1、xx有限公司作業(yè)單位： 作業(yè)區(qū)域： 作業(yè)地點： 工作描述： 工作類型：（帶*需填寫相應的作業(yè)許可證）（需要打“Ö”）承包商工作 一般檢修 *動火作業(yè) *高處作業(yè) *盲板抽堵 *管線打開 *受限空間 *臨時用電 *吊裝作業(yè) *動土作業(yè) *斷路作業(yè) 交叉作業(yè) 危害識別：（需要打“Ö”）機械傷害 產生火花靜電 觸電 墜落 窒息 有毒有害物質 易燃易爆物質 腐蝕性介質 粉塵 絆倒/摔倒工具/設備旋轉 高溫/低溫 噪音 高壓氣體/液體 淹沒/埋沒 爆炸性粉塵 射線/輻射 不利天氣 其他：個人安全防護：（需要打“Ö”）安全帽 安全鞋 防護手套 安全帶（繩） 應急包 防弧面具/

2、焊接護目鏡 防毒（塵）面罩 口罩 安全眼鏡/眼罩 防化服 耳罩/耳塞 正壓式呼吸器 絕緣服 防靜電服裝 其他：工作前安全措施（完成打“Ö”）監(jiān)護人 警戒線/ 圍欄/設路障 掛工作警示牌 火花防護 通訊工具 強制通風 消防設施 惰氣保護 氣體檢測儀 取樣分析 斷電 排凈 泄壓 置換 清洗 照明 風向標 安全沖淋設施 設備需隔離 夜間照明和警示燈具 接地 漏電檢測 防爆機具 緊急疏散指示 逃生設施 急救設施上鎖掛牌：（電氣上鎖掛牌隔離點 個；非電氣掛牌隔離點 個） 其它：安全措施確認：（完成打“Ö”） 已切斷工藝流程 設備隔離措施 辦理特殊作業(yè)許可證 個人安全防護裝備到位 人員

3、培訓已完成 工作區(qū)域準備完成 工作前安全措施已落實 安全工作方案審核通過 已完成上鎖、掛牌 特殊工種人員均持有有效資質 其他：許可證的申請和監(jiān)護(一般檢修的作業(yè)人在申請人處簽字)本人在工作開始前, 已同工作區(qū)域負責人討論了該工作及安全工作方案, 并對工作內容進行了現場檢查, 該作業(yè)許可證的安全措施已落實。申請人: 年 月 日 時 分本人已接受公司的安全培訓，進行了工作安全分析，安全措施已檢查確認，所有條件都滿足作業(yè)要求，并承諾堅守現場，及時制止不安全的行為。監(jiān)護人: 年 月 日 時 分許可證的審批本人已同工作執(zhí)行單位(人員)討論了該工作及安全工作方案, 并對工作內容進行了現場檢查, 我對本工作

4、及工作人員的安全負責。批準人: 年 月 日 時 分有效期： 從 年 月 日 時 分至 年 月 日 時 分受影響相關方共同簽署：本人確認收到許可證，了解工作對本單位的影響，將安排人員對此項工作給予關注，并和相關各方保持聯(lián)系。單位： 確認人： 年 月 日 時 分單位： 確認人： 年 月 日 時 分許可證的關閉：工作結束，已經確認：1、現場沒有遺留任何安全隱患 2、已恢復到正常狀態(tài)； 3、驗收作業(yè)質量合格； 4、現場工完場地清。 同意許可證關閉。申請人: 年 月 日 時 分批準人: 年 月 日 時 分許可證的取消：因以下原因，此許可證取消：提出人: 年 月 日 時 分批準人: 年 月 日 時 分 作

5、業(yè)許可證（三聯(lián)）xx有限公司 高處作業(yè)許可證（三聯(lián)） 作業(yè)等級： 特級作業(yè)單位作業(yè)地點 防爆區(qū) 非防爆區(qū)作業(yè)內容描述：安全措施（完成的打“”） 身體條件符合要求 攜帶工具包 垂直分層作業(yè)中間有隔離 著裝符合工作要求 設置圍欄、警戒線、夜間警示燈 梯子符合安全要求 配戴安全帶、高掛低用 作業(yè)點照明充足 在非承重物上作業(yè)時搭設承重板 20米以上作業(yè)配備通訊工具 員工進行了培訓 作業(yè)人員清楚墜落風險 個人防護用品完好 作業(yè)天氣符合要求（注：六級及以上大風、雷電、下雨、大霧不能作業(yè)） 其他：墜落防護設施（完成的打“”） 錨固點 安全帶（繩） 登高作業(yè)面錨固點牢固 （支撐2.25噸） 錨固點充足 高于肩

6、部獨立于工作面 不超過1.8m 各部件及繩帶齊全無損壞 機械鉤鎖 可手動調節(jié) 有緩沖裝置 雙鉤雙挎 是雙重安全繩 凈空高度滿足墜落防護需要腳手架檢查合格 平臺設有擋腳板 跳板滿鋪、固定 升降平臺檢查合格垂直工作繩不用來作平衡 側向擺動防護 強度2.25噸 無刃口接觸 連接/斷開保護 水平工作繩專業(yè)人員設計 專門的錨固點 無磨損 有初始松弛度 用索人員數量： 其他事項墜落凈空 有救援方案 墜落擺動隱患消除 搭設安全網許可證的申請本人在工作開始前，已完成了安全工作分析，并對現場進行了檢查，工作許可證上的安全措施已落實。作業(yè)負責人： 年 月 日 時 分作業(yè)人員和監(jiān)護人簽名本人已接受公司的安全培訓，保

7、證遵照執(zhí)行此許可證，并對現場進行了檢查，工作許可證上的安全措施已落實確認，本人身體條件滿足高處作業(yè)要求。作業(yè)人： 年 月 日 時 分本人已接受公司的安全培訓，進行了工作安全分析，安全措施已檢查確認，所有條件都滿足作業(yè)要求，并承諾堅守現場，及時制止不安全的行為。監(jiān)護人： 年 月 日 時 分許可證的審批本人已組織完成作業(yè)票書面審核和現場確認，作業(yè)符合安全要求，同意作業(yè)。批準人： 年 月 日 時 分有效期： 從 年 月 日 時 分至 年 月 日 時 分受影響相關方共同簽署：本人確認收到許可證，了解工作對本部門的影響，將安排人員對此項工作給與關注，并和相關各方保持聯(lián)系。單位： 確認人： 年 月 日 時

8、 分單位： 確認人： 年 月 日 時 分許可證關閉：工作結束，已經確認現場沒有遺留任何安全隱患，并已恢復到正常狀態(tài)，同意許可證關閉。作業(yè)負責人： 年 月 日 時 分批準人： 年 月 日 時 分許可證的取消因以下原因，此許可證取消：提出人： 年 月 日 時 分批準人： 年 月 日 時 分備注：級及以上高處作業(yè)須附書面的工作安全分析第 14 頁 共 14 頁xx有限公司 臨時用電許可證（三聯(lián)）臨時用電單位臨時用電用途用電地點臨時用電單位填寫電儀分廠確認、填寫用電設備清單電源接入點工作電壓電氣專業(yè)人員設備名稱負荷（kw）用電線路:符合“Ö”用電設備:符合“Ö” 接引點確認 上鎖點

9、確認電纜規(guī)格及走向 接地漏電保護 負荷確認防爆區(qū)域 線路架空線路標志 穿越保護配電盤、箱開關 一機一閘臨時用電組織設計 其他： 電源接線狀態(tài) 焊接設備電纜及設備外觀 手持電動工具電氣絕緣狀況 臨時照明設備防護罩 符合防爆要求測量檢查臨時用電設備電源插頭設備外殼絕緣其他： 負荷合計安全注意事項（電氣專業(yè)人員）：許可證申請：本人已對臨時用電相關資料、情況進行了核實,并對用電設備進行了檢查，確認該作業(yè)許可證的安全措施已落實。用電單位申請人： 年 月 日 時 分本人在工作開始前,已經對照上述檢查內容進行了檢查，符合臨時用電相關規(guī)范，我對本次檢查的結果負責。電儀專業(yè)人員： 年 月 日 時 分許可證審批：

10、本人已同申請單位、電儀專業(yè)人員討論了安全工作方案, 確認該工作許可證的安全措施已落實，電儀專業(yè)人員已進行了檢查, 我對本工作及作業(yè)人員的安全負責。屬地單位批準人： 年 月 日 時 分有效期： 從 年 月 日 時 分至 年 月 日 時 分許可證關閉：已經按照臨時用電組織設計中的拆除方案安全地拆除所有臨時用電線路和設備，許可證可以關閉。電儀專業(yè)人員： 年 月 日 時 分用電單位申請人： 年 月 日 時 分屬地單位批準人： 年 月 日 時 分受影響相關方共同簽署：本人確認收到有關許可證取消的信息，了解工作對本部門的影響，將安排人員對此項工作給與關注，并和相關各方保持聯(lián)系。單位： 確認人： 年 月 日

11、 時 分單位： 確認人： 年 月 日 時 分許可證取消：因以下原因，此許可證取消：提出人： 年 月 日 時 分批準人： 年 月 日 時 分 xx有限公司 吊裝作業(yè)許可證（三聯(lián)） 作業(yè)等級： 作業(yè)單位申請人作業(yè)地點起重作業(yè)描述：最大單件起重貨物名稱最大單件貨物規(guī)格（長×寬×高）： 米最大單件貨物重量 千克 起重機型號：危害識別：機械傷害 設備旋轉 墜落 不利天氣 碰撞 傾倒 掉索斷裂 其他： 安全措施（批準人在現場核查后確認, 以下“”項，現場檢查必須符合要求）1.起重準備 起重機須經檢測，具有合格證 符合起重機額定載荷 吊索、吊具等附件符合載荷要求 明確貨物的捆綁、固定和吊

12、掛方式明確貨物吊運路線、放置地點 放置貨物的支撐物是否合適已清楚貨物的規(guī)格尺寸及重心 是否需要牽引繩（或拉鉤）2.起重區(qū)域 吊臂旋轉范圍內無障礙物 確認操作區(qū)域附近的電線及防護措施 確認支腿2米范圍內地埋管線及防護措施 支腿能全伸地面平整堅實有足夠承載力 設警戒標志（貨物旋轉半徑在警戒區(qū)域內） 考慮井口和帶壓區(qū)域的防護措施 支腿支撐加固措施落實 3.起重作業(yè)人員 4.起重作業(yè) 起重機司機、指揮人員持證上崗 明確起重指揮人員 已確定作業(yè)組中每一個人的任務 對相關人員進行起重計劃交底 明確指揮信號 起重機司機操作時能清楚看到指揮信號 起重機司機有克服起重盲點的措施 無線電通訊工具5.關鍵性起重 已

13、指定監(jiān)護人員 已制定關鍵性起重計劃 (超過額定荷重75%/兩車同吊/吊人(籠)作業(yè)/惡劣天氣)6.其它：許可證的簽批：本人已接受公司的安全培訓，保證遵照執(zhí)行此許可證，并對現場進行了檢查，工作許可證上的安全措施已落實確認。作業(yè)人(吊裝、指揮及司索等): 年 月 日 時 分本人已接受公司的安全培訓，進行了工作安全分析，安全措施已檢查確認，所有條件都滿足作業(yè)要求，并承諾堅守現場，及時制止不安全的行為。監(jiān)護人:  年 月 日 時 分本人已組織完成作業(yè)票書面審核和現場確認，作業(yè)符合安全要求，同意作業(yè)。批準人: 年 月 日 時 分有效期: 從 年 月 日_ 時 分 到 年 月 日 時 分許可證的

14、延期：（如果延期，須在工作許可證失效前辦理新的許可證或延期）延期有效期: 從 _年_月_日_時_分到_ 日_時_分 申請人： 批準人： 延期有效期: 從 _年_月_日_時_分到_ 日_時_分 申請人： 批準人： 受影響相關方：已確認工作對本單位的影響，將安排人員對此項工作給予關注，并和相關各方保持聯(lián)系。單位： 確認人： 年 月 日 時 分單位：   確認人： 年 月 日 時 分許可證的關閉： 工作結束，已經確認現場沒有遺留任何安全隱患，并已恢復到正常狀態(tài)，同意許可證關閉。作業(yè)負責人： 年 月 日 時 分批準人： 年 月 日 時 分備注：一級吊裝及關鍵性吊裝須附書面工作安全分析及吊裝方

15、案 xx有限公司 動土作業(yè)許可證（三聯(lián)）作業(yè)單位 作業(yè)地點動土方式機械 人工防爆區(qū) 非防爆區(qū)作業(yè)內容描述：隱蔽設施情況有 無管徑走向深度（m）位 置隔離方式及位置參考圖號專業(yè)人員確認電氣線路 水管 下水道 儀表(dcs)線路 工藝管線 消防管線 其他 危害辨識機械傷害 掩埋/淹沒 觸電 工具/設備旋轉 窒息 粉塵 中毒 墜落 燃燒 爆炸 其他：主要安全措施路障、圍欄和警告標志 監(jiān)護人員 個人防護 通訊工具 對所有作業(yè)人員進行了工作交底及培訓 氣體檢測 斷電/隔離 施工告知牌 夜間照明/警示燈 清楚墜落風險 通風措施 采取手工挖掘定位 土方支撐 機具防爆 不采用支撐等防護措施的說明： 其它： 準

16、備工作檢查考慮對鄰近結構物的影響確定機具設備的進入方式確認土壤類型考慮排水方式落實現場安全監(jiān)督需要的支護設施已就位采取塌方防護措施動土機具有足夠的空間制定應急安全措施考慮挖出物的處置準備跨越坑溝的設施確定阻斷道路的警示確定逃離坑溝的方式制定每日檢查清單其他：許可證的申請本人在工作開始前，已完成了安全工作分析，并對現場進行了檢查，工作許可證上的安全措施已落實。作業(yè)負責人： 年 月 日 時 分作業(yè)人和監(jiān)護人簽名本人已接受公司的安全培訓，保證遵照執(zhí)行此許可證，并對現場進行了檢查，工作許可證上的安全措施已落實確認。作業(yè)人： 年 月 日 時 分本人已接受公司的安全培訓，進行了工作安全分析，安全措施已檢查

17、確認，所有條件都滿足作業(yè)要求，并承諾堅守現場，及時制止不安全的行為。監(jiān)護人： 年 月 日 時 分相關方審查簽字本人在工作開始前已同作業(yè)負責人和屬地主管共同討論了作業(yè)的危害和相應的安全措施，并對現場做了檢查，確定該工作可以安全進行。屬地單位： 年 月 日 時 分電儀分廠： 年 月 日 時 分檢修分廠： 年 月 日 時 分許可證的審批本人已組織完成作業(yè)票書面審核和現場確認，作業(yè)符合安全要求，同意作業(yè)。批準人： 年 月 日 時 分有效期： 從 年 月 日 時 分至 年 月 日 時 分許可證的關閉工作結束，已經確認現場沒有遺留任何安全隱患，同意許可證關閉。作業(yè)負責人： 年 月 日 時 分批準人： 年

18、月 日 時 分xx有限公司 進入受限空間作業(yè)許可證（三聯(lián)）作業(yè)單位作業(yè)地點防爆區(qū) 非防爆區(qū)作業(yè)內容描述：受限空間主要介質：氯硅烷 氮氣 氫氣 氯化氫 硅粉 二氧化碳 其他: 采樣分析數據取樣時間取樣部位氧氣含量(%)有毒有害介質含量(%)可燃氣含量(%)分析人安全措施（以下“”項，現場檢查必須符合要求）設備隔離用電 設備清理 張貼警告標志 絕緣工具 吹掃置換 設置警戒 防爆設備、工具 排凈 設備斷電/上鎖掛牌 照明使用安全電壓 清污 斷開或盲板隔離 接地和漏電保護 蒸煮 泄漏檢測 其他： 化學清理 個人防護安全措施注意事項 長管式呼吸器 防酸堿/水靴 應急救援人員準備就緒 正壓式呼吸器 耐酸堿

19、、絕緣手套 監(jiān)護人員職責明確 防塵/毒面罩 化學防護服 連續(xù)氣體檢測 通訊設備 防護眼鏡 救生繩（安全繩） 通風（嚴禁用氧氣或儀表氣代替空氣） 連續(xù)通風 安全帶補充安全措施： 間斷通風許可證的申請本人在工作開始前，已完成了安全工作分析，并對現場進行了檢查，工作許可證上的安全措施已落實。作業(yè)負責人： 年 月 日 時 分作業(yè)人員和監(jiān)護人簽名本人已接受公司的安全培訓，保證遵照執(zhí)行此許可證，并對現場進行了檢查，工作許可證上的安全措施已落實確認。作業(yè)人： 年 月 日 時 分本人已接受公司的安全培訓，進行了工作安全分析，安全措施已檢查確認，所有條件都滿足作業(yè)要求，并承諾堅守現場，及時制止不安全的行為。監(jiān)護

20、人： 年 月 日 時 分許可證的審批本人已組織完成作業(yè)票書面審核和現場確認，作業(yè)符合安全要求，同意作業(yè)。批準人： 年 月 日 時 分 有效期： 從 年 月 日 時 分至 年 月 日 時 分許可證的延期(本許可證有效期為一個工作班次，如超過期限需延續(xù)，許可證應延期。)延期有效期: 從_ 年_月_日_時_分到_日_時_分 申請人： 批準人： 延期有效期: 從_ 年_月_日_時_分到_日_時_分 申請人： 批準人： 許可證的關閉 工作結束，已經確認現場沒有遺留任何安全隱患，許可證關閉。申請人： 年 月 日 時 分批準人： 年 月 日 時 分許可證的取消因以下原因，此許可證取消：提出人： 年 月 日

21、時 分批準人： 年 月 日 時 分備注：涉及易燃易爆或有毒有害物料的受限空間須附書面工作安全分析xx有限公司 盲板抽堵作業(yè)許可證（三聯(lián)）作業(yè)單位：作業(yè)地點：工藝危害隔離方法:雙閥 單閥 導淋 其他：盲板位置圖：（可另附頁）設備管線名稱介質盲板實施時間編號材質規(guī)格堵抽危害辨識易燃易爆物質 有毒氣體 腐蝕性液體 機械傷害 墜落 觸電 窒息 壓力 高空落物 高/低溫 粉塵 輻射 噪聲 振動 其他：工作前安全措施 (需要打“”)個人防護用品 (需要打“”)作業(yè)監(jiān)護 消防通道暢通 氣體檢測儀 防化服  安全眼鏡   對講機 通風 安全工作方案 長管面具 防塵口罩消

22、防設施 安全沖淋設施 搭設腳手架、平臺牢固護耳    工作鞋  工作區(qū)域圍欄/警戒線 照明和警示燈 手套  過濾式防毒面具上鎖掛牌隔離點： 急救設施 正壓式呼吸器 防化學品面具  工作類型：堵盲板 抽盲板檢修設備泄壓、排凈 檢修設備吹掃置換檢修設備泄壓、排凈 使用防爆工器具 高壓盲板探傷合格 法蘭密封墊片材質適合管道內介質性質、壓力、溫度盲板平整光滑，無裂紋孔洞，滿足強度要求 標準盲板 使用防爆工器具盲板密封墊片材質適合管道內介質性質、壓力、溫度 許可證的申請本人在工作開始前，已完成了安全工作分析，并對現

23、場進行了檢查，工作許可證上的安全措施已落實。作業(yè)負責人： 年 月 日 時 分作業(yè)人員和監(jiān)護人簽名本人已接受公司的安全培訓，保證遵照執(zhí)行此許可證，并對現場進行了檢查，工作許可證上的安全措施已落實確認。作業(yè)人： 年 月 日 時 分本人已接受公司的安全培訓，進行了工作安全分析，安全措施已檢查確認，所有條件都滿足作業(yè)要求，并承諾堅守現場，及時制止不安全的行為。監(jiān)護人： 年 月 日 時 分許可證的審批本人已組織完成作業(yè)票書面審核和現場確認，作業(yè)符合安全要求，同意作業(yè)。批準人： 年 月 日 時 分有效期： 從 年 月 日 時 分至 年 月 日 時 分許可證的關閉工作結束，現場確認無遺留任何安全隱患，許可證

24、關閉。作業(yè)負責人： 年 月 日 時 分批準人： 年 月 日 時 分許可證的取消因以下原因，此作業(yè)取消：提出人： 年 月 日 時 分批準人： 年 月 日 時 分 xx有限公司 管線打開許可證（三聯(lián)）作業(yè)單位作業(yè)地點 防爆區(qū) 非防爆區(qū)作業(yè)內容描述涉及介質： 危害識別：易燃易爆物質 有毒氣體 噪聲 高空落物 機械傷害 墜落 觸電 壓力 振動 腐蝕性液體 高/低溫 輻射 窒息 粉塵 其他：安全措施（符合“”）排空及清理方法工藝危害隔離方法液/氣泄漏的控制設備氮氣置換 空氣吹掃 化學清洗 水洗 蒸煮 泄壓 排氣 氣體檢測合格 排液 其他： 雙重隔離 雙截止閥單截止閥 凝固(固化) 已上鎖掛牌 其他：抽吸

25、系統(tǒng) 水管 通風系統(tǒng) 消防車 泄漏收集桶 砂袋吸油物品 路障/警戒線 救援 應急預案 安全沖淋 其他：個人防護用品（確認落實“”）安全帽 安全眼鏡/眼罩 手套 口罩 防毒面罩 安全鞋 安全帶 正壓式呼吸器 耳罩 防靜電服裝 化學防護服 其他: 許可證的申請本人在工作開始前，已完成了安全工作分析，并對現場進行了檢查，工作許可證上的安全措施已落實。作業(yè)負責人： 年 月 日 時 分監(jiān)護人和作業(yè)人簽名我已接受公司安全培訓，保證遵照執(zhí)行此許可證，并對現場進行了檢查，工作許可證上的安全措施已落實確認。作業(yè)人： 年 月 日 時 分本人已接受公司的安全培訓，進行了工作安全分析，安全措施已檢查確認，所有條件都滿

26、足作業(yè)要求，并承諾堅守現場，及時制止不安全的行為。監(jiān)護人: 年 月 日 時 分許可證的審批本人已組織完成作業(yè)票書面審核和現場確認，作業(yè)符合安全要求，同意作業(yè)。批準人： 年 月 日 時 分有效期： 從 年 月 日 時 分至 年 月 日 時 分許可證的關閉工作結束，已經確認現場沒有遺留任何安全隱患，許可證關閉。作業(yè)負責人： 年 月 日 時 分批準人： 年 月 日 時 分許可證的取消因以下原因，此許可證取消：提出人： 年 月 日 時 分批準人： 年 月 日 時 分xx有限公司動火作業(yè)票（三聯(lián)） 作業(yè)等級： 特殊作業(yè)單位屬地單位作業(yè)地點 防爆區(qū) 非防爆區(qū) 作業(yè)內容描述 動火作業(yè)類型： 焊接 氣割 切削

27、/切割 燃燒 打磨 鉆孔 破碎 錘/敲擊 使用非防爆的電氣設備 使用內燃發(fā)動機設備 其他： 危害識別： 爆炸 火災 灼傷 燙傷 機械傷害 中毒 觸電 泄漏 墜落 窒息 輻射 落物 掩埋 噪聲 粉塵 其他： 安全措施： 設備已排空、置換、吹掃 動火區(qū)域（15 米）可燃物已清除 消防設備準備妥當 設備已有效隔離（盲板或拆除一段管線） 動火區(qū)域通風已合格 需要其他特種作業(yè)許可證 氧氣和乙炔氣瓶利用支架支撐放置且間 距大于5米，兩者距焊接點大于10米 焊機地線必須接在焊件上，不得搭接到非動火設備上。 動火作業(yè)必須采取防止火花飛濺措施。 動火區(qū)域已設置圍欄和警示標識 動火監(jiān)護人已到位 人員培訓合格 氣體檢測合格 個人防護裝備齊全 其他應急設施和人員已到位 特種作業(yè)人員持證 窖井、