1、.KKME-專業醫學搜索引擎巨大陳舊性結核性包裹性膿胸4 例誤診分析巨大陳舊性結核性包裹性膿胸4 例誤診分析 陜西省人民醫院胸外科(西安710068) 王宏濤王勇文屈正明 主題詞膿胸, 結核性?診斷膿胸, 結核性?治療誤診 1995 年至2001 年10 月, 我院收治巨大陳舊性結核性包裹性膿胸4 例, 多次被誤診誤治, 淺析其原因, 以便吸取教訓, 降低臨床誤診誤治率。 臨床資料 本組男3 例, 女1 例, 年齡55 77 歲, 均有胸悶氣短, 逐年加重10 30 年的病史, 伴有心前區疼痛1 例, 間斷咳血1 例。30 40 年前均患有結核性胸膜炎, 雙側者3 例, 單側者1 例, 合并右

2、腎結核1 例, 經正規抗癆治療痊愈。數年后隨診發現側胸膜肥厚, 肋膈角變鈍, 逐年加重。查體: 患側實變征。胸片示胸腔巨大腫塊, 占據胸腔2?3 的2例, 4?5 的1 例, 全胸腔的1 例, 肋膈角消失, 腫塊與側胸膜關系緊密, 周邊有條狀鈣化, 心臟縱隔移向健側; CT 示: 患側胸腔巨大腫塊, 其內密度不均, 有多發鈣化灶, 胸膜明顯增厚呈殼狀鈣化,患側下葉或全肺壓迫不張, 緊貼縱隔, 縱隔明顯移 向健側, 對側胸膜增厚鈣化; 纖維支氣管鏡檢查:患側支氣管受壓狹窄, 無新生物; 肺功能均為混合性通氣功能障礙, 其中3 例以限制性為主, 血氣分析為輕 中度低氧血癥。心電圖: 正常、T 波低

3、平、肢導低電壓、異常Q 波各1 例。4 例誤診為大量胸腔積液, 穿刺抽不出液體; 1 例因心前區疼痛, 心電圖為異常Q 波, 誤診為心肌梗死, 治療3 周無效, 查胸片發現左胸腔巨大腫塊, 轉外科治療; 1例在幾家醫院經核磁共振及CT 診斷為巨大纖維血管瘤, 在剖胸探查時, 因滲血多僅取活檢, 病理為出血壞死組織, 轉我院治療。3 例因嚴重肺功能障礙和1 例因心肌梗死不能耐受手術, 從而延誤 治療。 4 例均在全麻下經第6 肋床進胸, 行結核病灶清除、纖維板剝脫術, 術中見臟壁層胸膜鈣化,厚約0. 5 1. 0cm , 形成硬殼, 嵌入肋間肌及肺內,心膈角處有陳舊性出血, 周圍激化, 其實質為

4、石灰渣樣, 下肺壓迫完全不張, 緊貼縱隔, 上肺上移且不全不張; 膨肺, 可完全復張1 例, 復張50% 的1例, 完全不能復張2 例, 1 例因滲血多應用腹紗壓迫止血, 關胸, 1 周后再手術取出; 3 例放胸腔引流管5 7d, 2 例恢復順利, 1 例拔管后仍有滲血, 穿刺抽凈后注入鹽水50m l 加凝血酶500 萬U , 利多卡因200m g, 3 次后治愈; 1 例并發下葉不張、支氣管胸膜瘺, 持續引流3 月痊愈。最大1 例病灶約4kg, 病檢均為出血、機化、鈣化組織。術后胸片2 例基本正常, 2 例下葉不張, 心電圖、肺功能均恢復正常。分別隨訪1 年、2 年、3 年半、5 年半, 均

5、恢復正常勞動。 討論 有作者認為腫塊占據一側胸腔1?2 者謂之巨大腫塊 1 , 本組均占據一側胸腔2?3 以上, 病灶為鈣化、壞死組織, 無結核活動, 因而可稱之為巨大陳舊性結核性包裹性膿胸。本病臨床很少見, 易誤診誤治, 給患者造成嚴重后果。分析本組誤診的原因是: 對結核性胸膜炎治療的轉歸和巨大陳舊性結核性包裹性膿胸形成的機理不清, 是造成誤診的根本原因。結核性胸膜炎經正規抗癆及穿刺抽液治療, 滲出減少, 癥狀消失, 誤認為痊愈, 忽視了胸膜腔仍有局限性包裹性積液, 特別是位于脊柱旁溝及肋膈角處, X 線檢查不易發現或認為胸膜增厚 2 , 未進一步治療, 形成局限性包裹性膿胸; 隨著抵抗力的

6、提高及臟壁層纖維板的增厚、鈣化,結核菌隨之死亡; 由于肺、膈肌和胸廓的運動, 鈣化灶刺傷膈肌、肺及胸壁組織而出血, 繼之機化,鈣鹽聚集, 形成腔內鈣化灶, 如此反復, 病灶越來越大, 其內水分吸收, 形成石灰渣樣物, 無膿液及干酪樣物質, 病檢只能為出血、機化、鈣化組織, 這就是其形成的機理。因患者無結核中毒癥狀, 血沉正常, 穿刺無膿液, 常常使醫生排除了結核的診158 陜西醫學雜志2003 年2 月第32 卷第2 期斷, 誤診為胸腔巨大腫瘤; 醫生在采集病史時, 沒有詳細詢問過去結核性胸膜炎病史, 沒有動態觀察胸片, 進行分析, 只是閱讀了目前的胸片, 做出 了錯誤的診斷; 患者有心前區疼

7、痛且心電圖有異常Q 波, 誤診為心肌梗死, 是查體不認真造成的,均是人為因素, 是可以避免的; 核磁共振、CT 示纖維血管瘤是誤診的誘因。因而只有詳細詢問病史, 認真查體, 對癥狀、體征和輔助檢查應用動靜結合、辯正統一的方法進行分析, 才能降低誤診率。 目前對巨大陳舊性結核性包裹性膿胸的診斷尚無明確標準, 總結本組資料, 其診斷標準是: 有結核性胸膜炎或結核性膿胸病史, 長達數十年。有胸悶氣短逐年加重。動態胸片顯示: 胸膜肥厚, 肋膈角變鈍, 逐年增大, 最終形成巨大腫塊, 位于胸腔下部, 與側胸膜關系密切, 胸膜鈣化, 肋膈角及膈肌影消失。胸部CT 示: 胸腔巨大腫塊,其內密度不均, 有鈣化

8、灶, 臟壁層胸膜肥厚, 呈殼樣鈣化, 壓迫肺不張, 緊貼縱隔, 心臟大血管移向健側。 結核性包裹性膿胸的常規治療是抗癆和手術治療。但巨大陳舊性結核性包裹性膿胸的治療原則是: 徹底清除病灶, 改善心肺功能。4 例因誤診為結核性胸膜炎胸腔積液, 口服抗結核藥物一年半, 癥狀不減輕反而加重, 3 例出現嚴重肝功能損害, 經保肝治療恢復正常。本組手術及病理證明無結核菌及膿液, 故不需抗癆治療, 防止藥物性肝損害。 術前肺功能差, 以限制性通氣功能障礙為主,最嚴重的1 例第1 秒用力肺活量(FEV 1. 0) :590m l, 占預計值的28. 64% , 最大通氣量占預值的百分比(MVV % ) 為2

9、3. 00% , 心電圖: T 波低平, 異常Q 波, 均提示不能耐受手術, 在多家醫院 因心肺功能嚴重障礙而放棄手術, 轉入我院, 經分析肺功能及心電圖的改變為巨大病灶壓迫所致,手術解除壓迫后, 心肺功能可恢復正常, 本組術后血氣、肺功能及心電圖均恢復正常, 這就要求醫務工作者必須認真分析各項檢查結果及其產生的原因, 若是由病變引起, 則手術后可以改善之, 否則為手術禁忌證。 此類患者因病灶巨大, 與側胸膜關系密切, 擔心手術不能切除、大出血, 導致失血性休克而危及生命, 以及術后出現肺不張、支氣管胸膜瘺、胸腔積液等并發癥, 而放棄手術, 本組手術取得了良好的效果, 其經驗是在全麻下經第6 肋床進胸, 快速清除病灶, 徹底剝除壁層胸膜的鈣化灶, 防止嵌入肋間肌內的鈣化灶下出血及其刺破肺組織, 產生血氣胸; 剝除臟層胸膜的纖維板, 使上肺下移, 下肺復張, 使肺及胸壁的順應性增強, 有利于術后肺功能的恢復。若下肺復張小于50% , 證明肺不能復張, 則行肺葉切除術, 防止肺不張、胸腔積液、感染等并發癥。對于術中滲血多者, 可用腹紗壓迫止血, 再次手術取除; 若術后引流為血性, 每日在200m l, 持續3d 以上, 在徹底引流后, 胸腔注入凝血酶500 萬U , 改變體位, 使其與胸壁廣泛接觸,可以達到止血的目的,