1、附件一:遵義師范學院家庭經濟困難學生家庭情況調查表表（請用碳素筆填寫，金額部分涂改無效，共2頁，雙面打印）分院（系）：專業： 年級：學生 本人 基本 情況姓名性別出生年月日民族貼一寸彩照身份證 號碼政治 面貌入學前 戶口城鎮農村考生號畢業 學校個人特長孤殘是否單親是否烈士子女是 否家庭通訊信息詳細通訊地址郵政編碼家庭固定聯系電話（區號）-家庭 成員 及監 護人 情況姓名年齡與學生 關系工作（學習）單位職業（若無工作, 注明務農、下崗、 待業等）每月收入 （元）健康狀況家庭 經濟 狀況 及有關 信息家庭人口數（）人，人均月收入（）元。學生本學年已獲資助況：。家庭遭受自然災害情況：。家庭遭受突發意

2、外件：。家庭成員因殘疾、年邁而勞動能力弱情況：。家庭成員失業情況：。家庭欠債情況：。其他況：。本人保證以上填寫內容真實無誤，否則承擔相應法律責任。 填寫人（簽名及蓋手印）： 年月日父母或監護人保證以上填寫內容真實無誤，予以認可。父親或監護人（簽名及蓋手印）：母親或監護人（簽名及蓋手印）：年月日父親 或監 護人 單位 審核 意見（無工 作單位 的此欄 不填）該職工每月總收入：元（每月總收入指城鎮職工、臨時工或合同工等的工資、獎金、福利、津貼等）。簡述其家庭經濟狀況我們承諾：為學校提供的其父親或監護人所在單位的有效聯系方式及其家庭經濟狀況真實無誤。單位負責人簽字：經辦人簽字：單位固定聯系電話（區號

3、）:郵編：單位公章：單位詳細地址：年月日母親該職工每月總收入：元（每月總收入指城鎮職工、臨時工或合同工等的工資、獎金、福利、津貼等）。或監 護人 單位 審核 意見（無工 作單位 的此欄 不填）簡述其 家庭經 濟狀況我們承諾：為學校提供的其母親或監護人所在單位的有效聯系方式及其家庭經濟狀況真實無誤。單位負責人簽字：單位固定聯系電話（區號）: 單位詳細地址：經辦人簽字： 郵編：單位公章：年月日家庭每月總收入：元（每月總收入指城鎮職工、臨時工或合同工等的工資、獎金、福利、津貼等和農村農民的農作物折算收入及務工收入等）。村委會（農村）或居委簡述其我們承諾：為學校提供的學生及其父母或監護人所在村委會或居

4、委會的有效聯系方式和其家庭經濟狀況真實無會（城家庭經誤。鎮）意 見濟狀況單位負責人簽字：經辦人簽字：單位固定聯系電話（區號）:郵編：單位公章：單位詳細地址：年月日家庭每月總收入：元（每月總收入指城鎮職工、臨時工或合同工等的工資、獎金、福利、津貼等和農村農民的農作物折算收入及務工收入等）。鄉、鎮政府或街簡述其道辦我們承諾：為學校提供的學生及其父母或監護人所在鄉、鎮政府或街道辦事處的有效聯系方式和其家庭經濟狀家庭經濟狀況況真實無誤。事處意見單位負責人簽字：經辦人簽字：單位固定聯系電話（區號）:郵編：單位公章：單位詳細地址：年月日附:填表說明1. 此表為家庭經濟困難學生認定、申請國家勵志獎學金、國家

5、助學金及助學貸款等資助必備表格。 所有申請資助的學生都必須用黑色碳素筆認真填寫，確保內容準確無誤。2. 申請人必須出具父母或監護人身份證復印件 （第二代身份證正反兩面都須復印），若父母或監護 人無身份證，須出具戶籍所在地派出所開具的戶籍證明。3. 申請人必須如實出具相關證明的復印件，若是下崗職工的子女，須出示家長有效的下崗證明復 印件，并注明下崗時間，是否已再就業；若是殘疾人士，須出示有效的殘疾證復印件；若享受低保, 也須出示低保證復印件等。4. 單位、村委會（居委會）及鄉、鎮政府（街道辦事處）意見空白，且負責人沒有簽字，無單位 聯系電話及蓋單位公章，此表無效。各單位必須對學生所填寫資料的真實性負責。5. 此表一式三份，一份為助學貸款依據，一份交學校資助中心存檔，一