1、基層醫療機構醫院感染管理工作督導檢查標準與評分細則被考核醫院時間：年月 日考核項目分值考核標準檢查方法扣分原因得分醫院感染管理4分41、 醫院設有相對穩定的人員負責醫院感染管理工作。2分2、 有明確的醫院感染管理職責和不斷完善的工作制度。2分現場查看 查看資料、布局流 程2治療室、換藥室、處置室布局流程應遵循潔污分開的原則，布局合理，分區明確，標識清楚，通風良好。2分現場查看 查看資料二、醫 院感 染監 測21、醫務人員應當參照醫院感染診斷標準（試行）（衛醫發20012號），掌握醫院現場查看 查看資料感染診斷標準。發生3例以上醫院感染暴發或 5例以上疑似醫院感染暴發時，應當于（12小時內向所在

2、地縣級衛生行政部門報告，并同時向所在地疾病預防控制機構報告。1基礎措施56分分2、傳染病報告率100%報告及時。1分三、消 毒隔 離執 行情 況161、 科室衛生清潔，無肉眼可見灰塵，物品擺放整齊。2分2、 拖布分區使用，標記明確，分開懸掛，定位放置。每次使用后清水清洗后用500mg/L含氯消毒劑浸泡30分鐘，清水沖洗后晾干備用。2分3、治療車上物品應擺放有序，上層為清潔區，下層為污染區，治療車上應配有速干手消 毒劑。2分4、 壓脈帶、體溫表：一人一根一用一消毒。2分5、 吸引器引流瓶、氧氣濕化瓶用后清洗、消毒干燥保存、有效7天。連續使用的氧氣濕化瓶，24小時更換消毒，用畢終末消毒，干燥保存，

3、吸氧濕化瓶內用無菌水。2分6、 病床應濕式清掃；病至床頭柜一桌一抹布，抹布使用后消毒清洗晾干備用。2分7、病人衣服、床單、被套、枕套每周更換一次，枕芯、棉被、床墊定期消毒，遇有血液、 體液污染，應及時更換。2分現場查看 查看資料&病人出院、轉科、死亡后，床單位必須進行終末消毒，有記錄。2分.1、 進入人體組織、無菌器官的醫療器械、器具和物品必須達到滅菌（嚴禁使用用消毒劑現場查看浸泡的器械進行無菌操作）；耐熱、耐濕的手術器械，應首選壓力蒸汽滅菌，不應采用查看資料化學消毒劑浸泡滅菌。2分2、高壓滅菌物品在有效期內使用（常溫下 7天）。2分3、無菌物品、清潔物品、污染物品應當分區放置，并保持

4、存放柜清潔干燥。包內有化學 滅菌效果監測指示卡，包外有滅菌包名稱、滅菌日期，有效期、打包人姓名、滅菌標志（化學指示膠帶）、不能用系繩打包法。按滅菌日期順序置于無菌物品存放柜內。2分4、 進行注射操作前半小時應停止清掃地面等工作，避免不必要的人員活動。嚴禁在非清四、無菌操作執行情況18潔區域進行注射準備等工作。2分5、 配藥、皮試、免疫接種等操作時，嚴格執行注射器“一人一針一管一用”。2分6、 抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明開啟日期和時間，放置時間超過2小時后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過 24小時不得使用。滅菌物品（棉球、紗布等） 一經打開，使用時間不得超過 24小時，提倡使用小

5、包裝。2分7、 盛放用于皮膚消毒的非一次性使用的碘酒、酒精的容器等應密閉保存， 每周更換2次，同時更換滅菌容器。一次性小包裝的瓶裝碘酒、酒精，啟封后使用時間不超過7天。2分&從無菌容器中取用無菌物品時應使用無菌持物鉗（鑷）。從無菌容器（包裝）中取出的無菌物品，雖未使用也不可放入無菌容器（包裝）內，應重新滅菌處理后方可使用。無菌持物鉗罐（干罐） 4小時更換1次。2分9、不建議常規使用 2%的堿性戊二醛”滅菌診療器械，但當條件不具備需要用到戊二醛 時應將洗凈、干燥的診療器械、器具與物品放入2%的堿性戊二醛溶液中完全浸沒，并應去除器械表面的氣泡，容器加蓋，溫度20 C25 C,消毒作用到產品

6、使用說明的規定時間，火菌作用 10h。無菌方式取出后用無菌水反復沖洗干凈，再用無菌紗布 等擦干后使用。2分五、手 衛生1、 病房及各診療科室應設有流動水洗手設施，有洗手圖；肥皂應保持清潔與干燥。1分2、 擦手毛巾應保持清潔、干燥，每日消毒。1分3、不便于洗手時，應配備快速手消毒劑。速干手消毒劑寫開啟日期，易揮發性速干手消現場查看 查看資料 隨機提問制度落實情況6毒劑開啟后使用期限為 30天，不易揮發性速干手消毒劑開啟后使用期限為60天。2隨機抽 查洗手 過程分4、醫務人員掌握衛生洗手、手消毒操作方法和指征，操作熟練、回答有條理、基本要點 包含在內。 2 分六、一一次性使用無菌醫療用品應由醫療機

7、構統一米購，購入時索要醫療器械生產企業許可查看資料次性證、醫療器械產品注冊證及附件、醫療器械經營企業許可證等證明文件，并進行醫療衛生用品2|質量驗收，建立出入庫登記賬冊。2分七、醫 療廢 物及 污水 管理41、醫療垃圾必須分類存放，生活垃圾與醫療垃圾分開存放，防滲放置，銳器放利器盒。1分2、 垃圾院內密封運送，并做好交接登記。1分3. 垃圾房應設置明顯的警告標識和防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防蟑螂、防盜等安全措施，易于清潔和消毒。1分4. 醫療廢物統一回收處理。1分現場查看 查看資料八、消 毒火 菌效 果監 測1、紫外線燈照射消毒有登記，普通紫外線使用1000小時，燈管至少每周擦試一次、每 J現場查

8、看半年監測一次紫外線燈管強度；記錄保存3年。1分查看資料42、 醫務人員應掌握消毒劑的使用濃度、配制方法，用中的含氯消毒劑每日一次監測，（消毒濃度試紙），戊二醛每周監測一次，并有監測記錄。1分3、對壓力蒸汽滅菌容器的滅菌質量要進行物理監測、化學監測、和生物監測，監測標準符合衛生部行業標準 WS310.3 2009要求，并做好記錄。2分九、職 業暴21. 有職業暴露培訓內容和落實措施。1分2. 醫務人員知曉發生銳器傷的初步處理流程。1分查看資料 隨機提問露重點 部門40分一、手術室141、 手術室獨立設置、分區明確、流程規范、標識清楚、清潔衛生。1分2、凡進入手術室的人員應更換手術室專用的衣、帽

9、、一次性外科口罩、鞋。非感染手術和感染手術應分室進行，如在冋一手術間進行，應先安排非感染手術、再安排感染手 術。2分3、 醫務人員必須嚴格遵守消毒隔離制度和無菌技術操作規程。2分4、各類設備、物品整潔衛生，連臺手術之間、當天手術全部完畢后應及時進行清潔消毒 處理。2分5、 手術器械及物品必須一用一火菌，能壓力烝汽火菌的避免使用化學火菌劑浸泡。2 分6、 滅菌后的手術器械包應存放在清潔干燥的存放柜內，各類包符合要求，包外標示齊全， 無過期物品。2分7、 嚴格遵守手衛生規范，按步驟要求洗手和外科手消毒。2分&感染性醫療廢物處理符合標準，清潔工具專管專用，用后消毒。1分現場查看 查看資料二、

10、口 腔科181、布局合理，有器械清洗消毒室，設施配備符合要求。2分3、 凡進入患者口腔內的所有診療器械，根據診療需要和消毒滅菌原則，必須達到一人一用一消毒或滅菌的要求。在進行可能造成粘膜破損的操作時，所用器械必須滅菌。2分4、器械如米用化學火菌劑火菌（ 2%戊二醛），必須每天進行有效濃度監測，濃度有效使用，有登記。2分5、 常用口腔科檢查器、充填器、托盤等應一人一用一消毒（或一次性使用）。2分6、器械的消毒、滅菌應按“去污染 -清洗-消毒、滅菌”程序進行，消毒、滅菌處置按照醫療機構消毒技術規范要求進行。2分7、口腔綜合治療椅、操作臺面及所使用儀器、物體表面至少每天清潔和消毒，有血液、 體液污染應立即清潔消毒。2分&為每位患者操作前后必須洗手，操作時須戴口卓、帽子和手套，必要時戴護目鏡和或現場查看 查看資料面罩。2分9、防護用品齊全，標準預防到位，必要時戴防護面罩或防護眼鏡。2分三、檢 驗科31、工作人員靜脈米血時嚴格執行無菌操作，靜脈米血做到一人一針一管一巾一帶一墊，微量采血應做到一人一針一管一片。1分2、 報告單應消毒后發放。1分3、 各種廢棄標本及容器等應分類進行無害化處理，不得隨意丟棄。1分四、中 醫科51、保持