1、治肝先實脾的點滴體會王榮彪(三明清流縣中醫院 福建清流365300)【中圖分類號】r242【文獻標識碼】b【文章編號】2095-1752 (2013) 11-0342-02肝藏血而主蔬泄，脾統血主運化而為氣血牛化之源。脾的運化，有賴于 肝的疏泄，肝的疏泄功能正常，則脾的運化功能健吒；若肝失疏泄，就會影響脾 的動化功能，從而引起“肝脾不和”的病理表現。脾與肝在血的牛成、貯藏及運 行等方面亦有密切的聯系，脾運健旺，牛血有源，且血不逸出脈外，則肝有所藏。 若脾虛氣血牛化無源，或脾不統血、失血過多，均可導致肝血不足。可見在病理 上肝病可以傳脾；脾病也可以及肝，肝脾兩臟在病變上常常是互為影響的。“治 肝

2、實脾”是仲景承內經、難經“治未病”之旨而提出的治肝法，至今仍有很大的實用價值，有人認為此法僅適于肝之實證 防其犯脾之用。這種理解似有片面之嫌。木人以為治肝實脾可用于肝之實證，防 止肝病蔓延；實際上肝之虛證，亦需實脾。筆者對此稍有體會，略抒管見，敬請 同仁指正。1、肝之實證1.1木橫乘脾應扶土抑木治肝先實脾，養脾可柔肝，脾土屬陰，喜甘而惡苦，喜補而惡攻，喜溫 而惡寒，喜通而惡滯，喜升而惡降，喜燥而惡濕。需肝木升散疏瀉，脾氣才不會 陰凝呆滯而運化不息。肝主疏泄喜條達，而惡抑郁。若惱怒憂思，肝氣內郁，疏 泄失常而橫逆犯脾，亦可阻遏脾機。如林佩琴類證治裁指出'肝木性升散， 不受郁遏，郁則經氣逆

3、，為咳為脹，為嘔吐，為暴怒脅痛，為餐泄.皆肝氣橫 決也”。李東垣謂：“肝木妄行，胸脅痛，口苦舌干，往來寒熱而嘔.此所不勝 乘也”。其治當以甘味培土以奠中宮，且緩肝木之急，以辛散之。而制肝木之橫 逆，如仲景之小柴胡湯，后世之逍遙散，補中益氣湯等。木橫乘脾的辯證要點在于既有肝木之橫逆又有脾土之衰弱。木橫乘脾其 危篤者，乃為木賊土敗之證。華岫云在臨證指南醫案中指岀；“土敗木賊， 肝氣日橫，脾胃日敗，延之不救者多矣”。亦提示我們臨證之吋，治肝要知曉疏 肝、實脾、養肝。治木勿忘安土，顧護中氣，以防患于未然。如歸芍六君湯之用 于補脾柔肝。1.2上壅木郁需溫脾疏肝金匱五臟風寒積聚病脈證并治篇謂'穀氣

4、者，脅下痛，按之則愈， 復發為轂氣”。尤在涇分析頗為精辟“穀氣者，食氣也，食積太陰，敦阜之氣。 抑遏肝氣，故病在脅下，按之則氣行而愈，復發者，飲食不節，則其氣仍聚出。黃疸一病，亦屬土壅木郁，黃元御：“黃疸者，土濕而木郁”，指出其病 機為土壅木郁。由于濕邪壅阻中焦，脾失健運，肝氣郁滯，疏泄不利致膽汁輸泄 失常，膽汁不循常道，外溢肌膚，下注膀胱，而發為目黃、膚黃、小便黃之病證。 臨床常見寒濕或濕熱壅盛，困遏脾土，均可致脾土濕盛氣壅，反侮肝木。應溫中 化濕或利濕化濁健脾，佐以清熱，脾運濕除，自可解肝木之困。2、肝之虛證2.1 土不榮木宜培土榮木土有培木之德，中運不健，水谷精微失于運化，氣血津液化生不

5、足。肝 失脾精濡養，可致陽亢風生；肝木失制則虛風內動。如小兒之慢驚風，發時緩緩 抽搐，吋作吋止，面色淡黃，或青白相兼，或昏睡目瞑，神色慘淡。宜急進甘溫 之劑，培土榮木以寧虛風。土不榮木要在甘溫益脾的同時，審肝陰虛或陽虛，分 別伍用滋肝陰、溫肝陽之品。2.2木不疏土可養肝健脾血證論所云：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏達 之，而水谷乃化。設肝之清陽不升，則不能疏泄水谷，滲泄中滿之證在所不免。” 對脾胃運化的影響脾胃處中焦，主運化水谷精微，是以脾的升清和胃的降濁， 即脾胃的氣機升降來概括的。肝主疏泄有助于脾升胃降的協調，只有肝氣和順, 氣樞常運，脾升胃降方得調和不病，共成“中焦如泯”之

6、功。故素問•寶 命全形論曰：“土得木達”。若肝失疏泄，木不疏土，升降乖戾，則直接影響脾 之運化。脾氣不升則夕食泄、便澹,脾氣不痛則腹脹、腹痛，稱之肝脾不和;胃氣 不降，反而上逆，則曖氣、呃逆、反酸、惡心、嘔吐，胃氣不通則胃月完脹痛，稱 之肝胃不和。則可用柴胡疏肝散、逍遙散、左金丸等。肝臟久病，陽氣受傷，疏泄無力，少陽相火不足則脾土失疏而呆滯不化。某些慢性肝病常在肝氣不足，肝陽虧耗的基礎上又出現脾土失疏癥狀。此吋則宜 培土健中焦，土旺木生。否則肝陽、肝氣勢必更虛，故治宜肝脾并補。在補脾同 時兼顧溫養肝氣，肝陽。3、結語肝藏血而主疏泄，脾生血而司運化，脾胃的升降與肝氣的疏泄關系密

7、切。 肝的疏泄功能正常，則脾胃升降適度，氣血生化有源。若情志郁結，肝不疏泄, 影響脾胃升降失常。就可形成肝脾不和或肝胃不和之證，臨床常見大恕之后，胸 脅痞滿，食欲不振，食后腹脹，曖氣不舒等癥。即是肝失疏泄，影響脾胃升降失 常所致。反之，脾病也可影響肝，如脾氣不足，血無生化之源，也可病及肝，形 成肝血不足。此外，脾失健運。水濕內停，日久蘊熱，濕熱郁蒸于中焦，也可使 肝的疏泄不利，膽汁不循常道，逆入血中，形成黃疸。由此可見，肝病傳脾，脾 病及肝，肝脾兩臟在病理上相互傳變，是隨時可見的。金匱要略九“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，“夫肝 之病，補用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調之”。酸入肝，肝虛當補之以本味， 故補用酸；助用入心之焦苦，一是因為心火為肝木之子，子能令母實，二是肝虛 易受肺金之侮，助心火可制肺金；益用入脾之甘味，目的在于補土制水以助火, 從而制金防其侮肝木，以利肝虛證的治療。治肝虛用滋水涵木法，治肝實用扶土 抑木法。實脾不可僅理解為補脾，祛濕健脾，亦為實脾之法。所謂