1、課冃：病毒性肝炎血清學標志物的臨床意義學時：3學時方式：多媒體教學冃的：使學生掌握病毒性肝炎的基本分類，熟悉病毒性肝炎的傳播途徑 及各種疾病的實驗室特點。重點：1)乙型病毒肝炎血清學標志物臨床常見模式。2)某些乙肝病毒血清學標志物異常模式的臨床意義。病毒性肝炎血清學檢測近年來，病看性肝炎廣泛傳播，嚴重危害人民健康，己成為主要的社會公共衛牛問題。如 何有效地防治、控制其傳播已是當前醫學界研究的重點課題之一。病毒性肝炎是rh嗜肝臟病毒感染引起的，以肝臟炎癥損傷和壞死病變為主，伴全身性反應, 有急性、慢性、慢性遷延性和慢性活動性等類型的傳染性癡芮。肝炎病毒侵犯肝臟后，在肝細 胞內復制增殖,引起病毒性

2、肝炎。目前已知的有甲、乙、丙、丁、戊、己、庚七種肝炎病毒, 最近我國發現笫八種一辛型肝炎病毒，h本乂發現一種新的輸血后肝炎病w-ttvo另外，一 些如eb病毒、巨細胞病毒、黃熱病毒、風疹病毒等也可引起肝炎，但一般不列入肝炎病毒范 圍之內。一、甲型肝炎病毒檢測甲型肝炎病毒(hepatitis a virus, hav)是小核糖核酸病痔科，屬于嗜肝rna病毒屬，直 徑2730nm,呈球形，無包膜，有蛋白外殼。它存在于被感染人和動物的肝細胞、血漿、膽汁 和糞便中。糞一口傳播是hav最主要的傳播途徑，傳染性極強，目前我國人群感染率為7() 80% o機體感染hav后，可產生hav抗體，早期為igm,維

3、持2個月左右，恢復后期出現igg, 可維持多年，對同型病毒的再感染有免疫力。(二)臨床意義1、hav-igm型抗體是感染hav后的早期抗體，感染后1周即可產生，并在疾病急性期 持續6周；在癥狀出現前存在于血清中的hav rna通常與抗hav igm的峰值相關， 但持續時間短。它可作為診斷急性甲型病毒性肝炎的根據。2、hav-igg型抗體的產生稍晚于igm型，一般感染hav3周后能在血中檢出，25個 月后到達高峰，以后有所降低但長期存在高滴度igg對診斷hav感染有參考和輔助價值, 低滴度為既往感染指標。3、hav-lga型抗體是在感染hav后腸道粘膜細胞分泌的局部性抗體，可在感染早期和 急性期

4、病人的糞便中查出。4、havag存在于甲型肝炎病毒感染潛伏期和發病早期患者的膽汁和糞便中，具有確診甲 型病毒性肝炎的價值。當臨床表現、流行病學極似卩肝時，而havag呈陰性，可能是病毒 血癥期已過，病毒在血中消失，此時應檢查抗體，以幫助診斷。二、乙型肝炎病毒檢測乙型肝炎病毒(hepatitis b virus, hbv)屬嗜肝病毒科dna病毒，又稱dane顆粒。hbv 衣殼直徑42nm,分核心和外殼兩部分，是乙型病毒性肝炎的病原體，可急性發病、持續帶病毒 感染、癥狀不明顯和遷延不預形成慢性肝炎等。乙肝患者的潛伏期、急性期以及乙肝病毒攜帶 者的血液貝有高度傳染性，其危害性大于甲肝，少數可導致肝硬

5、化、肝癌。(一)實驗室檢測hbv臨床實驗宗常規檢查的是病毒基因產物乙型肝炎病毒表而抗原(hbsag).乙型肝炎病毒e抗原(hbeag),以及機體對這些產物產生的相應的特杲性抗體一一乙肝病毒表面抗體（hbsab）、乙肝病毒核心抗體（hbcab）、乙肝病毒c抗體（hbcab）,以確定hbv的感染狀 態。臨床常將這5種血清標志物稱為“兩對半”，在血中消長順序通常為hbsag-*hbeag->hbcab ->hbeab-*hbsabo（二）臨床意義1、hbsag：臨床已確診乙肝病人中hbsag檢出率介于50%98%。若乙肝患者hbsag 陽性持續2個月以上者，約1/3病例可向慢性轉化。hb

6、sag卩h性者，nj見于慢性hbsag攜帶者、急性乙肝潛伏期、慢遷期和慢活肝、肝破化 者。hbsag滴度與肝損害程度的關系：臨床上表現肝功能正常，hbsag滴度雖低 但肝臟也 有嚴重病變，如某些川諛化及肝癌者。反z，也見hbsag滴度相同，但可為hbsag攜帶者 （asc）或為慢活肝。提示hbsag滴度與肝臟病損程度并無恒定關系，也不表示預后情況。血中hbsag滴度變化機制：據報道，肝細胞內hbsag分布于周邊，呈彌散狀者，血中的 hbsag滴度較高;成包涵體狀者hbsag滴度較低,但與病情變化尚無一致關系。因此，把hbsag 滴度的升降作為病情輕重或藥物療效評價指標不甚理想。hbsag滴度與

7、傳染強度：判斷hbv傳染強度，主要依據hbv的復制指標，包括hbsag、 hbvdna、dna-p 7舌躍，以及抗一hbc.igm。不論hbsag滴度高低，凡hbsag陽性的血液， 都含有足以引起傳染的感染劑呆o2、hbsab：抗一hbs陽性檢岀概率：發生關節炎和皮疹并伴隨免疫復合物的乙肝患者， 在hbsag血癥期和川啖癥狀發作時，10%20%可檢出抗一hbs。其屮多數b限性hbv感染 者，僅在血中hbsag轉陰后才可檢出抗一hbs。其屮約1 /2hbv感染者，hbsag消失到出現 抗一hbs的間隔期可長達數月（56個月）。一過性hbsag血癥患者屮，10%不岀現抗一hbs。 可檢出抗一hbs

8、的乙肝患者肝炎恢復期時抗一hbs呈緩慢上升，在hbsag消失示612個月滴 度仍繼續升高。抗一hbs出現遲早與既往曾否感染過hbv有關：初次感染者出現較遲緩，再次感染者出 現較早。多數病例在感染后45個月時出現抗一hbs,但滴度不高，持續6個月至3年后逐漸 消失。再次感染一般于2周內可檢查出抗一hbs,且滴度較高?？挂籬bs是保護性抗體，但也有例外?？挂籬bs屬于抗一hbv外殼（hbsag）的抗體， 能阻止hbv穿過細胞膜進入新的肝細胞，能屮和hbv的感染，保護機體免受hbv再次感染。 但血中抗一hbs滴度須1： 64 （rpha）,或p/n值>10以上（r1a）時方具有保護作用。另有

9、報道提示，雖含有高滴度抗一hbs者仍術能阻止hbv的再次感染，例如抗一hbs強陽性者受 hbsag陽性血污染針頭刺傷后發牛重癥乙肝，或發工急性乙肝。未顯示保護作用的更多見于不 同亞型hbsag的hbv感染。hbsag/抗一hbs同時陽性：有報道，hbsag/抗一hbs同時陽性者介于2.5%4.2%。 其中同亞烈雙向者多見于免疫功能低下或減退的病人，如hbsag陽性的結核病、酒精性胰腺炎、 肝碩化、肝癌等。再有，hbsag 型抗一hbs雙陽性，提示受不同亞型hbv感染，此種情 況多見于多次hbv暴露的病人。如為hbsag、抗一hbs和抗一hbc三相同時陽性，多見于暴 露性肝炎或慢性肝炎，且預后欠

10、佳。3、hbeag： hbeag存在于hbv的核心，是dane氏顆粒核心屮的一種成分。在急性原發性感染時，hbeag的出現及其滴度幾乎與hbsag平行升降，口常于hbsag轉陰z前消失。 如hbeag陽性持續10周或更長，則可能進展為慢性持續感染，患者肝組織常有較嚴重損害， 易演變為慢肝和肝硬化。_由于血屮hbeag、dna-p和hbvdna常呈明顯平行關系，且血清hbeag陽性和dna p活性高的病人血中hbvdna亦為陽性。i大i而，hbeag陽性可表示肝內hbv復制活躍、nj' 作為有傳染性的可靠指標。hbeag陽性孕婦有垂宜傳染性，90%以上的新生兒將受hbv感染, 其hbea

11、g也呈陽性。4）hbeab：抗一hbe的出現常早于抗hbs陽轉?？挂籬be陽性率增高，提示多數患者 hbv感染時間較長，可長達727年?？挂籬bc主要見于低滴度的hbsag或抗hbs陽性的急、慢性肝炎或恢復期患者。其中肝 活檢多為正常或基本止常，表示傳染性明顯降低或相對降低。但有報道，抗一hbe陽性孕婦分 娩嬰兒中可冇20%感染hbv,捉示抗hbe陽性者仍冇一定的傳染性，從抗一hbc陽性者血 中檢出hbvdna也證實這一事實。抗一hbc的出現快慢，似與肝炎轉歸冇關。例如乙肝急性期即出現抗一hbc陽性，易進 展為慢性肝炎；慢活肝出現抗一hbe可能進展為肝硬化；若hbsag陽性、伴有抗一hbe,且

12、 alt升高，須密切注意原發性肝癌的町能性。宜定期檢測afp和肝臟超聲探測。5、抗一hbc：抗一hbc總抗體是指包括特并性igm、igg和/或iga三種抗一hbc抗體 的總稱?？挂籬bc血液中出現較早，出現臨床癥狀后達到高峰，可持續多年。在乙肝患者的急 性期、恢復期或無癥狀攜帶者血清中，經?？刹槌隹?hbcohbv急性感染者，通過hbsag出現210周后，血中alt達高峰時，即可查出抗一hbc, 以后持續升高?；颊遠bsag血癥時間越長，抗一hbc滴度越高。急性感染后1年內，抗一hbc 滴度呈34倍下降，但此后下降則很慢，并維持在一定水平上。抗一hbc在各型肝炎中的檢出陽性率較hbsag及抗一

13、hbc高10%12%。如急性肝炎者 介于45%80%,慢性肝炎者介于90%100%,總檢出陽性率可達70%80%。低滴度抗一hbc陽性，若同時抗一hbs陽性者，表示對hbv有一定免疫力，但抗一hbc 對乙型肝炎并不顯示有保護作用?？挂籬bc低、高滴度陽性的意義須結合hbsag、或抗一hbs綜合判斷：當hbsag陽性、 抗一hbc高滴度（1： 200）陽性：多見于慢性乙川:、肝碩化、hbsag無癥狀攜帶者籌；當抗一 hbc低滴度（原血清）陽性伴抗一hbs陽性者，提示hbv既往感染。6、抗一hbc-igm：抗一hbc-igm是hbv感染的早期抗休。急性乙肝患者于hbv感 染示alt異常達高峰時，即

14、可檢出抗一hbc igm,陽性率幾為100%,且滴度較高。一般持續 36個月，逐漸下降至轉陰。臨床上遇有hbsag或抗一hbc未能檢出的急性乙肝患者仍檢出 抗一hbc igm顯著陽性。因而，抗一hbc igm既是hbv近期感染的指標，也是肝內hbv 持續活躍復制的指標，并提示病人血液有傳染性?？挂籬bc-igm由陽性轉為陰性，預示急性 乙肝康復。7、乙型肝炎病毒前s1蛋白（presl）：前s1蛋白是乙型肝炎病毒（hbv）外膜蛋白的 主耍部分，含有肝細胞膜受體，在hbv感染肝細胞和機體免疫應答方面起重耍作用。它出現在 急性乙型肝炎感染的最早期，在轉氨酚升高前即可查出。有報道指岀：在乙肝病毒檢測中

15、，前 s1與hbeag及hbv-dna高度相關，是乙肝病毒復制的標志，并且前s1抗原持續性陽性，提 示病程的慢性化，能夠幫助判斷乙肝的預后及藥物療效。（四）某些乙型肝炎病毒血清標志物模式的解釋下文中,hbsag代號為“1”,抗hbs代號為“2”，hbeag代號為“3”,抗一hbe代號為 “4”，抗hbc代號為“5”。1）hbsag與抗hbs共存。出現此情況的原因：乙肝表面抗原抗體正處于動態平衡階段。 不同亞型z間具有重疊感染。不同亞型z間的轉換。由于s基因變界，使得產生的抗體 不足以將hbsag清除掉。2）在感染模式中出現“13”這種少見模式即hbsag和hbeag陽性,而抗一hbc陰性。 低

16、滴度的抗一hbc是產生“13”少見模式的原因2。當抗一hbc經復査多次為陰性時，推測 可能系為前c區基因突變后，hbeag變異,以致目前的核心抗原檢測系統不能檢出抗一hbc； 或由于宿主有選擇性免疫缺陷，缺乏hbeag特杲性的t細胞，對hbeag沒有淋巴細胞增殖反 應。3）病毒感染過程中，隨著感染的清除可以有不同模式的轉變?！?35”是感染的起始模式, 而感染的清除，首先表現在e系統的轉變。一般情況下，“ 135”在向“145”轉變過程屮，m有“1235”或“1345”等中間模式，“ 145”是模式轉換的重要停留點;其次表現為s系統的轉換: 即“145”轉為“245”，在此過程中，應有“45”

17、、“14”或“1245”等中間模式,最后表現為抗 hbe消失或抗一hbs同時消失。4) “245”模式的兒個轉歸：以“25”的形式表現的特異性免疫模式。以“5”為表現 形式的感染后模式。這兩種模式應分別是自然感染過程的最終収向。5) 由于hbcag較z hbsag免疫原性為強，所以，抗一hbc滴度遠比抗一hbs高，只出 現抗一hbs而不出現“5”的情況少見,因此，出現“2”模式一般為疫苗接種結果。6) hbag陰性但hbv-dna陽性，此種情況的原因：hbsag在抗原形成早期，呈低水 平，用elisa方法未能檢出；s基因發生變異：x棊因發生變界，抑制s棊因的轉錄； 由于el1sa方法敏感性相對

18、較低，造成低滴度hbsag檢不出；hbv-dna為假陽性；由于 hcv重疊感染，干擾了 hbsag的合成。7) 抗hbs陽性,hbv-dna陽性:在單一抗hbs陽性者中,有大約11.8%可檢出hbv-dna, 其原因在于患者先后感染了不同的hbv；患者有x基因或s基因變異。8) hbeag ()抗一hbc ( + )并且hbv-dna ( + )：此種情況出現原因由于前c區基 因變界使得hbeag的合成和分泌障礙；前c區缺失或插入突變；c區基因變界改變了 hbeag的抗原性；x基因區基木核心啟動了發生變異；hbv低水平的復制慢性hbv感 染伴hcv感染。9) hbv血清標志物全陰性的hbv感染

19、：x基因變異使得hbsag和hbeag前基因合 成下降，使elisa法不能檢出；p基因變異，使p與s的重疊區，823位堿基t變為a,使 dna聚合酶和表面抗原的合成受到影響。三、丙型肝炎病毒檢測丙型川:炎病毒(hepatitis c virus hcv)為有包膜的單股正鏈rna病毒，直徑3662nm。 因復制所依賴的多聚酶缺乏校對功能，以及本身適應環境的逃避宿主監視的作用，常常發生基 因突變，并且不同的基因型與發病地區分布、臨床表現和預后以及對干擾索治療的反應等有一 定相關性。hcv感染在我國感染率約為5%左右，傳染方式主要經輸血、注射感染，也可通過性接 觸和垂直傳播。急性病例易轉為慢性，且發

20、展成肝硬化的比例較高，英至癌變。(%1) 臨床意義1) anti-hcv是機體針對hcv產生的的特異性抗體，針對基因編碼蛋白產生，為非保 護性抗體?？贵w分為igg和igm兩類。igg型抗體一般在發病較長時間后才能檢出，急性期陽 性率僅為50%,對診斷急性內型肝炎有一定局限性，常用于輸血者篩選。igm型抗體產生較早, 急性期陽性率將近70%,恢復時可轉陰。檢查此型抗體可提高急性丙肝的早期診斷率和判定預 后。2) 血清hcv-rna是hcv存在的標志物。其詳細的臨床意義與檢測方法請參考木書免 疫部分笫八章。(%1) hcv感染的自然病史hcv感染的潛伏期平均大約3()天(612周)，從血液制品感染

21、病毒的潛伏期為2()天左 右。9()95%的病例原發感染病程是無癥狀的。一般來講，急性丙肝預后良好，暴發性肝炎少 見。該病易轉為慢性，約5070%的輸血后丙型肝炎轉為慢性。慢性感染為無癥狀，有30%患 者可經一定吋間(1020年)發展為肝硬化。另外，與hcv有關的肝硬化病人具有向肝細胞 癌發展的危險。四、丁型肝炎病毒檢測丁型肝炎病壽(hepatitis d vii-us, hdv)是-種缺陷型rna病毒，不能單獨存在于肝 細胞內，而須依賴嗜肝hbv提供包膜蛋白，成為完整的hdv病毒生存于宿主細胞(肝細胞)。 hdv的外殼是hbsag,核心含有6抗原與rna組成的簡單顆粒。由于hdv的rna復制

22、和病 毒顆粒裝配都需耍hbv參與，因此一般hbv和hdv都是共同感染，或hdv繼發于hbv感 染。(二)臨床意義抗hdvigm出現早于igg型抗體，它的陽性與患者肝內hdvag的表達和肝臟炎癥程 度密切對應，因而是hdv急性感染的最有價值的判斷指標°抗hdv-igm持續陽性也是hdv慢性活動性感染的可靠指標。慢性丁肝可見高滴度igm和igg、肝內hdvag同時陽性，若伴 有肝功能界常提示病情惡化。檢測hdv rna是診斷hdv感染授靈敏、授特異的確診性指標。hdvrna檢出陽性即 可確診hdv感染，且表示hdv復制活躍，具有傳染性。五、戊型肝炎病毒檢測戊型肝炎病(hepatitis e virus, hev)丿成經腸道傳播的rna病毒，顆粒直徑2738nm, 具有表面結構但不穩定。戊型肝炎為世界范圍流行疾病，主要見于亞洲和非洲一些發展中國家。戊型肝炎經糞一口 傳播，流行病學和傳染病規律類