1、曲美他嗪片在左室射血分數正常心衰患者的臨床研究陳?。◤B門市第一醫院思明分院綜合病房361000）【中圖分類號】r453【文獻標識碼】a【文章編號】2095-1752 （2013） 30-0014-02心力衰竭（心衰）是內科常見病和多發病，也是眾多心臟疾病的最終歸 宿。目前，心力衰渴相關臨床研究多集中在左室射血分數降低的心衰患者，而對 于左室射血分數正常的心衰相關研究不多。木研究旨在觀察曲美他嗪片對左室射 血分數正常的心衰患者的臨床療效。1. 資料和方法1.1臨床資料選擇2011年4月至2013年2月來自廈門市第一醫院思明分院綜合病房 的患者76例，所有入選患者隨訪時間至少6個月。入選標準:（1

2、）具有心衰的癥 狀和（或）體征；（2）左室收縮功能正?；蜉p度異常（lvef≥45%50%）,左室舒張 末容積指數（lvedvi）105ml/m2； （3）bnp和氨基端腦利鈉肽原（nt-probnp） &gt；2000pg/ml； （4）經胸超聲心動圖證實具有左室舒張功能異常的證據，以二尖 瓣血流圖e波和a波的速度峰值來衡量，e/a大于1小于2為正常，<l考慮為 左室舒張功能減低，對于個別無法明確患者，聯系廈門大學附屬第一醫院心內科 進行有創的評價左室舒張功能不全的指標（如左心室舒張末壓或平均肺毛細血管 楔壓等）；（5）除外心臟瓣膜病、心肌病（限制型或肥厚型

3、）、心包炎等相關疾病1。76例患者中,年齡介于48-74歲之間，男性40例,女性36例,心功能nyha分 級ii級36例，iii級26例，iv級4例,冠心病24例,高血壓性心臟病30例, 老年性心臟病例，非梗阻性肥厚型心肌病7例，糖尿病心肌病4例。1.2試驗方法經倫理委員會批準，實驗前研究員充分告知相關事項，簽署知情同意書。 按隨機、開放的原則，將患者隨機分成實驗組（40例）和對照組（36例）。兩組患者均應用ace-i/arb. b受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、利尿劑以及適當的病因 治療等，治療組在此基礎上加用曲美他嗪(商品名:萬爽力，法國施維雅藥廠生 產)60mg/d?即20mg,3次/d。服藥

4、后觀察心率、血壓及臨床表現。兩組患者治療 前及治療2周分別測定血ntprobnp,以及治療后6個月測定左室舒張末容積指 數和評定左室舒張功能。1.3統計學方法采用spss10.0軟件包進行統計，計量資料以(x±s)表示，采用t檢驗; 計數資料以百分比表示,采用卡方檢驗p<0.05為差異有統計學意義。2. 結果 2.1實驗組和對照組在治療2周吋ntpro bnp變化比較見表-一。由表一可知，治療前對照組和實驗組nt-pro bnp無統計學差異，p>0.5；與治療前相比，治療2周結束吋，實驗組和對照組在ntprobnp均出現統訃學差異,p&

5、lt;0.05； 與對照組相比，實驗組在治療2周結束后，ntprobnp的降低明顯高于對照組, 有統計學差異，p<0.05,說明實驗組比對照組有進一步改善心功能作用。表一：治療兩周時實驗組和對照組在ntpro bnp變化比較nt-pro bnp(pg/ml)對照組實驗組治療前2783.2±320.62801.0±305.7 探治療2周1240.7±104.0#360.7±92.0# 火說明：表示治療前，實驗組與對照組相比無統計學差異，p> 0.5；#表示對照組和實驗組在治療兩周結

6、束時和治療前相比有統計學差異，p<0.05； *表示在治療2周結束時，實驗組和對照組相比有統計學差異，p<005；2.2實驗組和對照組在治療6個月結束后在左室舒張末期容積和左室舒張功能變化的比較見表二。由表二可知，治療前，實驗組與對照組相比無統計學 差異，p&gt；0.5；在治療6個月結束吋，實驗組在左室舒張末期容積的改變以及e/a<l病例數的改變與治療前相比有統計學差異，p<0.05；在治療6個月結束時，對照組在左室舒張末期容積的改變以及e/a<l病例數的改變與治療前相 比無統計學差異，p>0.5；治

7、療后6個月，實驗組在左室舒張末期容積改變以 及e/a<l病例數的改變與對照組相比有統計學差異，p<0.05o表二：治療6個月后對照組和實驗組在左室舒張末期容積和舒張功能 變化（比較e/a<l例數的變化）變化的比較。左室舒張末期容積（ml/m2） e/a<l對照組實驗組對照組實驗組治療前95.2±5.295.3±5.4>k3640探治療6個月95.6±4.7i90.2±4.2# *3204口說明：表示治療前，實驗組與對照組相比無統計學差異,p&am

8、p;gt;0.5； #表示在治療6個月結束時，實驗組在左室舒張末期容積的改變與治療前相比有 統計學差異，p<0.05； 表示在治療6個月結束吋，對照組在左室舒張末期容 積的改變與治療前相比無統計學差異，p>0.5； *表示治療后6個月，實驗組 在左室舒張末期容積改變與對照組相比有統計學差異，p<0.05； 表示在治療 6個月結束時，實驗組e/a<l的病例數改變與治療前相比有統計學差異，p&t;0.05； 表示在治療6個月結束吋，對照組e/a&t;l的病例數改變與治療前 相比無統計學差異,p>0.5； 表示治療

9、后6個月,實驗組在e/a<l的病例 數改變與對照組相比有統計學差異，p<0.05o3. 討論由于各種心臟疾病引起了心臟結構和功能的變化，從而導致患者出現了 心力衰竭，并口還伴隨著心室泵血功能的低下，屬于心血管病的末期階段。目前， 心力衰竭（心衰）相關臨床研究多集中在左室射血分數降低的心衰患者，而對于 左室射血分數正常的心衰相關研究不多。臨床觀察發現，有近半數心衰患者左室 射血分數正常在正常范圍2-5o在過去的15年間，由于相關藥物和非藥物治療 的進展，左室射血分數降低的心衰患者生存率明顯提高，但左室射血分數正常的 心衰患者長期生存率卻無明顯改善2。左室射血分數正常的

10、心衰主要表現為左室松弛性受損和左室舒張期僵 硬度增加。其他機制還包括左室收縮功能不全，血管功能下降，心室一血管耦聯 性降低，心室儲備功能下降，左房功能不全，神經一體液因子激活，心室舒張期 容量負荷過重等。放射性核素心室造影研究發現，左室射血分數正常的心衰患者 運動時的心肌正性變時性、血管舒張性及心輸出儲備均明顯降低，且這些異常并 非由心肌舒張功能異常引起。一項橫斷面研究顯示和高血壓及健康對照組相 比較，左室射血分數正常的心衰組患者左室舒張期容積指數和心輸出量明顯減小, 左室舒張末壓明顯升高，左室松弛功能受損明顯，舒張期僵硬度明顯增加；左室 射血分數正常的心衰患者最大氧攝入峰值和患者心率的增加均

11、降低，在次極量運 動狀態吋患者的每搏射血量和心輸岀量均明顯降低，提示患者的主動松弛性明顯 降低，運動時血管心室耦聯異常78。曲美他嗪作為一種全新的作用于心肌代謝調控的藥物，它既不減少氧耗 量也不增加氧的供給，而是抑制耗氧多的游離脂肪酸氧化，促進葡萄糖氧化，利用 有限的氧，產生更多的atp,增加心肌收縮功能，發揮基于優化線粒體能量代謝的 心肌保護作用，在治療冠心病，心絞痛中得到廣泛的應用，近年在chf的治療中也 取得了很大的進展9。曲美他嗪治療chf的機制可能為:(1)曲美他嗪通過抑制了 3酮酰基硫解酶的活性以及抑制b氧化作用的途徑,將心肌的能量代謝途徑由脂 肪酸向葡萄糖轉移，增加葡萄糖的有氧代

12、謝,從而減少耗氧，優化了肌的能量代謝。 曲美他嗪減少自由基及內皮素j的釋放/呆護內皮功能，減少心肌細胞的凋亡及 損傷所致的心肌重構和心功能減退。(3)曲美他嗪可能減輕冠心病患者的心肌缺 血以及其引起的細胞內酸中毒、心肌細胞內鈉和鈣的聚集，增強線粒體的活性，經 線粒體改善葡萄糖和非脂肪物質的利用，節省能量并保存atp10o本實驗所有入選患者均有心衰癥狀，進一步查nprobnp確定為心衰， 在經心彩超檢測，無左室射血分數明顯降低，但存在左室舒張功能不全的客觀證 據，故入選患者符合左室射血分數正常心衰的診斷標準。治療結果可知，常規的 抗心衰治療，即使對于左室射血分數正常的心衰，亦能改善癥狀，降低nt

13、probnp, 即在治療2周時無論是對照組還是實驗組，ntprobnp降低均有統計學意義，但 和對照組相比，實驗組在nt-probnp降低有統計學意義，這一結果提示我們，曲 美他嗪治療左室射血分數正常的心衰在短期即有很好的效果。在治療6個月結束 時，進一步比較左室舒張末期容積指數和左室舒張功能，可見，對照組在治療6 個月后卻無明顯改善，而實驗組和治療前相比則存在差異，并具有統計學意義， 而且，治療組和實驗組在存在統計學意義的差別，這樣結果告訴我們，曲美他嗪 在治療左室射血分數正常的心衰可以從根本上改變左室的舒張末期容積指數和 改善左室的舒張功能，這是一個令人滿意的也是令人意想不到的結果。其中的

14、作 用機制，可能和曲美他嗪上述在心衰和冠心病中的作用機制一致?？傊?，對于左室射血分數正常的心衰的治療，應用曲美他嗪無論在早期 改善癥狀，降低ntprobnp,還是后來的改善左室舒張末期容積指數及改善左室 舒張功能，其效果均優于常規治療，且曲美他嗪無不良反應,臨床耐受性好，是安全、 有效的治療左室射血分數正常心衰的藥物。參考文獻1 paulus wj, tschpe c, sanderson je, et al. how to diagnose diastolic heart failure: a consensus statement on the diagnosis of heart fai

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