1、江西省胸科醫院江西省胸科醫院機械通氣規范化脫機流程江 西 省 胸 科 醫 院重癥醫學科 張齊龍江西省胸科醫院江西省胸科醫院內 容v機械通氣撤機思路v機械通氣撤機流程江西省胸科醫院江西省胸科醫院機械通氣與撤機過程撤機過程 Weaning from mechanical ventilation. EurRespirJ 2007;29:1033-1056呼衰治療呼衰治療撤機開始時機判斷撤機開始時機判斷測定生理指標，評估撤機測定生理指標，評估撤機自主呼吸試驗自主呼吸試驗拔管拔管失敗者重新插管失敗者重新插管江西省胸科醫院江西省胸科醫院Why wean early?為何要早期為何要早期脫機拔管脫機拔管降低

2、降低VAPVAP 減減少少ICUICU 住院天住院天數數 減減少少總總 住院天住院天數數 降低合并癥降低合并癥 與死亡率與死亡率 降低降低 費用費用增加增加ICUICU病病床使用率床使用率增加不良增加不良預預后發生率后發生率江西省胸科醫院江西省胸科醫院v 是導致患者死亡、ICU住院日延長的獨立危險因素!機械通氣機械通氣拔管失敗-Effect of Failed Extubation on the Outcomeof Mechanical Ventilation.Chest 1997;112;186-192江西省胸科醫院江西省胸科醫院機械通氣機械通氣撤機過程撤機過程 撤機的方式：呼吸作功呼吸作功

3、呼吸機呼吸機病人病人v 直接結束通氣支持v 逐步結束通氣支持江西省胸科醫院江西省胸科醫院臨床如何實施規范化脫機流程？江西省胸科醫院江西省胸科醫院指南、共識機械通氣與脫機指南-2012中華重癥醫學分會2016 ATSACCP臨床實踐指南：機械通氣脫機2016 BTSICS指南：成人急性呼吸衰竭的通氣管理中國神經外科重癥患者氣道管理專家共識（2016中華醫學雜）江西省胸科醫院江西省胸科醫院脫機流程重癥醫學：規范.流程.實踐-2011高清版（邱海波）江西省胸科醫院江西省胸科醫院機械通氣機械通氣撤機篩查重癥醫學：規范.流程.實踐-2011高清版（邱海波）江西省胸科醫院江西省胸科醫院撤機篩查通過后江西省

4、胸科醫院江西省胸科醫院一、機械通氣一、機械通氣撤機篩查撤機篩查呼吸衰竭：下列原因中-機械通氣解決的問題？v神經系統疾患：顱腦外傷、腦炎、腦血管疾患、嗎啡等鎮靜藥物中毒等。v神經肌肉疾患：重癥肌無力、肌炎、肌營養不良原因引起的呼吸肌疲勞。v胸廓疾患：畸形、多發肋骨骨折、連枷胸、胸廓改型術等。v氣道堵塞：喉痙攣、喉水腫、聲帶麻痹、腫瘤異物導致氣道梗阻。v肺部疾患：COPD、嚴重肺炎、哮喘持續狀態。v肺水腫及肺血管病變：心源性肺水腫、ARDS等。v v術后支持的組成部分：各種大手術后呼吸功能抑制時。fVtVt、ff、 Vt、PEEP？f、 Vt、PEEPf、Vt、PEEP江西省胸科醫院江西省胸科醫院

5、COPD患者呼吸衰竭撤機篩查1 1、病因去除、病因去除2 2、氧合指標、氧合指標3 3、血流動力學、血流動力學4 4、自主呼吸能力、自主呼吸能力江西省胸科醫院江西省胸科醫院v COPD患者呼吸系統阻力v - 在出現呼吸衰竭時呼氣相小氣道動態陷閉產生肺動態過度充盈及PEEPi 吸氣負荷導致通氣 呼吸肌疲勞、 無力，呼吸衰竭動態肺過度充盈（ DHI）江西省胸科醫院江西省胸科醫院哮 喘-CAS呼吸衰竭撤機篩查動態肺過度充盈（ DHI）1 1、病因去除、病因去除2 2、氧合指標、氧合指標3 3、血流動力學、血流動力學4 4、自主呼吸能力、自主呼吸能力江西省胸科醫院江西省胸科醫院ARDS撤機篩查1 1、

6、病因去除、病因去除2 2、氧合指標、氧合指標3 3、血流動力學、血流動力學4 4、自主呼吸能力、自主呼吸能力江西省胸科醫院江西省胸科醫院結構性肺病呼吸衰竭結構性肺病呼吸衰竭撤機篩查1 1、病因去除、病因去除2 2、氧合指標、氧合指標3 3、血流動力學、血流動力學4 4、自主呼吸能力、自主呼吸能力江西省胸科醫院江西省胸科醫院機械通氣機械通氣撤機篩查通過撤機篩查通過二、3分鐘自主呼吸試驗（SBT）v 現認為進行正規的自主呼吸試驗是安全、有效、可避免其他指標測定的最好的評估方法，是一項綜合 性的指標。江西省胸科醫院江西省胸科醫院正 規 的 SBTv讓患者SBT數分鐘，以確定患者能否做更長的SBTvS

7、BT可任選以下一種：低壓力水平PSV（成人:58cmH2O,兒童:10cmH2O）； T型管法；持續氣道正壓（CPAP)：5cmH2O；（SIMV一般不用，曾用6/min，SIMV+PSV不用) 江西省胸科醫院江西省胸科醫院三、3分鐘SBT觀察指標v通過通過！江西省胸科醫院江西省胸科醫院四、30-120分鐘SBT觀察指標通氣通氣標準標準氧合氧合標準標準肺儲肺儲備備江西省胸科醫院江西省胸科醫院常用撤機模式的研究和評價ASV；SMARTCARE江西省胸科醫院江西省胸科醫院臨床評估和主觀標準：臨床評估和主觀標準： 激動不安和焦慮 精神上的抑制狀態 出大汗 發紺 增加呼吸用力的證據 輔助呼吸肌的活動增

8、加 呼吸窘迫的面部體征 呼吸困難自主呼吸試驗（自主呼吸試驗（SBTSBT）失敗的標準）失敗的標準江西省胸科醫院江西省胸科醫院自主呼吸試驗（自主呼吸試驗（SBTSBT）失敗的標準）失敗的標準客客 觀觀 測測 定定 ： 在在FiOFiO2 20.50.5，PaOPaO2 25060mmHg5060mmHg或或SaOSaO2 290%90% PaCO PaCO2 250mmHg50mmHg或或PaCOPaCO2 2增加增加8mmHg8mmHg pH pH7.327.32或減低或減低pHpH0.070.07 f/V f/VT T105/105/（minminL L） f f35/min35/min或增

9、加或增加50%50% 心率心率140/min140/min或增加或增加20%20% 收縮壓收縮壓180mmHg180mmHg或增高或增高20%20% 收縮壓收縮壓90mmHg90mmHg 心律失常心律失常江西省胸科醫院江西省胸科醫院撤機撤機失敗的常見原因失敗的常見原因1.1.氣道分泌物潴留；氣道分泌物潴留；2.2.呼吸肌疲勞；呼吸肌疲勞；3.3.上氣道阻塞；上氣道阻塞；4.4.有明顯的酸堿失衡；有明顯的酸堿失衡；5.5.呼吸中樞興奮性降低：如鎮靜劑，高濃度給氧。呼吸中樞興奮性降低：如鎮靜劑，高濃度給氧。江西省胸科醫院江西省胸科醫院 SBT失敗后要采取完全通氣支持方式，要采取完全通氣支持方式，2

10、4h24h再重新進行再重新進行SBTSBT SBT的失敗經常是由于持續的呼吸系統機械力學異常，不可能迅速逆轉SBT失敗可引起呼吸肌疲勞，需要24h或更長時間才能完全恢復在兩次SBT之間，維持穩定的支持水平，可降低因過度積極地降低支持水平而誘發呼吸肌過度負荷的危險v SBT失敗v 參數設置，要減少呼吸負荷，包括呼吸機觸發敏感性，當發生auto-PEEP時加用適當水平的PEEP，提供與患者通氣需要相匹配的流量，以及適當的呼吸周期時間以避免氣體陷閉。江西省胸科醫院江西省胸科醫院五、30-120分鐘SBT通過后氣道評估江西省胸科醫院江西省胸科醫院氣道通暢性評估v有無氣道梗阻v氣道分泌物的量和形狀江西省

11、胸科醫院江西省胸科醫院氣道保護能力評估v 氣道保護能力江西省胸科醫院江西省胸科醫院江西省胸科醫院江西省胸科醫院六、拔管操作程序1.一般安排在上午拔管；2.向患者說明拔管的步驟和拔管后注意事項；3.抬高頭部，和軀干呈40-90角；4.檢查臨床的基礎情況（生命體征和血氣）；5.床邊備有隨時可用的充分濕化的氧氣源；6.備有隨時可重新插管的各種器械；7.吸盡分泌物，完全放松氣囊，拔出氣管導管，經鼻導管吸入濕化的氧；8.鼓勵用力咳嗽，必要時吸痰；9.仔細觀察有無喉痙攣、喉頭水腫等，使用激素？10.如發生進行性缺氧、酸中毒或喉痙攣等，即重新插管。江西省胸科醫院江西省胸科醫院根據撤機的困難程度和時間可將患者

12、分為3組單純撤機（單純撤機（simplesimpleweaningweaning）組）組：患者首次嘗試即成功撤機；：患者首次嘗試即成功撤機；困難撤機（困難撤機（difficultdifficultweaningweaning）組）組：患者首次撤機失敗、需要：患者首次撤機失敗、需要3 3次次SBTSBT或或首次首次SBTSBT失敗后失敗后7 7天內成功撤機；天內成功撤機；延遲撤機（延遲撤機（prolongedprolongedweaningweaning）組）組：患者：患者3 3次次SBTSBT失敗，或首次失敗，或首次SBTSBT失敗后失敗后超過超過7 7天方能撤機。天方能撤機。v 單純撤機組占

13、所有撤機患者的單純撤機組占所有撤機患者的69%69%，患者死亡率約為，患者死亡率約為12%12%，其他兩組患者死，其他兩組患者死亡率為亡率為31%31%。江西省胸科醫院江西省胸科醫院撤機困難組的通氣策略v 機械通氣患者撤機失敗病例 當初次SBT失敗后，須選擇合適的通氣模式，使呼吸功能和呼吸負荷達到平衡，避免膈肌萎縮或疲勞。v PSV 對撤機困難的患者給予PSV，撤機時間較同步間歇指令通氣（SIMV）縮短，而與間斷的T型管試驗無明顯差異。v 無創通氣 在撤機過程中，無創通氣（NIV）主要用于3類患者： 不能耐受撤機試驗者； 拔管后48小時內出現急性呼吸衰竭者；常規撤機失敗者。江西省胸科醫院江西省胸科醫院Noninvasive MV七、有創-無創序貫通氣脫機方案v 有創-無創序貫通氣策略v “肺部感染控制窗（PIC）”概念的提出Positive pressure ventilationInvasive MVearlyearlyPICPICPIC江西省胸科醫院江西省胸科醫院江西省胸科醫院江西省胸科醫院有創-無創序貫通氣指征v基礎疾病穩定或改善v不存在緊急插管的因素v沒有頜面部損傷v患者清醒或僅存在因PCO2過高導致的意識障礙v較好的咳嗽反應和咳嗽能力v病人與無創很好的配合江西省胸科醫院江西省胸科醫院氣管切開的時機v 急性咽喉部阻塞v 經喉插管2周，并