1、人工氣道的管理 3201重癥醫(yī)學(xué)科 殷漢榮建立人工氣道的意義建立人工氣道的意義 及時(shí)準(zhǔn)確地應(yīng)用機(jī)械通氣，能迅速改善病人的缺氧及時(shí)準(zhǔn)確地應(yīng)用機(jī)械通氣，能迅速改善病人的缺氧狀況，防止重要臟器的組織損害和功能障礙，是搶救狀況，防止重要臟器的組織損害和功能障礙，是搶救呼吸衰竭患者的重要手段。呼吸衰竭患者的重要手段。 而進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)做好人工氣道管理是降低死亡率，而進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)做好人工氣道管理是降低死亡率，提高療效的重要環(huán)節(jié)。提高療效的重要環(huán)節(jié)。同時(shí)注意，緊急情況下，應(yīng)首先保證患者有足夠同時(shí)注意，緊急情況下，應(yīng)首先保證患者有足夠的通氣及氧供，而不是一味地強(qiáng)求氣管插管。的通氣及氧供，而不是一味地強(qiáng)求氣管

2、插管。 人工氣道是將導(dǎo)管經(jīng)鼻人工氣道是將導(dǎo)管經(jīng)鼻/口插入氣管或口插入氣管或 氣管氣管切開(kāi)所建立的氣體通道切開(kāi)所建立的氣體通道,因此使一些上呼吸因此使一些上呼吸道正常的生理功能喪失，如呼吸道對(duì)吸入氣道正常的生理功能喪失，如呼吸道對(duì)吸入氣的加溫、加濕作用和部分內(nèi)防御功能；另外，的加溫、加濕作用和部分內(nèi)防御功能；另外，氣管插管或氣管切開(kāi)，均可產(chǎn)生一系列并發(fā)氣管插管或氣管切開(kāi)，均可產(chǎn)生一系列并發(fā)癥，有些可直接威脅患者的生命。所以人工癥，有些可直接威脅患者的生命。所以人工氣道的管理工作十分重要，細(xì)致的氣道護(hù)理氣道的管理工作十分重要，細(xì)致的氣道護(hù)理是機(jī)械通氣治療的一個(gè)重要組成部分。是機(jī)械通氣治療的一個(gè)重要

3、組成部分。人工氣道的安全性評(píng)價(jià)人工氣道的安全性評(píng)價(jià)氣管插管(ett)深度 經(jīng)口: 門齒22土2cm經(jīng)鼻: 鼻孔27土2cm 兒童: 口唇12土(年齡/2) 氣管導(dǎo)管距隆突2-3cm管路固定管路固定氣管插管的固定氣管插管的固定 常用的固定方法有:膠布固定法、繩帶固定法、支架固定法、彈力固定帶法 固定后注意聽(tīng)診雙肺呼吸因是否一致。每12小時(shí)做口護(hù)一次，每24小時(shí)更換牙墊，并將氣管導(dǎo)管位置從口腔的一側(cè)移至另一側(cè)，以免長(zhǎng)期壓迫引起口角潰瘍、糜爛。若口腔內(nèi)分泌物浸潮固定膠布，隨時(shí)更換重新固定。氣管切開(kāi)置管的固定氣管切開(kāi)置管的固定 將兩根寸帶，一長(zhǎng)一短，分別系于套管兩側(cè)，將長(zhǎng)的一段繞過(guò)頸后，在頸部左側(cè)或右

4、側(cè)打一死結(jié)或打手術(shù)結(jié)，以防脫出；松緊要適度，以一指的空隙為宜。翻身時(shí)最好有兩人合作，保持頭頸部與氣管導(dǎo)管活動(dòng)的一致性，且注意對(duì)氣管導(dǎo)管的壓力減小到最低，尤其是螺紋管長(zhǎng)度應(yīng)適宜，輔以有效支架扶托，可防止脫管發(fā)生。 氣囊的管理氣囊的管理 作用：固定插管、封閉氣道、防止反流 類型:高壓低容、高容低壓、等壓氣囊（bivona充泡沫套囊） 氣囊壓力cp：20mmhg氣囊的管理氣囊的管理為減少氣囊對(duì)氣管壁的壓力，在對(duì)氣囊充氣時(shí)可采用兩種方法：最小閉合容量技術(shù)(mov)、最小漏氣技術(shù)(mlt）不論使用mlt或mov，氣囊的壓力（cp）要保持在20mmhg以下，cp在20-30mmhg是可接受的最大cp范圍最

5、小閉合容量技術(shù)（mov）定義： 氣囊充氣后，在吸氣時(shí)無(wú)氣體漏出。步驟： 1.聽(tīng)診器置于氣管處，向氣囊內(nèi)注氣直到聽(tīng)不到漏氣聲為止。 2.然后抽出0.5mml氣體，可聞及少量漏氣聲。 3.再注氣，直到吸氣時(shí)聽(tīng)不到漏氣聲為止。最小漏氣技術(shù)(mlt)定義： 氣囊充氣后，在吸氣時(shí)有少量氣體漏出。步驟： 1.同mov。 2.然后抽出氣體，從0.1開(kāi)始，直到在吸氣時(shí)聽(tīng)到少量漏氣為止。名稱最小閉和容量（mov）最小漏氣技術(shù)（mlt）定義氣囊充氣后,吸氣時(shí)無(wú)氣體漏出.氣囊充氣后,吸氣時(shí)有少量氣體漏出.步驟1.將聽(tīng)診器放于氣管處,向氣囊內(nèi)注氣,直到聽(tīng)不到漏氣聲為止.2.然后抽出 0.5ml 氣體,可聞少量漏氣聲.

6、3.再注氣,直到在吸氣時(shí)聽(tīng)不到漏氣聲為止.1. 同前.2. 然后抽出氣體,從 0.1ml 開(kāi)始,直到吸氣時(shí)聽(tīng)到少量漏氣為止.優(yōu)點(diǎn)1. 不易發(fā)生誤吸.2. 不影響潮氣量.1.避免氣囊上產(chǎn)生滯留物,因在氣囊周圍有一向上的氣流,可將流向肺內(nèi)的痰液咳出.2.減少了潛在的氣道損傷(與 mov 相比)缺點(diǎn)比 mlt 易發(fā)生氣道損傷.1. 對(duì)潮氣量有影響.2. 易發(fā)生誤吸,氣囊周圍滯留物滲入肺內(nèi)是否需要常規(guī)氣囊放氣常規(guī)要求：每68小時(shí)放氣囊一次，每次510分鐘目的：重建被氣囊壓迫部位氣道的血流爭(zhēng)議? 氣道血流重建至少需要一個(gè)小時(shí)，僅放氣10分鐘或更短時(shí)間不能防止因氣囊內(nèi)壓力對(duì)氣管黏膜的壓迫性損傷 進(jìn)行正壓通

7、氣的病人是難于忍受氣囊放氣的 peep不能維持正常造成心肺功能不穩(wěn)定放氣囊指征 重新調(diào)整氣囊壓力時(shí) 評(píng)價(jià)氣囊的漏氣情況 清除氣囊上分泌物 允許病人發(fā)聲（氣管切開(kāi)） 特殊病人的氣囊管理(抵抗力降低者）放氣囊的方法放氣囊的方法充分吸引氣道和口腔分泌物充分吸引氣道和口腔分泌物兩人配合：兩人配合：1降低床頭降低床頭 簡(jiǎn)易呼吸器簡(jiǎn)易呼吸器 吸氣相放氣吸氣相放氣2一人放氣一人放氣 一人同時(shí)進(jìn)行氣管內(nèi)吸引一人同時(shí)進(jìn)行氣管內(nèi)吸引人工氣道的溫濕化人工氣道的溫濕化 正常的上呼吸道黏膜有加溫、加濕、濾過(guò)和正常的上呼吸道黏膜有加溫、加濕、濾過(guò)和清除呼吸道內(nèi)異物的功能。建立人工氣道以清除呼吸道內(nèi)異物的功能。建立人工氣道

8、以后，呼吸道加溫、加濕功能喪失，纖毛運(yùn)動(dòng)后，呼吸道加溫、加濕功能喪失，纖毛運(yùn)動(dòng)功能減弱，造成分泌物排出不暢。因此，進(jìn)功能減弱，造成分泌物排出不暢。因此，進(jìn)行呼吸道溫、濕化非常重要行呼吸道溫、濕化非常重要蒸汽加溫濕化蒸汽加溫濕化 氣道溫度：32 -37氣道濕度：100%濕化器類型：帶加熱導(dǎo)線/無(wú)加熱導(dǎo)線/hme(3d)濕化量：250ml/天是一種傳統(tǒng)的氣道濕化方法，許多研是一種傳統(tǒng)的氣道濕化方法，許多研究從不同角度證明了氣管內(nèi)滴注生究從不同角度證明了氣管內(nèi)滴注生理鹽水對(duì)病人不但沒(méi)有明顯的有利用理鹽水對(duì)病人不但沒(méi)有明顯的有利用而且有著不可忽略的有害作用和潛而且有著不可忽略的有害作用和潛在的危害在的

9、危害 . . 在吸痰前抽吸在吸痰前抽吸2-5ml2-5ml注入注入氣道，可迅速降低痰液泡沫的表面張力，氣道，可迅速降低痰液泡沫的表面張力，從而稀釋痰液，使其易于吸出從而稀釋痰液，使其易于吸出氣管內(nèi)滴入氣管內(nèi)滴入人工鼻（溫人工鼻（溫- -濕交換過(guò)濾器）的應(yīng)用濕交換過(guò)濾器）的應(yīng)用 人工鼻又稱溫人工鼻又稱溫- -濕交換過(guò)濕交換過(guò)濾器（濾器（heat and moisture heat and moisture exchanger, hmeexchanger, hme）是由數(shù)）是由數(shù)層吸水材料及親水化合物層吸水材料及親水化合物制成的細(xì)孔網(wǎng)紗結(jié)構(gòu)的裝制成的細(xì)孔網(wǎng)紗結(jié)構(gòu)的裝置，使用時(shí)一端與人工氣置，使用時(shí)

10、一端與人工氣道連接，另一端與呼吸機(jī)道連接，另一端與呼吸機(jī)管路連接。其作用原理是，管路連接。其作用原理是，當(dāng)氣體呼出時(shí)，呼出氣體當(dāng)氣體呼出時(shí)，呼出氣體內(nèi)的熱量和水分保留下來(lái)，內(nèi)的熱量和水分保留下來(lái)，吸氣時(shí)氣體經(jīng)過(guò)人工鼻，吸氣時(shí)氣體經(jīng)過(guò)人工鼻，熱量和水分被帶入氣道內(nèi)。熱量和水分被帶入氣道內(nèi)。人工鼻對(duì)細(xì)菌有一定的過(guò)人工鼻對(duì)細(xì)菌有一定的過(guò)濾作用，能降低管路被細(xì)濾作用，能降低管路被細(xì)菌污染的危險(xiǎn)性。菌污染的危險(xiǎn)性。吸痰吸痰 建立人工氣道后的患者，因會(huì)建立人工氣道后的患者，因會(huì)厭失去作用，咳嗽反射降低，厭失去作用，咳嗽反射降低，使咳痰能力喪失。因此，人工使咳痰能力喪失。因此，人工吸引成為清除氣道內(nèi)分泌物的

11、吸引成為清除氣道內(nèi)分泌物的唯一重要方法，是氣道管理中唯一重要方法，是氣道管理中重要的技術(shù)之一。吸痰是一行重要的技術(shù)之一。吸痰是一行極為重要的護(hù)理，對(duì)保持氣道極為重要的護(hù)理，對(duì)保持氣道通暢，改善通氣和控制感染極通暢，改善通氣和控制感染極為重要。為重要。 氣管內(nèi)吸痰氣管內(nèi)吸痰 無(wú)菌原則: 吸痰包/無(wú)菌鑷子 負(fù)壓大小: 成人-100到-120mmhg 兒童-80到-100mmh 幼兒-60到-80mmhg 吸痰前給高濃度氧氣 痰管的選擇 :吸痰管長(zhǎng)度應(yīng)選擇比氣管套管長(zhǎng)吸痰管長(zhǎng)度應(yīng)選擇比氣管套管長(zhǎng)4-5cm4-5cm，粗細(xì)為，粗細(xì)為氣管插管內(nèi)徑的氣管插管內(nèi)徑的1/21/2或略小于人工氣道內(nèi)徑的或略小于

12、人工氣道內(nèi)徑的1/21/2。 手法輕柔 時(shí)間10-15秒 不可帶著負(fù)壓進(jìn)入ett 適時(shí)吸痰適時(shí)吸痰:過(guò)去常規(guī)2h觀情況、吸痰一次，經(jīng)驗(yàn)證明更易誤傷血管，不必要的刺激反而使分泌物增多；吸痰不及時(shí)又可造成呼吸道不暢，通氣量降低、窒息，所以按需吸痰是保持呼吸道通暢的關(guān)鍵。根據(jù)病人咳嗽有痰、吸引不暢、聽(tīng)診有啰音、氣道壓升高、血氧飽和度下降等。 有文章提示吸痰指征分為：客觀情況、病人、護(hù)士三方面?？陀^情況包括：“氣道壓力報(bào)警”、“spo2下降”等；病人方面包括：“病人主動(dòng)要求”“病人咳痰無(wú)力”；護(hù)士方面包括：對(duì)患者進(jìn)行充分的評(píng)估（包括聽(tīng)診、血?dú)庵笜?biāo)、胸部x-ray等） 吸痰的操作步驟：吸痰的操作步驟：

13、充分評(píng)估病人充分評(píng)估病人 吸痰前給予吸純氧吸痰前給予吸純氧2-32-3分鐘，觀察分鐘，觀察spo2spo2 根據(jù)病人痰液情況判斷是否氣管內(nèi)滴入藥液根據(jù)病人痰液情況判斷是否氣管內(nèi)滴入藥液 檢查吸引負(fù)壓，檢查吸痰管有效期及包裝檢查吸引負(fù)壓，檢查吸痰管有效期及包裝 右手帶無(wú)菌手套持吸痰管保持無(wú)菌右手帶無(wú)菌手套持吸痰管保持無(wú)菌 開(kāi)放氣道，迅速并輕輕地插入直到遇到阻力，邊旋轉(zhuǎn)邊吸引，時(shí)間開(kāi)放氣道，迅速并輕輕地插入直到遇到阻力，邊旋轉(zhuǎn)邊吸引，時(shí)間 10-1510-15秒，同時(shí)觀察生命體征及痰液性質(zhì)、量、顏色。秒，同時(shí)觀察生命體征及痰液性質(zhì)、量、顏色。 吸痰后再給予吸痰后再給予2-32-3分鐘純氧或根據(jù)病人

14、情況逐漸將吸入氧濃度調(diào)回至原條分鐘純氧或根據(jù)病人情況逐漸將吸入氧濃度調(diào)回至原條件件 用水沖洗負(fù)壓吸引管，將吸痰管纏繞手中，翻折右手手套，扔入醫(yī)用垃用水沖洗負(fù)壓吸引管，將吸痰管纏繞手中，翻折右手手套，扔入醫(yī)用垃圾圾 聽(tīng)呼吸音，觀察患者有無(wú)不良反應(yīng)聽(tīng)呼吸音，觀察患者有無(wú)不良反應(yīng) 洗手并記錄洗手并記錄吸痰注意事項(xiàng) 吸痰應(yīng)遵循無(wú)菌技術(shù)操作原則，每次均需更換無(wú)菌吸痰管。選擇使用合適型號(hào)的吸痰管。 嚴(yán)格掌握吸痰時(shí)間，以免加重病人缺氧。每次吸痰不宜超過(guò)15秒。動(dòng)作輕柔，鼓勵(lì)患者自主咳痰。 吸痰同時(shí)要觀察患者的生命體征變化。如有明顯的脈搏、spo2下降或顏面紫紺要立即停止操作為防止或減輕吸痰時(shí)出現(xiàn)憋氣，吸痰前

15、后給予高濃度吸氧，如果吸痰前后不給予高濃度氧會(huì)造成缺氧和低氧血癥，因此，吸痰前后各給2-3分鐘純氧應(yīng)列為吸痰標(biāo)準(zhǔn)操作步驟。吸痰時(shí)先吸引氣管插管或氣管切開(kāi)導(dǎo)管內(nèi)分泌物，更換吸痰管再吸引口、鼻腔內(nèi)分泌物。抽吸過(guò)口鼻腔分泌物的吸痰管，決不可再吸氣道內(nèi)分泌物。每次吸痰最多連續(xù)3次，且每次持續(xù)時(shí)間不超過(guò)10-15秒，通過(guò)觀察發(fā)現(xiàn)，如果吸痰超過(guò)3次或持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，sao2會(huì)降低甚至出現(xiàn)窒息、氣道損傷。 氣道內(nèi)吸引不當(dāng)時(shí)，可能帶來(lái)的不良后果：氣道內(nèi)吸引不當(dāng)時(shí)，可能帶來(lái)的不良后果：氣道粘膜損傷；氣道粘膜損傷；加重缺氧；加重缺氧；肺不張；肺不張；支氣管哮喘患者，因負(fù)壓吸引的機(jī)械刺激，支氣管哮喘患者，因負(fù)壓吸引的機(jī)械刺激，可誘發(fā)支氣管痙攣。可誘發(fā)支氣管痙攣。概念：概念：通氣機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator-associated pneumonia, vap）指機(jī)械通氣