1、【關鍵詞】抗菌藥根據衛生部頒布的抗菌藥物臨床應用指導原則（以下簡稱指導 原則）所強調的基本原則，對于兒科領域應著重注意以下幾項1。 1嚴格治療性與預防性用藥的適應證對于治療性用藥，指導原則強調：“診斷為細菌性感染者”或“由 真菌、結核分枝桿菌、非結核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、 立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染”方為應用抗菌藥的指 征。而“診斷不能成立者，以及病毒性感染者”，均無指征。這對兒 科臨床提出了明確的用藥要求，為此，臨床醫師面臨發熱的患兒，首 先應區別是感染性的還是非感染的發熱。若屬感染性發熱，還必須排 除單純性病毒感染。因此，必須：認真詢問病史，包括發熱的程度, 熱程

2、與熱型，全身一般狀況，傳染病流行病學史等；全面的體格檢 查，明確感染的部位、種類與程度等；作基本的、必要的常規化驗 和輔助檢查等。作者提議兒科感染應盡量爭取留取相應的臨床標本， 作感染原細菌及其他致病微生物的培養及其藥敏試驗。隨之還應排除 中暑、廣泛皮炎、預防接種后反應、藥物熱等非感染性疾病，尤其不 能遺漏鑒別各種腫瘤、白血病、淋巴瘤等惡性疾患和膠原性疾病。在 作初步診斷時，必要時留有一點余地，例如寫明“上呼吸道病毒感染, 合并細菌感染可能對于預防性應用的指征以及用藥方案，在指導原則中規定得更為 具體。將內科、兒科領域“預防一種或兩種特定病原菌入侵體內引起 感染”、“預防在一段時間內發生的感染

3、”和“原發疾病可以治愈或緩 解者預防用藥可能有效等”三種情況可列為指征。例如在流行性腦膜 炎流行期，應用有效抗菌藥物預防腦膜炎球菌所致的流腦；預防用藥 防止a組溶血性鏈球菌感染所致的風濕熱復發。指導原則同時指 出一系列不宜常規預防應用抗菌藥物的情況，包括病毒性感染、昏迷、 休克等。臨床上掌握預防用藥的適應證確有難度，因此建議醫療機構 可根據實際情況為臨床制定“實施細則”，明確遇到哪些情況可預防 用藥，并交待具體用藥方案，以方便臨床掌握。對外科預防用藥的要 求很明確，即“預防手術切口感染，以及清潔-污染或污染手術后手 術部位感染及術后可能發生的全身性感染”。因此，清潔手術因“手 術野無污染，通常

4、不需預防用抗菌藥物”，僅對某些特定情況才考慮 預防用藥，包括手術范圍大、時間長、污染機會多；重要臟器手術或 異物植入術；高齡或免疫缺陷者等高危人群施行手術。對于兒童，其 免疫功能不成熟，圍手術期預防用藥的適應證往往可比成人適當放 寬。醫療機構也應根據指導原則和2008年衛生部通知中的常見 手術預防用抗菌藥物表，再規定具體品種和用法，便于臨床實施。2盡早確定致病原，針對性選擇抗菌藥2指導原則強調“盡早查明感染病原，根據病原種類及細菌藥物敏 感試驗結果選用抗菌藥物”，這是合理用藥的關鍵所在，故要求“有 條件的醫療機構，住院病人必須在開始抗菌治療前，先留取相應標本, 立即送細菌培養，以盡早明確病原菌

5、和藥敏結果”。目前雖然不少醫 院已廣泛開展細菌培養，但兒科的臨床標本留取困難，加上培養技術 不嚴格，因此培養及藥敏結果必須結合患者臨床表現才能評價其價 值。規范收集相應標本作病原培養、鑒定及藥敏測定是明確致病原最基本 的途徑。根據標本陽性結果可選擇針對性強、抗菌作用優的抗菌藥， 以獲滿意療效。必要時作涂片、染色檢查，常能即時獲得有價值的病 原診斷結果，應予提倡。病原培養結果在數天后才能獲得，因此應及 時與細菌實驗室保持聯系，例如血培養每日常規觀察培養管二次，一 旦見培養液上清液混濁，可在無菌操作下取少量作涂片染色，見革蘭 陽性或陰性菌，或球菌或桿菌，對針對病原調整用藥方案非常有幫助。 病原體培

6、養陽性并非就是感染或一定是該病原菌感染。需依據感染部 位、病兒臨床表現的特點綜合分析。尤其是耍對細菌培養陽性的結果 仔細分析，不能簡單地按其藥敏測定結果隨便用藥。細菌反復培養為同一種病原體，患兒又有感染的表現，可診斷為致病 病原菌；而如果病兒并無感染表現，雖細菌培養陽性，或重復培養結 果反復變化，則可能為污染菌或正常菌群。如果標本來白密閉腔，如血液、腦脊液、漿膜腔液檢出細菌，排除操 作污染可能，即可診斷為致病病原菌，而本來即有正常菌群寄生的部 位標本培養陽性，就要辨別是正常菌群，還是引起感染的病原菌。依據感染部位和患兒臨床表現的特點，止確判斷致病菌性質，這也是 確定致病原的重要途徑，有助于盡早

7、選用有效的用藥方案，對于危重 感染患者尤為重要。臨床醫生應重視不斷提高判斷病原的本領，例如 嚴重細菌感染患者出現遷移性膿腫，多考慮由金葡菌、消化鏈球菌、 類桿菌等引起，因為金葡菌產生的透明質酸，消化鏈球菌與類桿菌產 生的肝素酶有助于細菌擴散入血；如感染部位有氣體產生，組織缺血 壞死，膿液惡臭常示由厭氧菌所致；膿液呈帶熒光的黃綠色示綠膿桿 菌感染；感染組織壞死、周邊呈黑色提示為產黑類桿菌感染；慢性竇 道、膿液似豆渣常為結核性病變。這些判斷病原的經驗，需在實踐屮 不斷積累。在未獲得病原培養結果前，或培養陰性吋或病情危重吋，應參考經典 權威著作介紹的經驗療法，根據感染部位、患者的病史與臨床特點， 結

8、合本地區病原流行病學資料與耐藥狀況，針對最可能的致病原，決 定首選藥、可選藥，這乃是針對致病原合理應用抗菌藥最實用的途徑。 在指導原則的第四部分“各類細菌性感染的治療原則及病原治療” 一章也作了部分描述，例如社區獲得性肺炎、細菌性腦膜炎，對臨床 應用具很高的實用價值。3根據抗菌藥的特性選擇最佳方案指導原則指出“按照藥物的抗菌作用特點及其體內過程特點選擇 用藥”。作者體會即選用針對致病菌具強大抗菌活性，在感染部位的 藥物濃度高，對患者又是安全的品種，就能獲滿意療效，尤其對較嚴 重的感染更應注意。那么各種抗菌藥最突出的特性如何確定呢？ 一般 從以下三方面分析，歸納出其他品種難以與之相比的、臨床實用

9、價值 大的特性，臨床上選用時即可發揮其最突出的特性。3.1獨特的抗菌特點可從藥物的抗菌譜確定各品種獨特的抗菌特點。例如，萬古霉素與去 屮萬古霉素對各種革蘭陽性菌，特別是耐屮氧西林金葡菌（mrsa）、 耐甲氧西林表葡菌（mrse）和腸球菌具強大的抗菌活性，作用優于 其他所有品種。國內至今未出現耐萬古霉素或耐去甲萬古霉素的 mrsa和mrse,故臨床上治療嚴重的葡萄球菌或腸球菌感染，包括 mrsa、mrse所致的各種感染，萬古霉素與去甲萬古霉素理所當然 列為首選藥。乂如，第三代頭抱菌素中，頭抱他噪對綠膿桿菌的作用 最強，其次為頭抱哌酮；氨基糖昔類中以妥布霉素對綠膿桿菌的作用 突岀，其次為慶大霉素。

10、因此，通常將頭砲他旋或/和妥布霉素作為 綠膿桿菌嚴重感染的首選方案；而對耐頭砲他噪、耐慶大霉素的綠膿 桿菌感染，又得分別選用美羅培南等碳青霉烯類和異帕米星、阿米卡 星等耐氨基糖背鈍化霉的品種。必須強調的是，單純從藥物的抗菌譜有時并不能發現獨特的抗菌特 點，而應從作用類似的藥物比較中予以明確。如美羅培南等碳青霉烯 類雖然抗菌譜極廣，對需氧菌與厭氧菌、革蘭陽性菌與陰性菌均具強 大抗菌作用，單從抗菌譜而言，該組藥物用于病原菌不明的感染，確 實通常能奏效，但其指征難以嚴格控制。因為第三、四代頭抱菌素、譜，完全可作為選用藥；某些老品種的聯合用藥方案如哌拉西林加慶 大霉素或阿米卡星也能顯示一定的療效，若將

11、碳青酶烯類用于“病原 菌不明的感染”則易造成濫用，加速細菌耐藥性的產生。深入分析可 見碳青霉烯類的獨特之處應定位于酰胺酶非常穩定，優于現有的其他品種，故其適應證主要用于革蘭陰 性產酶菌、多重耐藥菌為主的嚴重感染、混合感染、院內感染和免疫 缺陷者感染，應將這一最重要的特點用于臨床。3.2在感染部位藥物濃度高且維持一定時間抗菌藥的吸收、分布、代謝、排泄等藥動學特點直接影響藥物在感染 部位的濃度高低和決定抗菌殺菌的持續時間。大多數抗菌藥在血供豐 富的組織及尿、漿膜腔中的濃度可達有效水平，故這些部位的細菌感 染易于控制。但在血供差的組織或有生理屏障的部位，藥物濃度較低, 如骨、腦脊液、前列腺等。臨床醫

12、生應熟悉哪些抗菌藥可達有效水平, 在選藥時必須考慮。例如：克林霉素、林可霉素、磷霉素等在骨組織 中濃度較高；氯霉素、磺胺藥（sd、smz、tmp）、甲硝卩坐、拉氧頭 砲、氟康呼、氟胞卩密噪、異煙腓、利福平等很容易透過血腦屏障，多 數青霉素類及頭孑包菌素類藥物、美羅培南、環丙沙星、氨曲南、萬古 霉素類、阿米卡星等也較易透過血腦屏障；相應部位的感染可選用。3.3對患兒安全特別對肝功能或腎功能不全者更應考慮藥物的安全性。例如治療多重 耐藥的革蘭陰性桿菌敗血癥，可選用碳青霉烯類抗生素。但患兒特別 是腎功能不全者或有中樞神經系統疾患史者，則應選用該組藥物中引 起抽搐等中樞神經系統不良反應發生率低的品種如

13、美羅培南，而不宜 選用亞胺培南。3.4科學地給藥（途徑、劑量、次數、療程、聯合用藥）“根據病原菌、感染部位、感染嚴重程度和患者的生理、病理情況制 訂抗菌藥物治療方案”，包括：給藥途徑：輕癥感染可口服，能口 服的不必注射給藥，口服應選用生物利用度高的品種。重癥感染及全 身性感染先給予靜脈給藥，病情好轉后及時改為口服，應糾正“凡抗 菌藥都靜脈滴注”的錯誤觀點。兒童避免肌肉注射給藥，以防局部疤 痕形成，影響步行。劑量：重癥感染和藥物不易達到的部位的感染, 其劑量宜大，采用治療劑量高限；而治療單純性下尿路感染可用較小 胺類、紅霉素、克林霉素等“時間依賴性”抗菌藥應一日多次給藥， 頭砲曲松的半衰期長達8

14、10h,故作為例外，每日可一次給藥。而 氨基糖昔類等“濃度依賴性”抗菌藥可一日給藥一次，除非嚴重感染 時才一日多次給藥。療程：療程決取于感染的種類，可依據指導 原則第四部分“各類細菌性感染的治療原則及病原治療”的規定。聯合用藥必須嚴格掌握適應證：即病原菌不明的嚴重感染，包括免 疫缺陷者嚴重感染；單一抗菌藥不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感 染；單一抗菌藥不能控制的重癥感染如敗血癥、感染性心內膜炎；病 原菌易產生耐藥的長程治療如結核病、深部真菌感染；及借助其協同 作用的聯合用藥以提高療效或減少劑量降低毒副反應。應糾正“律 聯合用藥治療感染”的錯謀傾向。萬古霉素與去甲萬古霉素、磷霉素等。靜止期殺菌劑如

15、氨基糖昔類、 多粘菌素等。快效抑菌劑如四環素類、大環內酯類、氯霉素類與林 可霉素類。慢效抑菌劑如磺胺藥、環絲氨酸等。第一、二類聯合常 可獲協同作用，原因為第一類藥物破壞了細菌的細胞壁，利于第二類 聯合藥物進入胞內作用于靶位。笫一類與第三類聯合有發生拮抗的可 能，因后者迅速抑制細菌生長使之處于靜止狀態，從而減弱前者的殺 菌作用。臨床上必須合用時，可間隔給藥，使兩組藥物的峰濃度先后 出現以減少拮抗的可能。第三、四類合用常獲相加，第二、三類合用 常呈相加或協同作用。臨床上聯合用藥可獲良效的方案通常有：金葡菌嚴重感染的聯合用 藥常選用頭苞呼林或氯哇西林加萬古霉素或利福平，利福平加萬古霉 素。mrsa嚴

16、重感染的用藥方案中應含萬古霉素。腸球菌嚴重感染 可選氨茉西林、青霉素或萬古霉素加鏈霉素或慶大霉素。草綠色鏈 球菌性心內膜炎選用青霉素加鏈霉素或慶大霉素。革蘭陰性桿菌嚴 重感染選用哌拉西林或第二、三代頭砲菌素加氨基糖背類，或選用b 聯合，或杲煙月井、利福平與毗嗪酰胺聯合。深部真菌嚴重感染可選 用兩性霉素b加氟胞喀噪。值得強調的是，多數細菌感染只需用一種有效的抗菌藥，聯合用藥僅 在上述適應證時才采用，且大多都以二聯足以控制感染。三聯、四聯 用藥除結核病或其它特殊情況時，一般不輕易應用。4多考慮小兒的特點對新牛兒而言，抗菌藥的藥理另有特點：體內酶系統不成熟，影響 藥物代謝滅活。腎功能發育不全，經腎排泄的藥物清除減緩。血 漿白蛋白與藥物結合能力低，游離藥物濃度高。胞外液容量大，藥 物清除相對緩慢，清除半減期延長。這些因素大多使血藥濃度增高， 毒性反應增多。在進行小兒抗菌治療時需強調以下原則：宜選用安全有效的殺菌劑 如青霉素類、頭抱菌素等。劑量應按體重計算，新生兒的藥動