1、.抗菌藥物監督管理制度一、總則1.為加強醫院藥事管理工作，促進臨床合理用藥，保障人民群眾用藥的安全性、經濟性、有效性，避免和減少藥物不良反應與細菌耐藥性的產生，全面提高醫療質量，依據藥品管理法、醫療機構藥事管理暫行規定、抗菌藥物臨床應用指導原則和處方管理辦法、廣西醫療機構合理用藥管理辦法等規定制定本院臨床合理用藥監督管理細則。2.合理用藥是指醫務人員在防治、診斷疾病過程中，針對具體病人選用適宜的藥物，采用適當的劑量與療程，在適當的時間，通過適當的給藥途徑用于人體，達到有效防治、診斷疾病的目的，同時保護人體不受或少受與用藥有關的損害。二、組織管理成立臨床合理用藥及抗菌藥監督管理小組組長：院長副組

2、長：副院長成員：下設辦公室在醫務科， 任辦公室主任，負責日常監督管理工作職責和任務：1、 根據醫院用藥情況提出合理用藥目標和要求，并組織實施；2、定期開展合理用藥評價，對本院藥物使用情況進行分析，對存在的問題及時提出改進措施；3、定期公布全院及重點科室的常見病原菌及耐藥情況，提出經驗用藥方案；4、定期組織醫務人員進行合理用藥知識宣教，努力提高合理用藥水平。三、臨床合理用藥的基本原則  1.醫師在診療過程中要按照藥品說明書所列的適應癥、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應和注意事項等制定合理的用藥方案，超出藥品使用說明書范圍或更改、停用藥物，必須在病歷上作出分析記錄，執行用藥方案時醫師

3、、護士要密切觀察療效，注意不良反應。醫師根據必要的指標和檢驗數據及時修訂和完善原定的用藥方案。門診部的用藥不得超出藥品使用說明書規定的范圍。      2.醫師不得隨意擴大藥品說明書規定的適應癥等，因醫療創新確需擴展藥品使用規定的，應報醫院藥事管理委員會審批并簽署患者知情同意書；使用中藥飲片、中成藥時，要根據中醫辨證施治的原則，注意配伍禁忌，合理選藥。     3.醫師制定用藥方案時應根據藥物作用特點，結合患者病情和藥敏情況個體化用藥。充分考慮劑量、療程、給藥時間、給藥途徑，同時考慮藥物成本與療

4、效比。可用可不用的藥物堅決不用，可用低檔藥的就不用高檔藥，盡量減少藥物對機體功能的不必要的干擾和影響，降低藥品費用，用最少的藥物達到預期的目的。對較易導致嚴重耐藥性或不良反應較大及價格昂貴的藥物實行審批制度。    4.藥劑部門要建立以病人為中心的藥學管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作；及時收集藥物安全性和療效等信息，為臨床用藥提供服務。藥師要主動開展專題用藥調查和病歷用藥分析，提出合理用藥建議。   5.藥學專業技術人員嚴格按照處方管理辦法的要求對處方用藥進行適宜性審核的同時，要進行合理性審核，發現不合理用藥

5、情況應告知開具處方的醫師，情況嚴重的應拒絕調配并登記定期向合理用藥監督小組報告。四、抗菌藥物分級使用管理根據抗菌藥物特點、臨床療效、細菌耐藥、不良反應及全州縣的社會經濟狀況、藥品價格等因素，將我院使用的抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類（見表）進行分級管理。1.非限制使用：經臨床應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格在25元以下的抗菌藥物。對輕度與局部感染患者應首選非限制使用抗菌藥物進行治療，醫師可根據診斷和患者病情開具非限制使用抗菌藥物處方。2.限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使

6、用。嚴重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用抗菌藥物敏感時，可用限制使用抗菌藥物治療。患者需用限制使用抗菌藥物治療時，應經科室主任或醫療組長同意，并在處方或病歷上簽名。3.特殊使用：不良反應明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優于現用藥物者；藥品價格在50元以上。特殊使用抗菌藥物的選用應從嚴控制。患者病情需要應用特殊使用抗菌藥物，應具有嚴格臨床用藥指征或確鑿依據如敏感試驗結果，經分管院長審核同意，處方需經具有高級專業技術職務任職資格醫師簽名。緊急情況下醫師可以越級使用高于

7、權限的抗菌藥物，但僅限于1天用量。4.嚴格掌握抗菌藥物聯合應用和預防應用的指征，除抗結核藥，性病治療外，門診處方抗菌藥物以單用為主（注射給藥時允許開一種口服抗菌藥），原則上不超過3日量，最多不超過7日；住院用抗菌藥物以二聯為主；特殊情況下如慢性感染性疾病的，經診醫師必須在病歷上予以記載。   5.重視病原微生物檢測工作，切實提高病原學診斷水平。檢驗室要掌握規范的病原微生物培養、分離、鑒定技術，提高細菌藥物敏感試驗結果準確率，為臨床醫師正確選用抗菌藥物提供依據。醫師對住院患者在使用或更改抗菌藥物前要采集標本作病原學檢查，以明確病原菌和藥敏情況，力求做到有樣必采。五、促進合理用

8、藥的監管措施1.單品種用藥總量監控季度公示制度，醫院計算機管理員每季度利用計算機管理系統對本院單個品種用藥總量進行排序，報臨床合理用藥監督小組對排在前十位的藥品及其生產廠家、供應商進行公示，藥事管理委員會認定為明顯不合理的品種給予淘汰。2.醫師用藥監控季度通報制度，醫院計算機管理員每季度利用計算機管理系統對使用了公示的藥品的醫師，要按照其用藥數量進行排序，報臨床合理用藥監督小組對排在前十位的醫師進行內部通報。3. 醫師合理用藥評價通報制度，通過醫院行政總查房及每季度全面質量管理，根據衛生部抗菌藥物臨床應用管理辦法進行抗菌藥物合理使用專項督查，發現的問題按照規定進行處罰。藥劑科負責對進行合理用藥分析，每月抽查醫師處方不得少于1000張，每次抽查注意樣本的代表性，并將評價結果報臨床合理用藥監督小組，按照規定進行處罰和內部通報。4.藥品用量動態監測與超常月預警制度，醫院計算機管理員每月向藥庫提供月動態分析用藥量居前十位的的藥品，對排在前十位的藥品及其生產廠家、供應商給予黃牌警告，第二個月