1、自然臨產陰道分娩臨床路徑（2009年版）一、自然臨產陰道分娩臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為孕足月頭位自然臨產（無陰道分娩禁忌癥） （icd-10： 080.0 伴 z37）（二）診斷依據。根據婦產科學（高等醫學院校統編教材，第七版， 人民衛生出版社）1. 孕齡237周。2規律性子宮收縮、宮頸擴張伴胎頭下降。3. 臨床檢查除外臀位和橫位。（三）分娩方式的選擇。陰道分娩（包括陰道手術助產）。（四）標準住院日2-4天。（五）進入路徑標準。1. 第一診斷必須符合icd-10： 080. 0伴z37孕足月頭位 自然臨產編碼。2無陰道分娩禁忌癥。3當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不

2、需特 殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入 路徑。（六）入院后第1天。1. 必需的檢查項目：（1）血常規、尿常規、凝血功能；（2）血型、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、 梅毒等）（孕期未做者）；2根據患者病情可選擇項目：肝腎功能、電解質，心電 圖、b超等。（七）藥物選擇與使用時機。1宮縮誘導藥物：用于宮縮乏力時造成的產程延長。2. 鎮靜藥：根據產婦狀態酌情。3分娩鎮痛：酌情。（八）產后住院恢復1-3天。1復查的檢查項目：血常規、尿常規。2產后用藥:勺情使用促進子宮復舊藥物。（九）出院標準。1. 產后恢復良好。2. 會陰傷口愈合良好。（十）變異及原因分析。1. 產程中若出現剖

3、宮產指征（如胎兒窘迫、頭位難產 等），轉入剖宮產臨床路徑，退出本路徑。2陰道手術助產者，可適當延長住院時間。3產后出現感染、出血等并發癥，導致住院時間延長自然臨產陰道分娩臨床路徑表單適用對象：第一診斷為孕足月頭位自然臨產（無陰道分娩禁忌癥）icd-10： 080.0伴z37 患者姓名：性別：_年齡：住院號住院日期：年_月_日出院日期：年月日 標準住院日：2-4天期 日uz )z 歸天 -2 f12 那產天 4日 第院 院出 住主要診療工作詢問病史、查體、完成初步 診斷完善檢查完成病歷書寫上級醫師查房與分娩方式評 估向孕婦及家屬交代陰道分娩 注意事項、簽署相關醫療文 書觀察產程進展（包括產程圖）

4、產程處理胎心監測接生產后觀察二、一 、dy 劉乳肘知完查 宮、舊況級錄線 事 子口復fw上記拆 意 后切宮等、院時 注 產陰子乳錄出適 后 行會定哺記及，屬院 進、確、程錄口 家出 ，露，口病記傷囑及待 房惡估切常房陰醫婦交 查、評陰日查會院產婦 師舊房會成師查出知產 醫復乳及完醫檢開通向項 重點醫囑商葉級食w吊型未電質心 解產一普機im*血期心解胳 長口臨口 口娩 底潔理憶o 常 ®:分 宮清護宮素®:血 醫it-食察陰房子主醫查 期陰普觀會乳促抗砒復 長臨口揺護理工作射鬥壓產氐新潔口呵回h.育2朗strj m'傷產產心教溫子量兒 陰陰察導后康體察血生 會會觀指產

5、健測觀出新 >卓: 因 原 有 無 l2.: 因 原 無 l zs: 原 有 無 l2.if子宮平滑肌瘤臨床路徑（2009 版）一、子宮平滑肌瘤臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為子宮平滑肌瘤（icd1o： d25）行經腹子宮全/次全切除術（icd9cm-3： 68.39/68.49）（二）診斷依據。根據臨床診療指南一婦產科學分冊（中華醫學會編 著，人民衛生出版社）1. 病史：月經紊亂等；2體征：子宮增大、質硬；3. 輔助檢查：超聲檢查（必要時需要行盆腔核磁和/或ct 檢查）。（三）治療方案的選擇和依據。根據臨床診療指南一婦產科學分冊（中華醫學會編 著，人民衛生出版社）1. 子

6、宮肌瘤診斷明確，有子宮切除的手術指征：（1）子宮增大，肌瘤鼻妊娠10周子宮；（2）月經過多、繼發貧血；（3）有壓迫癥狀；（4）可疑惡變。2. 無手術和麻醉禁忌證；3. 術前檢查齊全；4. 征得患者和家屬的同意。（四）臨床路徑標準住院日為w11天。（五）進入路徑標準。1. 第一診斷必須符合icd10： d25子宮平滑肌瘤疾病編 碼；2. 當患者同時具有其他疾病診斷時，但在住院期間不需 特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進 入路徑。（六）術前準備3天，必須的檢查項目。1. 血常規、血型；2. 尿常規；3. 生化檢查（包括電解質、肝腎功能、血糖）；4. 凝血功能；5. 感染性疾病篩查

7、（如乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）；6. 心電圖；7. 胸部x光片；&超聲檢查；9. 宮頸刮片（有條件可選擇tct或cct）；10. 陰道清潔度檢查；11. 其他根據病情需要而定（如血清caq、hcg等）。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。1. 按抗菌藥物臨床應用指導原則（衛醫發2004285 號）應用預防性抗菌藥物；2預防性用藥時間為術前30分鐘；3. 手術超時3小時加用一次抗菌藥物；4. 術后72小時內停止使用預防性抗菌藥物。（八）手術日為入院第2-4天。1麻醉方式：請麻醉科醫師會診，腰麻或硬膜外麻醉或聯 合麻醉，必要時全麻；2. 術中用藥：止血藥物和其他必需用藥；3輸血：必要時；4

8、. 病理：石蠟切片（必要時行冰凍檢查）。（九）術后住院恢復w7天。1. 必須復查的項目：血常規、尿常規；2術后用藥；3預防性用藥：術后72小時內停止使用靜脈性抗菌藥 物。（十）出院標準（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷 轉歸）。1患者一般情況良好，恢復正常飲食，腹部無陽性體征；2相關實驗室檢查結果基本正常，體溫正常；3. 切口愈合良好。（十一）有無變異及原因分析。1. 因實驗室檢查結果異常需要復查，導致術前住院時間 延長。2. 其他意外情況需進一步明確診斷，導致術前住院時間 延長。3. 術后出現發熱及出血等并發癥需要治療和住院觀察， 導致住院時間延長。子宮平滑肌瘤臨床路徑表單適用對象：第一診斷

9、為子宮平滑肌瘤（icd10： d25）行經腹子宮全/次全切除術（icd9cm-3： 68.39/68.49）患者姓名：性別：年齡：住院號：住院日期：年_月_日出院日期：年_月日 標準住院日w11天*一=-天一1-3*-珈三-主要診療工作鉀 天3 檢苗琨 連各查醫術 施檢級續 實學上繼三級醫師檢診進行術前討論向家屬交待病情和有關手術 事項簽署“手術知情同意書” 簽署“輸血知情同意書” 完成術前準備下達手術醫囑，并提交手術 通知單麻醉醫師查看患者，簽署“麻 醉知情同意書”完成術前小結重點醫囑長期醫囑：婦科常規護理 ii級護理普食陰道沖洗臨時醫囑：婦科檢查tct檢查靜脈采血 血常規十血型尿常規便常規

10、凝血功能生化檢查感染性疾病篩查心電圖胸部x光片超聲檢查（盆腔，必要時上 腹部：肝膽胰脾腎）j 一理護:規理 囑常護 醫科級食 期婦h普 長口麻洎 用5tffl 外疔 試 械 膜腹 皮j戢主要護理工作52礙:因 原 無 l 2:因 原 無 l2.因 原 無 l 1s釁時間住院第2-4日（手術當日）住院第3-5日（術后第1日）住院第4-6 0 （術后第2 0）主要診療工作完成手術治療 24小時內完成手術記錄完成術后病程記錄術后查房向患者家屬交待術后注意事 項醫師查房及病程記錄必要時復查血、尿常規及電解質抗菌藥物治療、預防感染必要時切口換藥醫師查房及病程記錄抗菌藥物治療、預防感染必要時切口換藥重 點

11、 醫 囑長期醫囑：按子宮全切除術后護理 i級護理禁食水尿道口護理留置尿管如留置引流管，接袋計量記錄24小時出入量生命體征監測,必要時心電監護臨時醫囑：抗菌藥物治療補液止血藥物（必要時）長期醫囑： i級護理流食留置尿管接無菌引流袋碘伏會陰擦洗抗菌藥物治療補液臨時醫囑：血、尿常規檢查（術后1-3天內完成）必要時查電解質靜脈取血止血藥物（必要時）長期醫囑： i級護理半流食抗菌藥物治療 必要時補液臨時醫囑：切口中換藥主 要 護 理 工 作囑患者術晨禁食水協助患者做好術前準備術畢回病房，交接患者，了 解麻醉及術中情況按醫囑進行治療隨時觀察患者情況術后6小時翻身手術后心理與生活護理晨晚間護理、夜間巡視保持

12、尿管通暢，觀察尿色、尿 量并記錄會陰擦洗保持外陰清潔取半臥位并告知患者半臥位 的好處指導并協助患者按時床上翻 身及下肢的屈膝運動，鼓勵下 地活動術后健康教育術后飲食指導協助患者生活護理晨晚間護理、夜間巡視拔除尿管并協助患者排小便叩背及術后呼吸鍛煉術后飲食指導了解患者術后心理狀態并給 予正確的指導給患者講解各項治療及護理 措施晨晚間護理、夜間巡視病情 變異 記錄無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.無有，原因：1.0護士 簽名k時間住院第5-7 0 （術后第3 0）住院第9-11日（術后7 0）主要 診 療 工 作醫師查房停預防性靜脈抗菌藥物，必要時口服抗菌藥物必要時切口換藥檢查切口愈合情況與

13、拆線確定患者出院日期向患者交代出院注意事項及復查日期通知出院處開具出院診斷書完成出院記錄重 點 醫 囑長期醫囑： ii - iii級護理普食必要時會陰擦洗必要時抗菌藥物治療臨時醫囑： 通知出院主要 護 理 工 作術后飲食指導術后心理指導給患者講解各項治療及護理措施晨晚間護理、夜間巡視協助患者辦理出院手續病情 變異 記錄無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.護士 簽名醫師 簽名急性st段抬高心肌梗死臨床路徑（2009 版）一、急性st段抬高4肌梗死（stemi）臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為急性st段抬高心肌梗死（stemixicdio： 121.0-121.3）（二）診斷依據

14、。根據急性st段抬高心肌梗死的診斷與治療指南（中華醫學會 心血管病分會，2001年）、2007年acc/aha及2008年esc 相關指南1. 持續劇烈胸痛30分，含服硝酸甘油（ntg）不緩解；2. 相鄰兩個或兩個以上導聯心電圖st段抬高20.1mv；3心肌損傷標記物（肌酸激酶ck、ck同功酶mb、心肌特異的 肌鈣蛋白ctnt和ctni、肌紅蛋白）異常升高（注：符合前兩 項條件時，即確定診斷為stemi,不能因為等待心肌標志物檢 測的結果而延誤再灌注治療的開始）。（三）治療方案的選擇及依據。根據急性st段抬高心肌梗死的診斷與治療指南（中華醫學會 心血管病分會，2001年）、2007年acc/a

15、ha及2008年esc 相關指南1. 一般治療2. 再灌注治療（1）直接pci （經皮冠狀動脈介入治療）（以下為優先選擇指征人 具備急診pci的條件，發病12小時的所有患者；尤其是發病時間3小時的患者； 高?；颊?。如并發心源性休克，但amk36小時，休克18 小時，尤其是發病時間3小時的患者； 有溶栓禁忌證者； 高度疑診為stemi者。急診pci指標：從急診室至血管開通（door-to-balloon time） 90分鐘。（2）靜脈溶栓治療（以下為優先選擇指征）： 無溶栓禁忌證，發病12小時的所有患者，尤其是發病時間w3小時的患者； 無條件行急診pci； pci 需延誤時間者（door-to

16、-balloon time90 分鐘）。溶栓指標：從急診室到溶栓治療開始（doom needle time） 30分鐘。（四）標準住院日為：10-14天。（五）進入路徑標準。1. 第一診斷必須符合icd10： 121.0-121.3急性st段抬髙心肌梗 死疾病編碼；2. 除外主動脈夾層、急性肺栓塞等疾病或嚴重機械性并發癥者；3. 當患者同時具有其他疾病診斷時，如在住院期間不需特殊處理 也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施，可以進入路徑。（六）術前準備（術前評估）就診當天 所必需的檢查項目。1. 心電、血壓監護；2. 血常規+血型；3. 凝血功能；4. 心肌損傷標記物；5. 肝功能、腎功能、電解質

17、、血糖；6感染性疾病篩查（乙、丙型肝炎、hiv、梅毒等）。根據患者具體情況可查：1. 血脂、d二聚體（ddimer）、腦鈉肽（bnp）；2. 尿、便常規+潛血、酮體；3血氣分析；4. 床旁胸部x光片；5. 床旁心臟超聲。（七）選擇用藥。1. 抗心肌缺血藥物：硝酸酯類藥物、0受體阻滯劑；2. 抗血小板藥物：阿司匹林和氯毗格雷（常規合用）；對于行介入治療者，術中可選用gpiib/ illa受體拮抗劑;3. 抗凝藥物：普通肝素或低分子肝素；4. 調脂藥物：他汀類藥物；5. 血管緊張素轉化酶抑制劑（acei）；6. 鎮靜止痛藥：嗎啡或杜冷丁。（八）介入治療時間。ami起病12小時內實施急診pci治療；

18、時間超過12小時，如 患者仍有缺血性疼痛證據，或血流動力學不穩定，或合并心源性休克 者，仍應實施急診pci治療。1. 麻醉方式：局部麻醉；2. 手術內置物：冠狀動脈內支架；3. 術中用藥：抗凝藥（肝素等）、抗血小板藥（gplib/ illa受體 拮抗劑）、血管活性藥、抗心律失常藥；4術后住院第1天需檢查項目：心電圖（動態觀察）、心肌損傷 標記物（6小時測一次，至發病24小時）、血常規、尿常規、便常規 +ob、凝血功能、血生化、血氣分析、bnp、c 反應蛋白或hscrp、 d -dimer.心臟超聲心動圖、胸部x光片。（九）術后住院恢復7 -14天。（十）出院標準（圍繞一般情況、切口情況、第一診

19、斷轉歸）。1. 生命體征平穩；2. 血液動力學穩定；3 心電穩定；4 心功能穩定；5 心肌缺血癥狀得到有效控制。（十一）有無變異及原因分析。1. 冠狀動脈造影后轉外科行急診冠脈搭橋；2. 等待二次擇期pci；3. 有合并癥、病情危重不能出ccu和出院；4. 等待擇期cabg；5 患者拒絕出院。注：適用于stemi發病12小時者，擇期pci患者不適用本流程。急性st段抬高心肌梗死臨床路徑表單適用對象：第一診斷為急性st段抬高心肌梗死（stemi） （icd10： 121.0-121.3）患者姓名：性別：年齡：住院號：發病時間：年_月_日_時_分到達急診科時間:年_月_日_時_分溶栓開始時間：年_

20、月_日_時_分住院日期：年_月_日出院日期：年_月日,標準住院日10-20天實際住院日：_天時間到達急診科（0-10分鐘）到達急診科（門一30分鐘）主 要 診 療 工 作 詢問病史與體格檢查 建立靜脈通道 心電和血壓監測 描記并評價“18導聯”心電圖 開始急救和常規治療 急請內科醫師會診（5分鐘內到達）：復 核診斷、組織急救治療 迅速評估“溶栓治療”的適應證和禁忌證 確定再灌注治療方案 擬行“溶栓治療”者，立即準備、簽署知 情同意書并盡早實施重 點 醫囑 描記“18導聯”心電圖 臥床、禁活動 吸氧 重癥監護（持續心電、血壓和血氧飽和度監 測等） 開始急性心肌梗死急救和“常規治療” 急性心肌梗死

21、護理常規 特級護理、臥床、禁食 鎮靜止痛 轟脈滴注硝酸甘油 盡快準備和開始急診“溶栓”治療 實驗室檢查（溶栓前必查項0） 建立靜脈通道 血清心肌酶學和損傷標志物測定（不必等 結果）主要 護理 工作 建立靜脈通道 給予吸氧 實施重癥監護、做好除顫準備 配合急救治療（靜脇口服給藥等） 靜脈抽血準備 完成護理記錄 指導家屬完成急診掛號、交費和辦理“入院 手續”等工作 急性心肌梗死護理常規 完成護理記錄 特級護理 觀察并記錄溶栓治療過程中的病情變化 及救治過程 配合監護和急救治療病情變異記錄無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.護士 簽名醫師 簽名主要診療工作cu中至盡c程 送 室溶安療訪 診錄兄者

22、治治陋 嚕記削患救建料 "< -一口 .krl z規心溶病診離時能 常冶冶種石要 功 和陽陽寫島爪必心 救、和書查陽查利估 急察察歷師診染檢圍評 、觀觀病醫涯感室范性 護切切成級齡防驗死險 監密密完上性預實梗危 重 點 醫 囑肌理象程密崔崔 、d護觀述重 容/§ 也級切治續氧備施 急特密救持吸準實 期疾囑急性心肌梗死護理常規特級護理臥床、吸氧記錄24小時出入量流食或半流食保持大便通暢鎮靜止痛重業監護（持續心電、血壓和血氧飽和 度監測等）心肌酶動態監測 bwfu （孩忌證者硼辨） acei （不能耐歸可酬 arb治療）硝酸酯類藥物阿司匹林氯略 1聯令低分t肝1鈣2-8天

23、調脂治療：他汀類藥物臨時醫囑：病危通知心電圖血、尿、便g規凝血i躺氐生化1鍾感染性疾病篩査主要護 理工作情異錄 病變記: 因 原 有 無 l z無 l zs穀時間住院第3-4天住院第5-6天主 要 診 療 工 作 繼續重癥監護 急性心梗預防和診治 病歷書寫和病程記錄 上級醫師查房：治療效果評估和診療方 案調整或補充 繼續重癥監護 心電監測 上級醫師查房：梗死面積和心功能再評價 完成上級醫師查房和病程記錄 繼續和調整藥物治療 確定患者是否可以轉出ccu重 點 醫 囑長期醫囑： 急性心肌梗死護理常規 特級護理或i級護理 臥床或床旁活動 流食或半流食 保持大便通暢 吸氧 記錄24小時出入量 重癥監護

24、（持續心電、血壓和血氧飽和 度監測等） b w0 （琳忌證希則蝴） acei （不能耐受者可選用arb治療） 硝酸酯類藥物 阿司匹林、氯w雷聯合應用 應用氐分冊素28天 調脂治療：他汀類藥物臨時醫囑： 心電圖 心肌損傷標志物長期醫囑： 急性心肌梗死護理常規 1級護理 床上或床旁活動 半流食或低鹽低脂普食 保持大便通暢 間斷吸氧 記錄24小時出入量 重癥監護（持續心電、血壓和血氧飽和度監測 等） b阻刪（磯忌證 acei （不能耐受者可選用arb治療） 硝酸酯類藥物 阿司匹林、氯毗格雷聯合應用 應低分冊素2$天 調脂治療：他汀類藥物 臨時醫囑： 心電圖主要護 理工作 配合急救和治療 生活與心理護

25、理 配合醫療工作 生活與心理護理 根據患者病情指導患者恢復期的康復和鍛煉 配合穩定患者轉出ccu至普通病房無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.護士 簽名醫師 簽名注：如患者發生惡性心律失常，加用胺碘酮；如發生心衰，加用利尿劑等藥物；低血壓者可 給予多巴胺。時間住院第7t0天住院第10-12天住院第13-20天（出院日）主要診療工作 上級醫師查房：心功能、 監護強度和治療效果評 估 確定下一步治療方案 完成上級醫師查房記錄 急性心肌梗死“常規治療” 完成上級醫師查房記錄 上級醫師查房與診療評估 完成上級醫師查房記錄 預防并發癥 梗死面積和心功能再評價 治療效果、預后和出院評估 確定患者是否可

26、以出院 康復和宣教如果患者可以出院： 通知患者及其家屬出院 向患者交待出院后注意事 項，預約復診口期如患者不能出院： 請在“病程記錄”中說明原 因和繼續治療和二級預防 的方案重 點 醫 囑長期醫囑： 急性心肌梗死護理常規 11級護理 床旁活動 低鹽低脂普食 b阻滯劑（無禁忌證者常 規使用） acei （不能耐受者可選 用arb治療） 口服硝酸酯類藥物 阿司匹林、氯毗格雷聯合應用 應用低分子肝素2$天 調脂治療：他汀類藥物 臨時醫囑： 心電圖 必要時心月躍聲、胸部x光 片長期醫囑： 急性心肌梗死護理常規 11級護理 室內或室外活動 低鹽低脂普食 0koj （姿忌正訓財蝴） acei （不能耐受者

27、可選用arb治療） 口服硝酸酯類藥物 阿司匹林、氯毗格雷聯合應用 調脂治療：他汀類藥物 臨時醫囑： 心電圖、長期醫囑： 急性心肌梗死護理常規 ii級護理 室內或室外活動 低鹽低脂普食 b阻滯劑（無禁忌證者常規 使用） acei （不能耐受者可選用 arb治療） 口服硝酸酯類藥物 阿司匹林、氯毗格雷聯合應用 調脂治療：他汀類藥物主 要 護 理 工 作 疾病恢復期心理與生活護理 根據患者病情指導并監 督患者恢復期的治療與 活動 ii級預防教育 疾病恢硼心理與生活護理 根據患者病情和危險性分 層指導并監督患者恢復期 的治療與活動 ii級預防教育 出院準備及出院指導 協助患者辦理出院手續 出院指導 i

28、i級預防教育病情 變異 記錄無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.醫師 簽名腦出血臨床路徑（2009年版）、腦出血臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為腦出血（icd-1o： 161）（二）診斷依據。根據臨床診療指南-神經病學分冊（中華醫學會編著, 人民衛生出版社）1. 臨床表現：急性起病，出現頭痛伴或不伴意識障礙， 并伴有局灶癥狀和體征者。2. 頭顱ct證實腦內出血改變。（三）選擇治療方案的依據。根據臨床診療指南-神經病學分冊（中華醫學會編著, 人民衛生出版社）1. 一般治療：臥床休息，維持生命體征和內環境穩定， 防治感染。2. 控制血壓。3控制腦水腫、降低顱內

29、壓。4. 控制體溫。5防治癲癇。6. 必要時外科手術。7. 早期康復治療。（四）臨床路徑標準住院日為8-14天。（五）進入路徑標準。1. 第一診斷必須符合icd10： 161腦出血疾病編碼。2. 當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要 特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進 入路徑。（六）住院后檢查的項目。1. 必需檢查的項目：（1）血常規、尿常規、大便常規；（2）肝腎功能、電解質、血糖、血脂、心肌酶譜、凝 血功能、血氣分析、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、 艾滋病等）;（3）頭顱ct、胸片、心電圖。2. 根據具體情況可選擇的檢查項目：頭顱mri, cta、 mra或d

30、sa,骨髓穿刺（繼發于血液系統疾病腦出血者）。（七）選擇用藥。1脫水藥物：甘露醇、甘油果糖、速尿等。2. 降壓藥物：按照中國腦血管病防治指南執行。3. 抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛醫 發（2004285號）執行。4. 緩瀉藥。5. 糾正水、電解質紊亂藥物。6. 繼發于出血性疾病的腦出血酌情應用止血藥，根據實際情況選用胰島素、抑酸劑等對癥治療藥物。（八）監測神經功能和生命體征。1. 生命體征監測。2. nih卒中量表和gcs量表評分。（九）出院標準。1患者病情穩定。2. 沒有需要住院治療的并發癥。（十）變異及原因分析。1腦出血病情危重者需轉入icu或nicu,轉入相應路 徑。2.

31、輔助檢查結果異常，需要復查，導致住院時間延長和 住院費用增加。3住院期間病情加重，出現并發癥，需要進一步診治， 導致住院時間延長和住院費用增加。4. 既往合并有其他系統疾病，腦出血可能導致既往疾病 加重而需要治療，導致住院時間延長和住院費用增加。腦出血臨床路徑表單適用對象：第一診斷為腦出血（icd-10： 161）患者姓名：性別：_年齡：_門診號：住院號：住院日期：年 月 日出院日期：年 月 日標準住院日：10-21天時間住院第1天（急診室到病房或直接到 卒中單元）住院第2天住院第3天主 要 要 診 療 工 作詢問病史與體格檢查完善病歷醫患溝通，交待病情 監測并管理血壓（必要時降壓）氣道管理：

32、防治誤吸，必要時經 鼻插管及機械通氣控制體溫，可考慮低溫治療防治感染、應激性潰瘍等并發癥合理使用脫水藥物早期腦疝積極考慮手術治療記錄會診意見主治醫師查房，書寫上級醫 師查房記錄評價神經功能狀態評估輔助檢查結果繼續防治并發癥必要時多科會診開始康復治療需手術者轉外科或轉院記錄會診意見科主任查房，書寫上級 醫師查房記錄評價神經功能狀態繼續防治并發癥必要時會診康復治療需手術者轉外科或轉 院重 點 醫 囑長期醫囑：神經內科疾病護理常規 一級護理低鹽低脂飲食安靜臥床監測生命體征依據病情下達 臨時醫囑：血常規、尿常規、大便常規肝腎功能、電解質、血糖、血脂、 凝血功能、頭顱ct、胸片、心電圖根據病情選擇：頭顱

33、mri,骨髓 穿刺、血型（如手術）根據病情下達病危通知神經外科會診長期醫囑：神經內科疾病護理常規 一級護理低鹽低脂飲食安靜臥床監測生命體征口基礎疾病用藥依據病情下達臨時醫囑：復查異?；瀼筒轭^ct （必要時）依據病情需要長期醫囑：神經內科疾病護理常 規 一級護理低鹽低脂飲食安靜臥床監測生命體征基礎疾病用藥依據病情下達臨時醫囑：異?；瀼筒橐罁∏樾枰逻_主要 護理 工作入院宣教及護理評估正確執行醫囑觀察患者病情變化正確執行醫囑觀察患者病情變化正確執行醫囑觀察患者病情變化情異錄 病變記無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.無有，原因：12.護士 簽名醫師 簽名時間第4-6天第7t3天第14-2

34、1天（出院日）主 要 診 療 工 作各級醫生查房評估輔助檢查結果評價神經功能狀態繼續防治并發癥必要時相關科室會診康復治療通知患者及其家屬擇日出院向患者交待出院后注意事 項，預約復診日期如果患者不能出院，在“病 程記錄”中說明原因和繼續 治療的方案再次向患者及家屬介 紹病出院后注意事項， 岀院后治療及家庭保 健患者辦理出院手續，出 院重 點 醫 囑長期醫囑：神經內科疾病護理常規 一二級護理低鹽低脂飲食安靜臥床基礎疾病用藥依據病情下達臨時醫囑：異常檢查復查復査血常規、腎功能、血糖、電 解質必要時復查ct依據病情需要下達長期醫囑：神經內科疾病護理常規二級護理低鹽低脂飲食安靜臥床基礎疾病用藥依據病情下

35、達臨時醫囑：異常檢查復查擇日岀院出院醫囑：通知出院依據病情給予出院帶 藥及建議出院帶藥主要 護理 工作正確執行醫囑觀察患者病情變化正確執行醫囑觀察患者病情變化出院帶藥服用指導特殊護理指導告知復診時間和地點交待常見的藥物不良 反應囑其定期門診復診病情 變異 記錄無有，原因：1.2無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.護士 簽名醫師 簽名腹股溝疝臨床路徑（2009年版）一、腹股溝疝臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為腹股溝疝（icd-10： k402,k409）行擇期手術治療（icd-9-cm-3： 53. 0-53. 1）（二）診斷依據。根據臨床診療指南-外科學分冊（中華醫學會編著，

36、 人民衛生出版社），成人腹股溝疝、股疝修補手術治療方案 （修訂稿）（中華外科分會疝與腹壁外科學組，2003年）1癥狀：腹股溝區可復性腫塊，可伴有局部墜脹感、消 化不良和便秘癥狀。2. 體征：病人站立時，可見腹股溝區腫塊，可回納或部 分不能回納。3 鑒別診斷:陰囊鞘膜積液，交通性鞘膜積液，精索鞘膜積液，睪丸下降不全等。（三）治療方案的選擇。根據臨床診療指南-外科學分冊（中華醫學會編著，人民衛生出版社），成人腹股溝疝、股疝修補手術治療方案（修訂稿）（中華外科分會疝與腹壁外科學組，2003年）1 非手術治療：1周歲以內的嬰兒可暫不手術，可用棉織束帶捆綁法堵壓腹股溝管內環；年老體弱或其他原因而禁 忌手

37、術者，可使用醫用疝帶。2. 手術治療：（1）疝囊高位結扎。（2）疝修補術。（3）疝成形術。（四）標準住院日為5-7天。（五）進入路徑標準。1. 第一診斷必須符合icd-10： k40. 2,k40. 9腹股溝疝疾 病代碼。2當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特 殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入 路徑。（六）術前準備1-2天（指工作日）。1所必須的檢查項目：（1）血常規、尿常規、大便常規；（2）肝腎功能、電解質、血糖、血型、凝血功能、感 染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）心電圖及正位胸片。2. 根據患者病情可選擇檢查項目：肺功能、超聲心動圖、立位陰囊

38、和腹股溝b超及ct檢查。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。預防性抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛醫發2004285號）執行，并結合患者的病情決定抗 菌藥物的選擇，預防性用藥時間為手術前0. 5小時。（八）手術日為入院第2-3天。1麻醉方式：局部浸潤麻醉聯合監測麻醉（mac）,或硬 膜外麻醉。2. 手術內固定物：人工合成疝修補網片。3術中用藥：麻醉常規用藥。4. 輸血：通常無需輸血。（九）術后住院恢復2-4天。1必須復查的檢查項目：根據患者癥狀體征而定。2術后用藥：按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛 醫發2004） 285號）執行。（十）出院標準。1. 切口對合好，無紅腫、滲液、裂開及

39、大面積皮下淤血 情況。2. 沒有需要住院處理的手術并發癥。（十一）變異及原因分析。1腹股溝嵌頓疝和絞窄疝因病情嚴重且變化快，可能有 疝內容物壞死，須急診手術治療，進入其他相應路徑。2合并有影響腹股溝疝手術治療實施的疾病，或發生其 他嚴重疾病，退出本路徑。3出現手術并發癥，需要進行相關的診斷和治療，可導致住院時間延長和費用增加。腹股溝疝臨床路徑表單適用對象：第一診斷為腹股溝疝（icd-10： k40. 2, k40.9）行擇期手術治療（icd-9-cm-3： 53.0-53.1）患者姓名：性別：年齡：住院號：住院口期：年_月_口出院口期：年_月口標準住院口： 5-7天時間住院第1天住院第2天住院

40、第3天（手術日）主要 診 療 工作病史詢問與體格檢查病歷書寫上級醫師查房，指導診斷及 制訂治療方案上級醫師查房，觀察病情變化， 行術前病情評估，根據評估結 果確定手術方案完成術前準備簽署手術知情同意書、自費/貴 重用品協議書向患者及其家屬交待圍手術期 注意事項伴隨疾病會診手術完成手術記錄和術后病 程記錄上級醫師查房向患者及家屬交代病情 及術后注意事項確定有無術后并發癥重 點 醫 囑長期醫囑：外科疾病護理常規二級護理普食患者既往基礎用藥臨時醫囑：血常規、尿常規、大便常規肝腎功能、電解質、血糖、 血型、凝血功能、感染性疾 病篩查心電圖及正位胸片立位陰囊/腹股溝b超或ct 檢查必要時行超聲心動圖長期

41、醫囑：外科疾病護理常規二級護理普食患者既往基礎用藥臨時醫囑擬明日在硬膜外或局麻+監測 麻醉下行左/右側腹股溝疝手 術 22:00后禁食術前皮膚準備預防性抗菌藥物應用其他特殊醫囑術前用藥長期醫囑：今日在硬膜外或局麻+監 測麻醉下行左/右側腹股 溝疝手術普通外科術后護理常規 一級護理飲食：根據病情臨時醫囑：心電監護、吸氧（必要時）切口處沙袋加壓觀察傷口情況其他特殊醫囑主要 護理 工作介紹病房環境、設施和設備入院護理評估指導患者到相關科室進行 心電圖、胸片等檢查靜脈取血（當天或次日晨）宣教、備皮等術前準備手術前心理護理手術前物品準備提醒患者22時后禁食、水觀察患者病情變化術后心理與生活護理指導并監督

42、患者手術后 活動夜間巡視病情 變異 記錄無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.護士 簽名醫師 簽名時間住院第4-6天 （術后第1-3天）住院第5-7天 （出院日）主要 診療 工-作上級醫師查房，觀察病人情況，進行手術及 傷口評估，確定下一步治療方案對手術及手術切口進行評估，檢查有無手術 并發癥完成常規病程、病歷書寫上級醫師查房，明確是否出院通知患者及其家屬今天出院完成出院記錄、病案首頁、出院證明書向患者及其家屬交待出院后注意事項，預約 復診日期重點 醫 囑長期醫囑：普通外科術后護理常規 一級/二級護理流食 臨時醫囑：止痛補液傷口換藥出院醫囑： 出院帶藥主要 護理 工作觀察

43、患者病情變化手術后心理與生活護理指導并監督患者手術后活動夜間巡視指導患者術后康復鍛煉幫助患者辦理出院手續、交費等事項病情 變異 記錄無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.護士 簽名醫師 簽名下肢靜脈曲張臨床路徑（2009年版）一、下肢靜脈曲張臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為下肢靜脈曲張（icd-10： 183）行手術治療（icd-9-cm-3: 3& 59）（二）診斷依據。根據臨床診療指南-外科學分冊（中華醫學會編著,人民衛生出版社）1 明顯的臨床癥狀：肢體沉重感、乏力、脹痛、瘙癢等。2典型體征：靜脈迂曲擴張、色素沉著、血栓性淺靜脈炎、皮膚硬化、潰瘍等。3. 排除下肢深

44、靜脈功能不全及下肢深靜脈血栓病史。4. 血管彩色多普勒超聲檢查或下肢靜脈造影檢查明確。（三）治療方案的選擇。根據臨床診療指南-外科學分冊（中華醫學會編著,人民衛生出版社）。1. 手術：大隱靜脈或小隱靜脈高位結扎+抽剝/腔內激光 燒灼術。2手術方式：根據小腿靜脈曲張的范圍和程度以及患者 意愿選擇曲張靜脈切除/環形縫扎/透光刨吸/電凝/激光閉 鎖等不同手術方式。（四）標準住院日為7-10天。（五）進入路徑標準。1. 第一診斷必須符合icd-10:183下肢靜脈曲張疾病編 碼。2當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要 特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進 入路徑。（六）術前準

45、備2-3天。1. 必須檢查的項目：（1）血常規、尿常規、大便常規；（2）肝腎功能、電解質、凝血功能、感染性疾病篩查 （乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）胸片、心電圖、下肢靜脈彩超。2根據患者病情選擇：下肢靜脈造影、超聲心動圖和肺 功能檢查。（七）選擇用藥?？咕幬铮喊凑湛咕幬锱R床應用指導原則（衛醫 發（2004） 285號）執行，并結合患者的病情決定抗菌藥物 的選擇，可選用革蘭氏陽性菌敏感的抗菌藥物，預防性用藥 時間為1-2天。（八）手術日為入院第3-5天。1麻醉方式：硬膜外麻醉、硬膜外蛛網膜下腔聯合阻滯麻醉或腰麻。2. 術中用藥：麻醉常規用藥、術后鎮痛用藥。3輸血：視術中情況而定。（九）

46、術后住院恢復5-7天。1必須復查的檢查項目：根據患者具體情況而定。2術后用藥：抗菌藥物按照抗菌藥物臨床應用指導原 則（衛醫發（2004） 285號）執行，可選用革蘭氏陽性菌敏 感的抗菌藥物，用藥時間1-2天。（十）出院標準。1患者體溫正常，傷口無感染跡象，能正常下床活動。2. 沒有需要住院處理的并發癥。（十一）變異及原因分析。1嚴重基礎疾病可能對手術造成影響者，術前準備時間 會延長。2術后出現傷口感染、下肢深靜脈血栓形成等并發癥 時，住院恢復時間相應延長。下肢靜脈曲張臨床路徑表單適用對象：第一診斷為下肢靜脈曲張（icd-10： 183）行手術治療（icd-9-cm-3： 38.59）患者姓名：

47、性別：年齡：住院號：住院日期：年_月_日出院日期：年月日標準住院日：7-10天時間住院第1天住院第2-3天主 要 診 療 工 作詢問病史、體格檢查病歷書寫開具化驗和檢査單上級醫師查房上級醫師查房完成術前準備及評估完成術前小結、上級醫師查房記錄等書寫根據體檢以及輔助檢查結果討論制訂手術方案必要的相關科室會診簽署手術同意書、自費用品同意書等文件向患者及家屬交代圍手術期注意事項重點 醫 囑長期醫囑：外科護理常規二級護理普食患者既往基礎用藥臨時醫囑：血常規、血型、尿常規、大便常規肝腎功能、電解質、凝血功能、感染 性疾病篩查胸片、心電圖、雙下肢血管彩超必要時超聲心動圖長期醫囑：外科疾病護理常規二級護理飲

48、食臨時醫囑：必要的會診意見及處理明日準備于硬膜外麻醉或硬膜外蛛網膜下腔阻滯麻 醉下行大隱靜脈/小隱靜脈高位結扎加剝脫術 22:00后禁食水術前皮膚準備術前用藥（魯米那，阿托品）預防用藥抗菌藥物主要 護理 工作介紹病房環境及設施告知手術相關注意事項告知醫院規章制度入院護理評估宣傳教育及心理護理執行術前醫囑術前心理護理術前物品準備病情 變異 記錄無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.護士 簽名醫師 簽名i住院第4天時間1（手術日）住院第5天 （術后第1天）主要診療工作手術完成手術記錄書寫術后病程記錄書寫上級醫師查房向患者及家屬交代術后注意事項上級醫師查房術后病程記錄書寫查看患肢情況及傷口觀察生命體征變化重點醫囑長期醫囑：今日在硬膜外麻醉/腰硬聯合麻醉下行大隱靜 脈/小隱靜脈高位結扎加剝脫術下肢靜脈曲張術后護理常規 一級護理禁飲食抬高患肢30度活動下肢觀察患肢血運臨時醫囑：吸氧補液抗菌藥物對癥處理其他特殊醫囑長期醫囑：二級護理飲食（根據病情）臨時醫囑：根據情況決定是否補液抗菌藥物應用（根據病情）其他特殊醫囑主要護理工作觀察生命體征、胃腸道反應及麻醉副作用觀察患肢情況傷口滲出情況心理和生活護理指導患者術后功能