1、1 小兒支氣管哮喘小兒支氣管哮喘 2概述概述支氣管哮喘（bronchial asthma）簡(jiǎn)稱哮喘，16歲患病較多，大多在歲患病較多，大多在3歲以內(nèi)起病。歲以內(nèi)起病。常出現(xiàn)不同程度的可逆性氣道阻塞癥狀常出現(xiàn)不同程度的可逆性氣道阻塞癥狀有氣道高反應(yīng)性特征有氣道高反應(yīng)性特征嗜酸性粒細(xì)胞，肥大細(xì)胞，嗜酸性粒細(xì)胞，肥大細(xì)胞，T淋巴細(xì)胞參與淋巴細(xì)胞參與氣道慢性炎癥性疾病氣道慢性炎癥性疾病3病因病因 哮喘是一種多基因遺傳病哮喘是一種多基因遺傳病 接觸或吸入性變應(yīng)原：塵螨、花粉、動(dòng)物毛屑等接觸或吸入性變應(yīng)原：塵螨、花粉、動(dòng)物毛屑等 感染：主要是病毒感染，也可見(jiàn)于支原體及細(xì)菌感染：主要是病毒感染，也可見(jiàn)于支原

2、體及細(xì)菌 食物：異體蛋白的攝入，如魚(yú)、蝦、蟹、蛋等食物：異體蛋白的攝入，如魚(yú)、蝦、蟹、蛋等 其他：氣候改變，刺激性化學(xué)氣味，運(yùn)動(dòng)等其他：氣候改變，刺激性化學(xué)氣味，運(yùn)動(dòng)等病因：遺傳因素病因：遺傳因素誘因：環(huán)境因素4發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制變態(tài)反應(yīng)、氣道炎癥、氣道反應(yīng)性增高和神經(jīng)等因素與哮喘發(fā)病密切相關(guān)，其中氣變態(tài)反應(yīng)、氣道炎癥、氣道反應(yīng)性增高和神經(jīng)等因素與哮喘發(fā)病密切相關(guān)，其中氣道炎癥是哮喘發(fā)病的本質(zhì)，而氣道高反應(yīng)性是哮喘的重要特征。道炎癥是哮喘發(fā)病的本質(zhì)，而氣道高反應(yīng)性是哮喘的重要特征。變應(yīng)性炎癥變應(yīng)性炎癥支氣管痙攣收縮支氣管痙攣收縮發(fā)病發(fā)病炎癥介質(zhì)炎癥介質(zhì)氣道高反應(yīng)性氣道高反應(yīng)性變應(yīng)原變應(yīng)原IARL

3、AR5臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)前兆：前兆： 小兒哮喘發(fā)作時(shí)可有前驅(qū)癥狀小兒哮喘發(fā)作時(shí)可有前驅(qū)癥狀(如上感如上感)典型癥狀：典型癥狀： 發(fā)作性呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽，伴有哮鳴音，多數(shù)起病急發(fā)作性呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽，伴有哮鳴音，多數(shù)起病急,重者重者被迫端坐前俯位被迫端坐前俯位體征：體征： 胸部過(guò)度充氣但可見(jiàn)三凹征，叩診呈鼓音胸部過(guò)度充氣但可見(jiàn)三凹征，叩診呈鼓音 雙肺可聞廣泛哮鳴音和較多濕啰音伴呼氣音延長(zhǎng)（重癥患兒呼吸困難加劇時(shí)雙肺可聞廣泛哮鳴音和較多濕啰音伴呼氣音延長(zhǎng)（重癥患兒呼吸困難加劇時(shí)哮鳴音可不出現(xiàn)，稱寂靜胸）哮鳴音可不出現(xiàn)，稱寂靜胸）6胸片表現(xiàn)胸片表現(xiàn) 兩肺透明度增加， 肺

4、紋理增多， 7哮喘持續(xù)狀態(tài)哮喘持續(xù)狀態(tài)若哮喘急性嚴(yán)重發(fā)作，經(jīng)合理應(yīng)用擬腎上腺素藥物仍不能在24小時(shí)內(nèi)緩解，稱作哮喘持續(xù)狀態(tài)。8誘因及并發(fā)癥誘因及并發(fā)癥常見(jiàn)誘因：過(guò)敏原未消除，感染未控制或精神過(guò)度緊張等常見(jiàn)誘因：過(guò)敏原未消除，感染未控制或精神過(guò)度緊張等并發(fā)癥：氣胸，肺不張，酸中毒及電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥：氣胸，肺不張，酸中毒及電解質(zhì)紊亂等 9治療原則治療原則 去除病因，控制發(fā)作，預(yù)防復(fù)發(fā)。堅(jiān)持長(zhǎng)去除病因，控制發(fā)作，預(yù)防復(fù)發(fā)。堅(jiān)持長(zhǎng) 持續(xù)、規(guī)范、個(gè)體化的治療原則持續(xù)、規(guī)范、個(gè)體化的治療原則 一、去除病因：一、去除病因： 脫離變應(yīng)原，是防治哮喘最有效的方法脫離變應(yīng)原，是防治哮喘最有效的方法 二、藥物治療

5、：二、藥物治療： 解痙和抗炎治療解痙和抗炎治療吸入治療是首吸入治療是首選的藥物治療選的藥物治療方法。方法。 10藥物治療藥物治療 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素： 控制哮喘發(fā)作最有效的藥物，能增加控制哮喘發(fā)作最有效的藥物，能增加cAMP的合的合 成，抑制氣道炎癥反應(yīng)，降低氣道高反應(yīng)性成，抑制氣道炎癥反應(yīng)，降低氣道高反應(yīng)性 支氣管擴(kuò)張劑：支氣管擴(kuò)張劑： 2-2-受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑: :常用沙丁胺醇，特布他林常用沙丁胺醇，特布他林 茶堿類藥物茶堿類藥物: :解除支氣管痙攣，抗炎，常用氨茶堿解除支氣管痙攣，抗炎，常用氨茶堿 抗膽堿藥抗膽堿藥: :舒張支氣管，減少痰液，常用異丙托溴銨舒張支氣管，減少痰液，常用

6、異丙托溴銨 抗生素抗生素 疑似伴呼吸道細(xì)菌感染時(shí)，可選用適當(dāng)?shù)目股匾伤瓢楹粑兰?xì)菌感染時(shí)，可選用適當(dāng)?shù)目股?1病史匯報(bào)病史匯報(bào)61床，蘇盈瑾，女，床，蘇盈瑾，女，3歲零歲零8個(gè)月，系個(gè)月，系“咳嗽，喘息咳嗽，喘息”入院。患兒于三天前受涼入院。患兒于三天前受涼后喘息咳嗽較劇，說(shuō)話不能成句，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院對(duì)癥治療后效果不佳，為求進(jìn)后喘息咳嗽較劇，說(shuō)話不能成句，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院對(duì)癥治療后效果不佳，為求進(jìn)一步治療來(lái)我院，診斷為支氣管哮喘。一步治療來(lái)我院，診斷為支氣管哮喘。查體：查體：T36.8 P122次次/分分 R40次次/分分 患兒來(lái)時(shí)覺(jué)醒狀態(tài)，精神煩躁，鼻翼扇患兒來(lái)時(shí)覺(jué)醒狀態(tài)，精神煩躁，鼻翼扇動(dòng)，口唇

7、發(fā)紺，三凹征（動(dòng)，口唇發(fā)紺，三凹征（+），雙肺呼吸音粗，可聞及滿肺哮鳴音伴呼氣相），雙肺呼吸音粗，可聞及滿肺哮鳴音伴呼氣相延長(zhǎng)延長(zhǎng)12輔助檢查：抗肺炎支原體抗體實(shí)驗(yàn)（輔助檢查：抗肺炎支原體抗體實(shí)驗(yàn)（+） 胸片雙肺及心膈未見(jiàn)明顯異常胸片雙肺及心膈未見(jiàn)明顯異常治療經(jīng)過(guò)：來(lái)時(shí)給霧化吸入治療經(jīng)過(guò)：來(lái)時(shí)給霧化吸入q1/3h3次。根據(jù)病情，應(yīng)用甲強(qiáng)龍，氨茶堿及抗生次。根據(jù)病情，應(yīng)用甲強(qiáng)龍，氨茶堿及抗生素素qd靜脈滴注，特布他林及普米克霧化吸入靜脈滴注，特布他林及普米克霧化吸入q8h執(zhí)行。執(zhí)行。13護(hù)理問(wèn)題護(hù)理問(wèn)題睡眠型態(tài)紊亂：與呼吸困難，環(huán)境刺激有關(guān)睡眠型態(tài)紊亂：與呼吸困難，環(huán)境刺激有關(guān) 氣體交換受損：與

8、支氣管痙攣有關(guān)氣體交換受損：與支氣管痙攣有關(guān)清理呼吸道無(wú)效：與缺氧、咳嗽無(wú)力有關(guān)清理呼吸道無(wú)效：與缺氧、咳嗽無(wú)力有關(guān)焦慮：與哮喘反復(fù)發(fā)作有關(guān)焦慮：與哮喘反復(fù)發(fā)作有關(guān)知識(shí)缺乏：與家長(zhǎng)缺乏哮喘知識(shí)有關(guān)知識(shí)缺乏：與家長(zhǎng)缺乏哮喘知識(shí)有關(guān)14目標(biāo)2目標(biāo)目標(biāo)3 3目標(biāo)目標(biāo)1 1減輕焦慮穩(wěn)定情緒保持氣道通暢 病情穩(wěn)定 癥狀緩解了解哮喘管理哮喘預(yù)防哮喘護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)15保持氣道通暢保持氣道通暢活動(dòng)與休息活動(dòng)與休息心理護(hù)理合心理護(hù)理合理飲食理飲食健康教育健康教育病情觀察病情觀察1234護(hù)理措施16護(hù)理措施（一）消除呼吸窘迫，維持氣道通暢（一）消除呼吸窘迫，維持氣道通暢 1.置患兒于坐位或半臥位，以利于呼吸；給

9、予吸氧，預(yù)防酸中毒，氧濃度以置患兒于坐位或半臥位，以利于呼吸；給予吸氧，預(yù)防酸中毒，氧濃度以40為宜。為宜。2.遵醫(yī)囑給予支氣管擴(kuò)張劑和糖皮質(zhì)激素，并評(píng)價(jià)其效果和副作用。遵醫(yī)囑給予支氣管擴(kuò)張劑和糖皮質(zhì)激素，并評(píng)價(jià)其效果和副作用。3.給予霧化吸入，拍背及胸部叩擊，促進(jìn)分泌物的排出，必要時(shí)吸痰。給予霧化吸入，拍背及胸部叩擊，促進(jìn)分泌物的排出，必要時(shí)吸痰。4.保證患兒攝入足夠水分，降低分泌物的粘稠度。保證患兒攝入足夠水分，降低分泌物的粘稠度。5.教會(huì)患兒做深而慢的呼吸運(yùn)動(dòng)。教會(huì)患兒做深而慢的呼吸運(yùn)動(dòng)。 17支氣管擴(kuò)張劑支氣管擴(kuò)張劑通過(guò)對(duì)氣道平滑肌和肥大細(xì)胞膜表面的通過(guò)對(duì)氣道平滑肌和肥大細(xì)胞膜表面的受

10、體的興奮受體的興奮,舒張氣道平滑肌、減少肥大舒張氣道平滑肌、減少肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞脫顆粒和介質(zhì)的釋放、降低微血管的通透性、增加氣道上皮細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞脫顆粒和介質(zhì)的釋放、降低微血管的通透性、增加氣道上皮纖毛的擺動(dòng)等而緩解哮喘癥狀。該藥需立即吸入纖毛的擺動(dòng)等而緩解哮喘癥狀。該藥需立即吸入, 15分鐘內(nèi)起效分鐘內(nèi)起效,目前多用沙丁胺目前多用沙丁胺醇（萬(wàn)托林、特布他林）溶液。醇（萬(wàn)托林、特布他林）溶液。18糖皮質(zhì)激素的作用糖皮質(zhì)激素的作用 是最有效的抗變態(tài)反應(yīng)炎癥的藥物是最有效的抗變態(tài)反應(yīng)炎癥的藥物,能抑制氣道炎癥反應(yīng)、減低氣道高反應(yīng)性、增強(qiáng)能抑制氣道炎癥反應(yīng)、減低氣道高反應(yīng)性、增強(qiáng)黏液纖毛消

11、除功能黏液纖毛消除功能,若及早應(yīng)用若及早應(yīng)用,對(duì)速發(fā)相反應(yīng)亦可起阻抑作用。嚴(yán)重哮喘對(duì)皮質(zhì)激素對(duì)速發(fā)相反應(yīng)亦可起阻抑作用。嚴(yán)重哮喘對(duì)皮質(zhì)激素反應(yīng)遲緩反應(yīng)遲緩,故應(yīng)在起病故應(yīng)在起病1小時(shí)內(nèi)使用小時(shí)內(nèi)使用,早期使用能提高搶救成功率早期使用能提高搶救成功率,縮短病情縮短病情,減少其它藥減少其它藥物的應(yīng)用。必須用量要足物的應(yīng)用。必須用量要足,目前認(rèn)為應(yīng)用不足是危重哮喘致死的主要因素。目前認(rèn)為應(yīng)用不足是危重哮喘致死的主要因素。19霧化吸入注意事項(xiàng)霧化吸入注意事項(xiàng)1 體位體位 :霧化時(shí)患兒取坐位或半坐臥位，對(duì)意識(shí)模糊、呼吸無(wú)力患兒采取側(cè)臥位霧化時(shí)患兒取坐位或半坐臥位，對(duì)意識(shí)模糊、呼吸無(wú)力患兒采取側(cè)臥位2 藥

12、物：要現(xiàn)配現(xiàn)用藥物：要現(xiàn)配現(xiàn)用3 霧化吸入后及時(shí)清潔口腔霧化吸入后及時(shí)清潔口腔,用開(kāi)水漱口用開(kāi)水漱口,不會(huì)漱口的患兒囑家長(zhǎng)予喂水不會(huì)漱口的患兒囑家長(zhǎng)予喂水,擦干凈面部藥液擦干凈面部藥液,以以防口腔念珠菌感染。防口腔念珠菌感染。4治療過(guò)程中如出現(xiàn)過(guò)度換氣或咳嗽治療過(guò)程中如出現(xiàn)過(guò)度換氣或咳嗽,應(yīng)先拿開(kāi)噴霧器應(yīng)先拿開(kāi)噴霧器,待不適感消失后再繼續(xù)吸入。如患待不適感消失后再繼續(xù)吸入。如患兒出現(xiàn)呼吸急促、口唇發(fā)紺時(shí)應(yīng)停止治療兒出現(xiàn)呼吸急促、口唇發(fā)紺時(shí)應(yīng)停止治療,必要時(shí)給予吸痰、吸氧。必要時(shí)給予吸痰、吸氧。20霧化吸入的計(jì)量霧化吸入的計(jì)量1.普米克令舒：3 歲每次予普米克令舒溶液2 ml (含布地奈德1 m

13、g)。2.萬(wàn)托林用法：每次萬(wàn)托林溶液0. 25 ml 以上藥液均加生理鹽水至3 ml 混合使用21（二）保證休息，并做好心理護(hù)理（二）保證休息，并做好心理護(hù)理 保持病房?jī)?nèi)空氣清新，避免有害氣味。在哮喘發(fā)作時(shí)，安撫患兒，盡量滿足患兒保持病房?jī)?nèi)空氣清新，避免有害氣味。在哮喘發(fā)作時(shí)，安撫患兒，盡量滿足患兒合理的要求，采取措施緩解患兒的恐懼心理。允許患兒及家長(zhǎng)表達(dá)感情：向患合理的要求，采取措施緩解患兒的恐懼心理。允許患兒及家長(zhǎng)表達(dá)感情：向患兒家長(zhǎng)解釋哮喘的誘因、治療過(guò)程及預(yù)后，指導(dǎo)家長(zhǎng)以正確的態(tài)度對(duì)待患兒。兒家長(zhǎng)解釋哮喘的誘因、治療過(guò)程及預(yù)后，指導(dǎo)家長(zhǎng)以正確的態(tài)度對(duì)待患兒。（三）提高活動(dòng)耐力（三）提高

14、活動(dòng)耐力 協(xié)助患兒的日常生活，指導(dǎo)患兒活動(dòng)，盡量避免情緒激動(dòng)及緊張的活動(dòng)。患兒活協(xié)助患兒的日常生活，指導(dǎo)患兒活動(dòng)，盡量避免情緒激動(dòng)及緊張的活動(dòng)。患兒活動(dòng)前后，監(jiān)測(cè)其呼吸和心率情況，活動(dòng)時(shí)如有氣促、心率加快可給予持續(xù)吸氧動(dòng)前后，監(jiān)測(cè)其呼吸和心率情況，活動(dòng)時(shí)如有氣促、心率加快可給予持續(xù)吸氧并給予休息。并給予休息。 22 監(jiān)測(cè)生命體征，注意呼吸困難的表現(xiàn)及病情變化。密切監(jiān)測(cè)患兒是否有煩躁不監(jiān)測(cè)生命體征，注意呼吸困難的表現(xiàn)及病情變化。密切監(jiān)測(cè)患兒是否有煩躁不安、大汗淋漓、氣喘加劇、心率加快、呼吸音減弱等情況安、大汗淋漓、氣喘加劇、心率加快、呼吸音減弱等情況 。若發(fā)生哮喘持續(xù)。若發(fā)生哮喘持續(xù)狀態(tài)，應(yīng)立即

15、吸氧并給予半坐臥位，報(bào)告醫(yī)師并共同搶救。狀態(tài)，應(yīng)立即吸氧并給予半坐臥位，報(bào)告醫(yī)師并共同搶救。 哮喘持續(xù)狀態(tài)時(shí)，專人護(hù)理，每哮喘持續(xù)狀態(tài)時(shí)，專人護(hù)理，每1020分鐘監(jiān)測(cè)生命體征，查血?dú)夂头喂δ堋７昼姳O(jiān)測(cè)生命體征，查血?dú)夂头喂δ堋?（四）密切觀察病情變化（四）密切觀察病情變化23（五）用藥護(hù)理（五）用藥護(hù)理a 糖皮質(zhì)激素：注意觀察和預(yù)防副反應(yīng)糖皮質(zhì)激素：注意觀察和預(yù)防副反應(yīng)b 茶堿類：靜脈注射濃度不宜過(guò)高，過(guò)快，注射時(shí)間在茶堿類：靜脈注射濃度不宜過(guò)高，過(guò)快，注射時(shí)間在10分鐘以上，以防中毒癥分鐘以上，以防中毒癥狀發(fā)生（胃腸道癥狀，心血管癥狀，甚至引起抽搐直至死亡）狀發(fā)生（胃腸道癥狀，心血管癥狀，甚

16、至引起抽搐直至死亡）C 2-2-受體激動(dòng)劑：正確使用霧化器，以保證有效地吸入藥物治療劑量（劑量過(guò)受體激動(dòng)劑：正確使用霧化器，以保證有效地吸入藥物治療劑量（劑量過(guò)大，可引起心悸，頭暈，手指震顫）大，可引起心悸，頭暈，手指震顫）24首先霧化吸入其次靜脈用藥首先霧化吸入其次靜脈用藥糖皮質(zhì)激素（甲強(qiáng)龍，琥珀氫考）糖皮質(zhì)激素（甲強(qiáng)龍，琥珀氫考） 茶堿類（氨茶堿）茶堿類（氨茶堿） 2-2-受體激動(dòng)劑（沙丁胺醇，特步他林）受體激動(dòng)劑（沙丁胺醇，特步他林） 抗生素抗生素（六）流程圖（六）流程圖25（七）健康教育（七）健康教育介紹有關(guān)用藥及防病知識(shí)介紹有關(guān)用藥及防病知識(shí) 協(xié)助患兒及家長(zhǎng)確認(rèn)哮喘發(fā)作的因素，協(xié)助患

17、兒及家長(zhǎng)確認(rèn)哮喘發(fā)作的因素， a增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防呼吸道感染增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防呼吸道感染b避免接觸避免接觸過(guò)敏原，去除各種誘發(fā)因素（如避免患兒暴露在寒冷空氣中，過(guò)敏原，去除各種誘發(fā)因素（如避免患兒暴露在寒冷空氣中， 避免食入魚(yú)蝦等易避免食入魚(yú)蝦等易致過(guò)敏的蛋白致過(guò)敏的蛋白)；c教會(huì)家長(zhǎng)對(duì)病情進(jìn)行監(jiān)測(cè)，辨認(rèn)哮喘發(fā)作的早期征象、癥狀及適教會(huì)家長(zhǎng)對(duì)病情進(jìn)行監(jiān)測(cè)，辨認(rèn)哮喘發(fā)作的早期征象、癥狀及適當(dāng)?shù)奶幚矸椒ó?dāng)?shù)奶幚矸椒?；d在適當(dāng)時(shí)候及時(shí)就醫(yī)，以控制哮喘嚴(yán)重發(fā)作。在適當(dāng)時(shí)候及時(shí)就醫(yī)，以控制哮喘嚴(yán)重發(fā)作。 26 哮喘患兒的飲食宣教哮喘患兒的飲食宣教一忌魚(yú)蝦海鮮。一忌魚(yú)蝦海鮮。二不宜過(guò)飽，過(guò)咸，過(guò)甜。二不宜過(guò)飽，

18、過(guò)咸，過(guò)甜。三忌煙酒。三忌煙酒。哮喘患者飲食最基本原則就是清淡、松軟，適宜多吃易消化且含纖維素豐富哮喘患者飲食最基本原則就是清淡、松軟，適宜多吃易消化且含纖維素豐富的食物，如絲瓜、香蕉、梨等，少食異性蛋白類食物，多食植物性大豆蛋白的食物，如絲瓜、香蕉、梨等，少食異性蛋白類食物，多食植物性大豆蛋白如豆類和豆制品；哮喘發(fā)作期間，患者應(yīng)少食脹氣及難以消化的食物，如豆如豆類和豆制品；哮喘發(fā)作期間，患者應(yīng)少食脹氣及難以消化的食物，如豆類、馬鈴薯、地瓜等，避免腹脹壓迫胸腔而加重呼吸困難。類、馬鈴薯、地瓜等，避免腹脹壓迫胸腔而加重呼吸困難。 27預(yù)預(yù) 后后 兒童哮喘的轉(zhuǎn)歸一般較好，死亡率約為兒童哮喘的轉(zhuǎn)歸一般較好，死亡率約為24/10萬(wàn)；哮喘的預(yù)后往往與起病年齡、萬(wàn)；哮喘的預(yù)后往往與起病年齡、病情輕重、病程長(zhǎng)短以及是否有家族遺傳史有關(guān)。據(jù)國(guó)外材料統(tǒng)計(jì)，病情輕重、病程長(zhǎng)短以及是否有家族遺傳史有關(guān)。據(jù)國(guó)外材料統(tǒng)計(jì)，80%病兒到青春病兒到青春期可完全治愈，期可完全治愈，70%在在10歲以后停止發(fā)作。歲以后停止發(fā)作。 28好轉(zhuǎn)及痊愈的原因好轉(zhuǎn)及痊愈的原因可能與可能與青春期后神經(jīng)內(nèi)分泌功能基本成熟，特別是腎上腺皮質(zhì)功能的正常使哮喘得以控