有國家制定或認可的醫(yī)療

17、技術(shù)操作規(guī)程，并成冊可用。制定感染控制制度和流程，中醫(yī)藥技術(shù)操作符合中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)相關(guān)性感染預(yù)防與控制等有關(guān)規(guī)定。附件 3中醫(yī)診所命名規(guī)則依據(jù)醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則、上海市醫(yī)療機構(gòu)管理辦法規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)的命名應(yīng)當符合以下原則。一、中醫(yī)診所命名規(guī)則1、中醫(yī)診所的名稱組成中醫(yī)診所的名稱由上海識別名稱中醫(yī)診所組成。中醫(yī)診所的識別名稱包括以下內(nèi)容：地名、單位名稱、個人姓名、醫(yī)學(xué)學(xué)科名稱、醫(yī)學(xué)專業(yè)和專科名稱、診療科目名稱和核準機關(guān)批準使用的名稱。2、中醫(yī)診所命名一般原則1) 中醫(yī)診所命名應(yīng)當準確、規(guī)范、合理；2) 名稱必須名副其實，與醫(yī)療機構(gòu)類別或者診療科目相適應(yīng)，不得擅自增加、更改；3) 中醫(yī)診所的識別

18、名稱可合并使用，準確核定，不得核定可能產(chǎn)生歧義或誤導(dǎo)患者的名稱；4) 各級地方人民政府設(shè)置的醫(yī)療機構(gòu)識別名稱中應(yīng)當含有各行政區(qū)劃名稱，其他醫(yī)療機構(gòu)的識別名稱中不得含有行政區(qū)劃名稱；5）對同一設(shè)置主體舉辦的連鎖品牌中醫(yī)診所，可加冠統(tǒng)一品牌的名稱。3、中醫(yī)診所不得使用的名稱1) 有損于國家、社會或者公共利益的名稱；2) 侵犯他人利益的名稱；3) 以外文字母、漢語拼音組成的名稱；4) 以醫(yī)療儀器、藥品、醫(yī)用產(chǎn)品命名的名稱；5) 含有“疑難病”、“專治”、“專家”、“名醫(yī)”或者同類含義文字的名稱以及其他宣傳或者暗示診療效果的名稱；6) 超出登記的診療科目范圍的名稱；7）除專科疾病防治機構(gòu)以外，醫(yī)療機構(gòu)

19、一般不得以具體疾病名稱作為識別名；8) 本市已核準的現(xiàn)有醫(yī)療機構(gòu)識別名稱； （可通過“上海醫(yī)療服務(wù)信息便民查詢系統(tǒng)” （）查詢本市現(xiàn)有醫(yī)療機構(gòu)名稱）9) 以諧音、形容詞、組合詞等形式模仿本市已經(jīng)核準的現(xiàn)有醫(yī)療機構(gòu)識別名稱；10) 本市已經(jīng)注銷但未滿 3 年的政府舉辦的醫(yī)療機構(gòu)識別名稱（轉(zhuǎn)制醫(yī)療機構(gòu)除外） ；11) 未得到授權(quán)的本市著名品牌名號；12) 未得到授權(quán)的政黨名稱、 黨政機關(guān)名稱、 人民團體名稱、 社會團體名稱、 事業(yè)單位名稱、企業(yè)名稱及宗教界的寺、觀、教堂名稱等；13) 男子、女子；14) 其他法律禁止的名稱。二、冠名核準權(quán)限及程序中醫(yī)診所冠名核準與核發(fā)中醫(yī)診所備案證由區(qū)衛(wèi)生計生委一

20、并審核。市衛(wèi)生計生委在收到區(qū)衛(wèi)生計生委報送的中醫(yī)診所備案信息后，發(fā)現(xiàn)不符合規(guī)定的，有權(quán)糾正區(qū)衛(wèi)生計生委已經(jīng)核準備案的不適宜的中醫(yī)診所名稱。三、中醫(yī)診所名稱的爭議處理1）兩個以上申請人向同一備案機關(guān)申請相同的中醫(yī)診所名稱，備案機關(guān)依照備案在先原則處理。屬于同一天備案的，由雙方協(xié)商解決。2）兩個以上中醫(yī)診所因已經(jīng)備案的名稱相同發(fā)生爭議時，備案機關(guān)依照登記在先原則處理。附件 4診所名稱診所地址法人名稱（個人舉辦不填寫此項）法人資質(zhì)證明編號（個人舉辦不填寫此項）法定代表人（個人舉辦不填寫此項）主要負責(zé)人其他醫(yī)師（可另附頁）中醫(yī)診所備案信息表編號：1. （請?zhí)峁?3 個備用名）23姓名聯(lián)系電話身份證號碼

21、姓名聯(lián)系電話身份證號碼醫(yī)師資格證編碼醫(yī)師執(zhí)業(yè)證編碼執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)范圍姓名執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)證書編碼姓名專業(yè)執(zhí)業(yè)證書編碼藥學(xué)人員（或其他資質(zhì)證書編碼）（選填，可另附頁）護理人員姓名專業(yè)執(zhí)業(yè)證書編碼（選填，可另附頁）醫(yī)技人員姓名專 業(yè)執(zhí)業(yè)證書編碼（或其他資質(zhì)證書編碼）（選填，可另附頁）診所房屋平面布局圖（可另附頁）診所設(shè)備清單（可另附頁）所有制形式經(jīng)營性質(zhì)國有營利性集體股份非營利性私有其它診療科目診療范圍中醫(yī)（專長）醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍中醫(yī)診療技術(shù)和方法（中醫(yī)微創(chuàng)類技術(shù)、中藥注射劑、穴位注射等存在不可控的醫(yī)療安全隱患和風(fēng)險的技術(shù)除外）本機構(gòu)（人）承諾所填報的信息和所附材料真實、有效。備案人簽字備案人（蓋章

22、）簽字：（蓋章）年月日簽字：委托辦理人簽字年月日縣級人民政府中醫(yī)備案機關(guān)蓋章：審核人簽字：藥主管部門意見年月日注： 1、本表格一式三份。一份由申請人（申請機構(gòu)）留存，一份由備案的縣級人民政府中醫(yī)藥主管部門存檔，一份由上級人民政府中醫(yī)藥主管部門存檔。2、執(zhí)業(yè)人員按照實際在診所執(zhí)業(yè)人員填寫，沒有的填寫無。3、個人舉辦的診所，涉及法人機構(gòu)事項不需要填寫。說明信息表是擬舉辦中醫(yī)診所備案時需提交的材料之一，個人或法人機構(gòu)舉辦中醫(yī)診所，均需填寫此表。一、編號編號與中醫(yī)診所備案證上的編碼一致。參照原衛(wèi)生部衛(wèi)生機構(gòu)（組織）分類與代碼（ WS218-2002）的編碼規(guī)則進行編碼（ 22 位）。其中，備案編號中反

23、映衛(wèi)生機構(gòu)（組織）類別的代碼（ 4 位）新增編碼為 D218。原有的 D212代碼作為審批管理的中醫(yī)（綜合）診所的代碼。二、具體填寫項目說明（一）診所名稱應(yīng)符合醫(yī)療機構(gòu)管理條例及其實施細則關(guān)于醫(yī)療機構(gòu)命名的要求。（二）診所地址為診所所在的具體地址。（三）法人名稱舉辦診所的法人機構(gòu)法人證書標識的名稱。個人舉辦診所的，不填寫此項。（四）法人資質(zhì)證明編號包括事業(yè)單位法人證書、企業(yè)法人證書和工商登記執(zhí)照、社會和行業(yè)組織登記證書等。個人舉辦診所的，不填寫此項。（五）法定代表人法人機構(gòu)舉辦診所，法定代表人應(yīng)填寫法人機構(gòu)法定代表人。個人舉辦診所的，不填寫此項。（六）主要負責(zé)人個人舉辦診所的，應(yīng)填寫舉辦人身份

24、證姓名。法人機構(gòu)舉辦診所的，主要負責(zé)人為法人機構(gòu)任命（聘任）的診所負責(zé)人，并符合中醫(yī)診所備案管理暫行辦法規(guī)定要求。（七）診所房屋平面布局圖指診所使用房屋按照比例標識，并注明功能分布和面積大小的平面布局圖。（八）診所設(shè)備清單診所配備的所有設(shè)備清單，設(shè)備名稱應(yīng)和醫(yī)療器械注冊證名稱一致。（九）所有制形式1. 個人舉辦診所的，所有制形式為私人所有制；2. 法人機構(gòu)舉辦診所的，所有制形式按照法人機構(gòu)所有制形式（國有、集體、股份、私有等）確定。（十）經(jīng)營性質(zhì)分為營利性醫(yī)療機構(gòu)和非營利性醫(yī)療機構(gòu)，由申請人自行選擇。（十一）診療范圍1診所僅配備具有規(guī)定學(xué)歷的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，診療范圍按照1994 年原衛(wèi)生部印發(fā)的醫(yī)療

25、機構(gòu)診療科目名錄要求備案診療科目。2診所僅配備具有中醫(yī)（專長）醫(yī)師資格的醫(yī)師, 診療范圍按照中醫(yī)（專長）醫(yī)師資格考核確定的執(zhí)業(yè)范圍進行備案，包括中醫(yī)藥技術(shù)方法和治療病證范圍。3診所同時配備具有規(guī)定學(xué)歷的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和中醫(yī)（專長）醫(yī)師，診療范圍應(yīng)同時備案診療科目和中醫(yī)（專長）醫(yī)師的執(zhí)業(yè)范圍。（十二）中醫(yī)診療技術(shù)和方法指按照中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)手冊中的技術(shù)名稱和中醫(yī)（專長）醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍中確定的中醫(yī)藥技術(shù)方法和治療病證范圍進行填寫。不得備案和開展中醫(yī)微創(chuàng)類技術(shù)、中藥注射劑、穴位注射等存在不可控的醫(yī)療安全隱患和風(fēng)險的技術(shù)。（十三）備案人簽字個人舉辦診所的，由診所主要負責(zé)人簽字。法人機構(gòu)舉辦診所的，由法人機構(gòu)的法定

26、代表人簽字。（十四）委托辦理人簽字診所備案非診所主要負責(zé)人辦理，而是委托他人辦理的，需提供委托書，應(yīng)包括委托人和受托人的姓名、身份證號碼，委托人須親筆簽名。（十五）縣級人民政府中醫(yī)藥主管部門意見1備案機關(guān)蓋章：可以是中醫(yī)藥主管部門公章，也可以是備案專用章。2審核人指受理備案并對備案材料進行審核的具體工作人員。附件 5中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)手冊 （暫行）目錄一、針刺類技術(shù)1毫針技術(shù)25眼針技術(shù)69皮內(nèi)針技術(shù)1013鍉針技術(shù)1417靳三針療技術(shù)頭針技術(shù)手針技術(shù)火針技術(shù)埋線療法18 電針技術(shù)3耳針技術(shù)47.腕踝針技術(shù)811皮膚針（梅花針）15平衡針技術(shù)1619賀氏三通技術(shù)腹針技術(shù)三棱針技術(shù)12芒針技術(shù)醒腦開竅

27、技術(shù)20.浮針技術(shù)二、推拿類技術(shù)1皮部經(jīng)筋推拿技術(shù)4關(guān)節(jié)調(diào)整推拿技術(shù)7小兒推拿技術(shù)2臟腑推拿技術(shù)5經(jīng)穴推拿技術(shù)8.器物輔助推拿技術(shù)36關(guān)節(jié)運動推拿技術(shù)導(dǎo)引技術(shù)9.膏摩技術(shù)三、刮痧類技術(shù)1刮痧技術(shù)2.撮痧技術(shù)3.放痧技術(shù)四、拔罐類技術(shù)1.拔罐（留罐、閃罐、走罐）技術(shù)3刺絡(luò)拔罐技術(shù)4.針罐技術(shù)2藥罐技術(shù)五、灸類技術(shù)1.麥粒灸技術(shù)5溫針灸技術(shù)2.隔物灸技術(shù)6熱敏灸技術(shù)3.懸灸技術(shù)7雷火灸技術(shù)4.三伏天灸技術(shù)六、敷熨熏浴類技術(shù)1穴位敷貼技術(shù)4. 中藥濕敷技術(shù)2 中藥熱熨敷技術(shù)5中藥熏蒸技術(shù)3 中藥冷敷技術(shù)6中藥泡洗技術(shù)7中藥淋洗技術(shù)七、骨傷類技術(shù)1理筋技術(shù)2脫位整復(fù)技術(shù)3骨折整復(fù)技術(shù)4 夾板固定技術(shù)5

28、石膏固定技術(shù)6骨外固定支架技術(shù)7 牽引技術(shù)8練功康復(fù)技術(shù)八、氣功類技術(shù)1. 五禽戲2.六字訣3.易筋經(jīng)4.八段錦5. 五行掌6.保健功7.站樁功8.回春功9. 放松功10.內(nèi)養(yǎng)功11.強壯功12. 真氣運行法13. 新氣功療法14.養(yǎng)氣健目功15.龜息養(yǎng)生功九、其他類技術(shù)1臍療法2.揉抓排乳技術(shù)注： 1、以上目錄根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)目錄（2013 普及版）2、對其中涉及不可控的醫(yī)療安全風(fēng)險和隱患的，未納入備案的中醫(yī)診療技術(shù)范圍。附件 6中醫(yī)診所設(shè)備清單設(shè)備名稱數(shù)量配置日期型號許可證編號附件 7上海 XX中醫(yī)診所基本情況說明（模板）一、中醫(yī)診所與周邊環(huán)境情況說明中醫(yī)診所所在地位于詳細

29、地址。（具體內(nèi)容應(yīng)包含診所與周圍托幼機構(gòu)、中小學(xué)校、食品生產(chǎn)經(jīng)營單位布局的關(guān)系）二、中醫(yī)診所開設(shè)公示情況中醫(yī)診所開設(shè)前，應(yīng)自行在開辦地顯著位置公示中醫(yī)診所的擬申報名稱、詳細地址、類別、診療范圍、診療技術(shù)、聯(lián)系方式等備案信息。公示情況報告內(nèi)容應(yīng)包含公示期限、公示地點、公示內(nèi)容、樣張、公示結(jié)果。公示時間不少于 5 個工作日。三、中醫(yī)診所醫(yī)療廢物處理方案中醫(yī)診所污水、污物處理方案，重點包括具備符合要求的醫(yī)療廢物暫存設(shè)施（分類收集點）和污水處理設(shè)施標示說明，并提供與醫(yī)療廢物集中處置單位簽訂的醫(yī)療廢物集中處置服務(wù)協(xié)議。四、中醫(yī)診所消防應(yīng)急預(yù)案應(yīng)明確消防責(zé)任人、消防設(shè)施、日常維護使用、緊急逃生途徑等。附件

30、 8中醫(yī)診所管理參考規(guī)章制度清單中醫(yī)診所必備規(guī)章制度：1、 門診工作制度2、 醫(yī)務(wù)人員崗位責(zé)任制度3、 門診查對制度4、 院感防控管理制度（包括消毒隔離、醫(yī)療廢棄物管理、醫(yī)療污水處理管理等制度）5、 傳染病管理和報告制度6、 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量控制制度7、 醫(yī)療事故登記報告制度8、 病歷管理制度9、 物價（收費）管理制度10、消防安全管理制度中醫(yī)診所其他規(guī)章制度：11、繼續(xù)教育管理制度12、藥事管理制度13、信息安全管理制度14、會計工作制度15、治療室管理制度16、處方點評制度17、醫(yī)療設(shè)備使用維護管理制度附件 9診所房屋平面布局及說明請按比例詳細標明診所布局，注明功能分布及面積大小。根據(jù)實際情況，文字標注房屋的候診區(qū)、就診區(qū)、治療室、藥房等不同功能區(qū)域。對診室、診療床等周圍的實際隔斷或有相對隔斷的屏障均進行標注。