1、 戶XX，女，55歲，已婚，農(nóng)民，閉經(jīng)1年。 主因“發(fā)現(xiàn)左乳腫物7天” 于2014-04-05入院，平時無雙乳疼痛、乳頭溢液等不適。查：雙側(cè)乳腺對稱，未見酒窩征，無淺表靜脈擴(kuò)張，皮膚無紅腫，雙側(cè)乳頭等高平齊，無內(nèi)陷，左側(cè)乳腺外象限約4點位距乳頭約3cm可觸及一大小約1.51.5cm腫物，質(zhì)硬，表面欠光滑，無觸痛，活動不佳。右側(cè)乳腺、雙側(cè)腋下未觸及明顯腫物。 輔助檢查： 彩超(遵化市人民醫(yī)院2014-04-04)：彩超雙乳及雙側(cè)腋下：左乳腺組織最后1.2cm，右乳腺組織形態(tài)輪廓正常，邊界尚清晰，腺體結(jié)構(gòu)紊亂，左乳3-4點鐘方向可見約1.4*1.4*0.9cm低回聲，邊界不整齊，形態(tài)不規(guī)則，呈蟹足

2、狀，內(nèi)部回聲不均，周邊回聲增強(qiáng)，CDFI：內(nèi)部可見豐富彩色血流信號，靠基底部可見粗大血管進(jìn)入，PW:側(cè)及動脈頻譜，RI：0.8。右乳內(nèi)未見明確囊實性包塊，乳管未見擴(kuò)張。 超聲提示：雙側(cè)乳腺增生，左乳實性占位性病變 左側(cè)腋下多發(fā)低回聲結(jié)節(jié)，最大結(jié)節(jié)形態(tài)不規(guī)則，右側(cè)腋下目前未見明顯低回聲結(jié)節(jié)。 美國癌癥聯(lián)合委員會(AJCC) 入院后檢查入院后檢查 鉬靶: 雙乳腺體基本由脂肪組織所代替，腺體成分25。左乳外側(cè)偏上可見一結(jié)節(jié)影，大小約1.1x1.5cm，密度較高，邊緣清晰有深分葉，似有毛刺影，未見明顯鈣化，周圍血運增加。右乳未見明確結(jié)節(jié)、腫物、未見鈣化，局部腺體未見明顯結(jié)構(gòu)不良。雙乳皮膚無增厚、粘連，

3、乳頭無內(nèi)陷，雙腋下未見淋巴結(jié)影。 診斷意見:左乳外上方腫物，偏惡性，建議活檢。右乳未見異常。BIRADS分級，4級，可疑惡性。 彩超鎖骨上淋巴結(jié)：左右側(cè)鎖骨上區(qū)掃查：分別可見約1.2*0.5cm及1.1*0.5cm低回聲區(qū)，邊界清，CDFI：未見明顯血流信號。 超聲提示：雙側(cè)鎖骨上區(qū)低回聲區(qū)。 頭顱CT: 右側(cè)基底節(jié)區(qū)可疑斑點狀略低密度影。 胸部CT：1、兩肺透光度不均勻，請結(jié)合臨床。2、左肺舌葉條索影。3、縱隔及左側(cè)腋窩淋巴結(jié)增大。4、左側(cè)乳腺病變，建議進(jìn)一步檢查。5、部分胸椎椎體改變，建議MRI檢查。 腹部CT: 1 考慮脂肪肝。2 膽囊結(jié)石。3 考慮左腎小囊腫。4 所示胸腰椎部分椎體內(nèi)密

4、度增高，請結(jié)合臨床或進(jìn)一步檢查。5 胰腺及脾臟CT平掃未見異常。 頭顱MRI平掃+增強(qiáng)：1、左側(cè)基底節(jié)區(qū)點狀異常強(qiáng)化信號，請結(jié)合臨床并復(fù)查。2、考慮雙側(cè)額葉小缺血灶。 胸椎MRI平掃：1、胸9-11椎體異常信號，不除外轉(zhuǎn)移瘤，建議進(jìn)一步檢查。2、胸椎椎間盤退變。 SPECT （4月8日 唐山市工人醫(yī)院）: (全身骨顯象)檢查所見：右側(cè)第6前肋、第9、10、11胸椎及右側(cè)股骨上端等處可見多發(fā)的異常放射性分布濃聚灶，余諸骨未見明顯異常。 診斷意見:全身骨顯像可見多發(fā)骨代謝異常旺盛灶，結(jié)合臨床，骨轉(zhuǎn)移癌不除外。 4月10號 病理（左乳腫物穿刺）：（左乳）腫物穿刺組織3條 （左乳）浸潤性腺癌 4月15

5、號 穿刺活檢 ：免疫組化：ER陽性細(xì)胞數(shù)100%、PR陽性細(xì)胞數(shù)40%、CerbB-2（-）、CK34釫12（-）、P120膜(+)、p53()、Ck5/6(-)、SMA（-）。 8月19號 免疫組化結(jié)果：ki-67陽性細(xì)胞數(shù)約40%。 左乳癌 (期) 多發(fā)骨轉(zhuǎn)移瘤 雙側(cè)乳腺增生 非酒精性脂肪肝 膽囊結(jié)石 左腎囊腫 2型糖尿病 動脈硬化 唑來膦酸：4mg 入液靜點 每月1次 化療：表阿霉素140mg(d1)+環(huán)磷酰胺針 1000mg(d1) 8月17號：彩超腋下淋巴結(jié)（左）：左側(cè)腋下可見數(shù)個低回聲結(jié)節(jié)，最大約1.4 x0.6cm，邊界清，形態(tài)不規(guī)則，CDFI：內(nèi)部可見稍豐富血流信號。超聲提示：

6、左側(cè)腋下多發(fā)低回聲結(jié)節(jié)，最大結(jié)節(jié)形態(tài)不規(guī)則（請結(jié)合臨床，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)可能） 彩超鎖骨上淋巴結(jié)：左右側(cè)鎖骨上區(qū)掃查：雙側(cè)鎖骨上區(qū)未見明顯腫大淋巴結(jié)。 8月17號：彩超左側(cè)乳腺：左乳腺組織最厚 1.3cm,右乳腺組織最厚1.3cm，雙側(cè)乳腺組織形態(tài)輪廓正常，邊界尚清晰，腺體結(jié)構(gòu)紊亂，左乳3-4點方向距乳頭約3cm處可見約1.0 x0.8x0.6cm低回聲，邊界不整齊，形態(tài)不規(guī)則，呈蟹足狀，內(nèi)部回聲不均勻，周邊回聲增強(qiáng)，CDFI：內(nèi)部可見較豐富彩色血流信號，靠基底部可見粗大血管進(jìn)入，PW：測及動脈頻譜，RI：0.62。乳管未見擴(kuò)張。雙側(cè)乳腺增生左乳實性占位性病變請結(jié)合臨床。4月5號鉬靶: 雙乳腺體基本由脂肪組織所代替，腺體成分25。左乳外側(cè)偏上可見一結(jié)節(jié)影，大小約1.1x1.5cm，密度較高，邊緣清晰有深分葉，似有毛刺影，未見明顯鈣化，周圍血運增加。雙乳皮膚無增厚、粘連，乳頭無內(nèi)陷，雙腋下未見淋巴結(jié)影。 左乳外上方腫物，偏惡性，建議活檢。右乳未見異常。BIRADS分級，4級，可疑惡性。 8月17號 鉬靶：左乳腺體基本由脂肪組織所代替，腺體成分25。 左乳外側(cè)可見一高密度結(jié)節(jié)影，大小約0.9