1、常年胸悶氣短的老楊 病例總結目 錄CONTENT01 | 主訴、體征及初步診斷02 | 檢查及進一步診斷03 | 心力衰竭發病機制04 | 治療方案0 1PA R T O N E4時間癥狀診斷治療措施及療效十年前胸悶（緊束感）、胸痛急性前間壁心梗住院治療一月后好轉出院十年前幾個月后受涼，出現胸悶、氣短，但無下肢水腫，能平臥心功能不全治療后好轉此后十年爬樓、快走或家務勞動時出現胸悶、憋氣，偶有雙下肢水腫休息，口服地高辛、呋塞米（速尿）等藥物后逐漸緩解半月前右下肋隱痛，伴惡心，曾嘔吐數次，均為胃內容物；無發熱、無皮膚鞏膜黃染，自覺食欲差，尿量減少（1000ml每日）未診治一周前喘憋、不能平臥，雙下

2、肢水腫加重，咳嗽，吐黃色粘痰，痰中少量血絲，無發熱自服地高辛、呋塞米（利尿），感覺無效一天前前來就診既往史二十年前患高血壓20余年，最高血壓220/110 mmHg平時間斷服用復方降壓片等藥物，血壓控制情況不詳5癥狀可能原因胸悶生理原因：胸悶氣短與性激素分泌水平大有關系。年輕女性體內的雌激素分泌旺盛，皮下脂肪增厚，脂肪組織的耗氧量比肌肉組織多，所以年輕女性會導致人體氧氣供應不足，出現胸悶氣短心理原因：主要由郁悶、心情不舒暢等不愉快情緒引起。據心理學家統計，此原因導致的胸悶氣短最常見病理原因：1.呼吸道受阻：氣管支氣管內長腫瘤、氣管狹窄，氣管受外壓（甲狀腺腫大、縱隔內長腫瘤）2.肺部疾病：肺氣腫

3、、支氣管炎、哮喘、肺不張、肺梗塞、氣胸3.心臟疾病：某些先天性心臟病風濕性心臟瓣膜病、冠心病、心臟腫瘤4.膈肌病變：膈肌膨升癥、膈肌麻痹癥5.體液代謝和酸堿平衡失調胸痛主要由胸部疾病引起，少數由其他部位的病變所致。病因：1、胸部疾病：急性皮炎、皮下蜂窩織炎、帶狀皰疹、流行性胸痛、肌炎、非化膿性肋軟骨炎、肋間神經炎、肋骨骨折、急性白血病、多發性骨髓瘤等。2、心血管疾病：心絞痛、急性心肌梗死、心肌炎、急性心包炎、二尖瓣或主動脈瓣病變、主動脈竇瘤破裂、夾層動脈瘤、肺動脈高壓和心臟神經官能癥等。3、呼吸系統疾病：胸膜炎、胸膜腫瘤、自發性氣胸、肺炎、急性氣管-支氣管炎、肺癌、肺梗塞等。4、縱隔疾病：縱隔

4、炎、縱隔腫瘤、縱隔膿腫、食管裂孔疝、食管癌等。5、其他：膈下膿腫、肝膿腫、脾梗死等。6癥狀可能原因氣短1、肺栓塞：多見于心瓣膜病、下肢血栓性靜脈炎、心腦血管病及手術后，由血栓脫落阻塞肺動脈所致。2、冠心病：冠狀動脈供血不全時，老年人常感胸部憋悶和透不過氣，最好及時做心電圖檢查。3、肺氣腫：患慢性呼吸道疾病時，通氣受阻而致肺泡擴大，彈性減退，肺功能受損，見于長期的慢性支氣管炎、支氣管擴張、支氣管哮喘、肺結核等患者。4、左心衰竭：多見于高血壓、冠心病、心臟瓣膜病等。突然發作的夜問呼吸困難，是左心衰竭的典型癥狀。嚴重者則因呼吸困難而發生哮喘。5、自發性氣胸：是肺大泡、肺氣腫、肺結核常見的一種嚴重并發

5、癥，當出現突然的一側劇烈胸痛、呼吸困難時，仔細觀察可見病側胸部外廓膨隆及肋間增寬，拍打氣胸側時似有擊鼓聲響。6、其他疾病：肺癌、晚期肺結核、矽肺、支氣管哮喘、各類肺炎、重度貧血和糖尿病等，都可能有氣短的兆頭。心功能不全1、中毒性心肌病引起的心功能不全：多在急性嚴重砷、氯化鋇、氯乙醇等中毒后發生。2、中毒性肺水腫引起的心功能不全：可繼發于急性重度剌激性氣體中毒后，因發生肺水 腫而致心力衰竭。3、急性循環血量增加或心臟排血量在短時間內急劇下降引起的心功能不全：如過快大量靜脈輸血、輸液，可致心功能不全。4、肺組織彌漫性纖維性變引起的心功能不全：晚期塵肺患者可繼發慢性肺心病5、高山病引起的心功能不全。

6、6、減壓病引起的心功能不全。7癥狀可能原因下肢水腫燒傷、蜂窩織炎、肝硬化、心力衰竭、低蛋白血癥、腿部外傷，腎病綜合征、骨髓炎、股藍腫、腓腸肌破裂、胭窩囊腫破裂、血栓性靜脈炎、靜脈功能不全（慢性）、毒物咬刺等右下肋隱痛1、肝炎：如果肝臟發生病變，出現炎癥，尤其是對于乙肝、肝硬化、肝癌、肝囊腫等患者來說，都會出現右側肋骨下隱痛的癥狀2、膽囊疾病：如患有膽囊炎、膽結石等疾病3、肋骨軟骨炎：疼痛部位在肋骨弓處和靠近胸骨的軟骨處多見，不過往往是不明原因，以活動的時候更疼痛，局部有按壓疼痛4、闌尾炎、女性卵巢疾病等疾病5、急性胰臟炎癥患者會出現腹部持續疼痛，并伴有惡心發燒癥狀皮膚鞏膜黃染1、間接膽紅素升高

7、為主的黃疸。主要見于各類溶血性疾病、新生兒黃疸等疾病2、直接膽紅素升高為主的黃疸。見于各類肝內、肝外阻塞使膽汁排泄不暢3、肝細胞損傷混合性黃疸，見于各類肝病8癥狀可能原因尿量減少1、腎前性少尿：各種原因引起的脫水如嚴重腹瀉、嘔吐、大面積燒傷引起的血液濃縮。大失血、休克、心功能不全等導致的血壓下降、腎血流量減少或腎血管栓塞腎動脈狹窄引起的腎缺血。重癥肝病、低蛋白血癥引起的全身水腫、有效血容量減低。當嚴重創傷、感染等應激狀態時，可因交感神經興奮、腎上腺皮質激素和抗利尿激素分泌協加，使腎小管再吸收增強而引起少尿。2、腎性少尿：急性腎小球腎炎各種慢性腎功能衰竭;腎移植術后急性排異反應3、腎后性少尿：尿

8、路結石、損傷、腫瘤以及尿路先天畸形和機械性下尿路梗阻職膀胱功能障礙、前列腺肥大癥等咳嗽1、持續性咳嗽：肺部疾病的前兆2、痙攣性咳嗽：劇烈性陣咳，咳嗽一聲連著一聲，一陣咳嗽可十幾聲到幾十聲持續相當長時間3、濕性咳嗽：咳嗽時伴有痰液稱濕性咳嗽。可見于肺炎、支氣管炎、支氣管擴張癥、肺膿腫、纖維空洞性肺結核等。早期為輕度干咳，后轉為濕性咳嗽，有痰聲或咳出黃色膿痰，早期有感冒癥狀，如發熱、打噴嚏、流涕、咽部不適。帶血絲的黃色粘痰：1、支氣管疾病 2、肺部疾病4、干性咳嗽：咳嗽時無痰或痰量甚少5、過敏性咳嗽：間斷發生，不存在持續狀態6、變應性咳嗽：病毒感染后遷延不愈又合并細菌感染引起，并有過敏性因素參與初

9、步診斷高血壓肺部感染心功能不全左心衰竭推測由既往史可知胸悶氣短；咳嗽，吐黃色粘痰，痰中少量血絲；喘憋胸悶，胸痛，氣短；喘憋；雙下肢水腫加重，不能平臥；胸悶，胸痛，氣短；服用呋塞米；下肢水腫體格檢查、ECG、心功能檢查體格檢查、血常規檢查，拍攝胸片0 2PA R T T W O11項目參考值檢查結果體溫口腔36.737.7，腋窩36.037.4，直腸溫度36.937.936.3P脈搏正常成人60100次/分,老年人約為60 90次/分，但不超過100次/分96/pmR呼吸呼吸正常值平靜呼吸時,成人1620次/分,兒童3040次/分，呼吸與脈搏比例是1:426/pmBp血壓值90mmHg收縮壓14

10、0mmHg60mmHg舒張壓0.12s。QRS波大多與竇性心律的相同，有時稍增寬或畸形，伴ST及T波相應改變的稱為心室內差異性傳導，需與室性過早搏動鑒別。房性過早搏動伴心室內差異傳導時畸形QRS波群前可見提早畸形的P波。提早畸P波之后也可無相應的QRS波，稱為阻滯性房性早搏。需與竇性心律不齊或竇性靜止鑒別。在前一次心搏ST段或T波上找到畸形提早P波的，可確診為阻滯性房性早搏。房性早搏沖動常侵入竇房結，使后者提前除極，竇房結自發除極再按原周期重新開始，形成不完全性代償間歇，偶見房性早搏后有完全性代償間歇。頻發房性早搏（標記A）提前的畸形P在前一次心搏T波上，下傳QRS波與竇性不同的為室內差異性傳

11、導，第一個和第八個標記A其后無QRS波為阻滯性房性早搏。 特點1.房性期前收縮的P波提前發生，與竇性P波形態各異。如發生在舒張早期，適逢房室結尚未脫離前次搏動的不應期，可產生傳導中斷（波稱為阻滯的或未下傳的房性期前收縮）或緩慢傳導（下傳的PR間期延長）現象。2.發生很早的房性其前收縮的P波可重疊于前面的T波之上，且不能下傳心室，故無QRS波發生，易誤認為竇性停搏或竇房傳導阻滯。3.應仔細檢查T波形態是否異常加以識別。房屋性期前收縮使竇房結提前發生除極，因而包括其前收縮在內前后兩個竇性P波的間期，短于竇性PP間期的兩倍，稱為不完全性代償間歇。4.若房性期前收縮發生較晚，或竇房結周圍組織的不應期長

12、，竇房結的節律未被擾亂，期前收縮前后PP間期恰為竇性者的兩倍，稱為完全性代償間歇。5.房性期前收縮發生不完全性代償間歇居多。房性期前收縮下傳的QRS波群形態通常正常，有時亦可出現寬闊畸形的QRS波群，稱為室內差異性傳導。2.房室交接處性過早搏動房室交接處性過早搏動除提早出現外，其心電圖特征與房室交接處性逸搏相似。早搏沖動侵入竇房結的形成不完全性代償間歇，不干擾竇房結自發除極的則形成完全性代償間歇。 3.室性過早搏動室性過早搏動QRS波群提早出現，其形態異常，時限大多0.12s，T波與QRS波主波方向相反，ST隨T波移位，其前無P波。發生束支近端處的室性早搏，其QRS波群可不增寬。室性早搏后大多

13、有完全代償間歇。基本心律較慢時，室性早搏可插入于兩次竇性心搏之間，形成插入型室性早搏。偶見室性早搏逆傳至心房的逆行P波，常出現于室性早搏的ST段上。房性或室性早搏有時由兩個以上異位起搏點產生，心電圖表現為二種或二種不同形態、配對間期不等的早搏，稱為多源性早搏。連續二次或三次和以上的早搏分別稱為連發和短陣心動過速。BACK心電圖QRS波群中第一個向上的波稱為R波，如果在其前面有負向波則稱為Q波，根據Q波的大小可用Q或q表示心肌梗死的心電圖是冠狀動脈急性閉塞后，依靠該支冠狀動脈供血的心肌由于得不到血液供應而發生一系列變化，在心電圖上可先后出現缺血、損傷和壞死三種類型的圖形：1.“缺血型”改變(T波改變)：當冠動脈急性閉塞后，立即產生心肌缺血。2.“損傷型”改變(ST段抬高)：如果缺血比較嚴重或持續時間長，則會造成心肌損傷。3.“壞死型”改變(病理性Q波)：當心肌長時間嚴重缺血時，導致心肌壞死，心電圖表現為面向壞死區的導聯出現異常Q波(時間0.04秒，電壓同導聯R波四分之一)或QS波。 在心電圖檢查中，不可能把電極直接放在心肌表面，而是放在胸壁或肢體上來描記，因此記錄3種改變的混合圖形，即異常Q波、ST段抬高及T波倒置。其中，缺血型T波改變較常見，但對