1、后勤保障部三甲復評檢查中存在的問題及整改措施1.4.4.2醫院有停電事件的應急對策1、有停電的醫院總體預案和主要部門應急預案。2、明確應急供電的范圍、實施應急供電的演練、確保手術室、icu 等主要場地應急用電。3、配備充分的應急設施，如各個病區都設置有應急用照明燈。4、員工都應知曉停電時的對策程序。c查閱資料（時限為1個年度）1、醫院制訂的醫院發生停電事件總體預案.（已完成）2、醫務部、護理部、后勤保障部（已完成）提供的部門應急預案,（請行政科與醫務科、護理部相關領導溝通協調。）3、醫院開展的針對局部停電的演練資料（圖片、影像）。（請行政科 開展2次以上停電演練，下周日（6月1日）為第1次演練

2、，演練前 準備工作務必完整，演練后須開會總結經驗、分析原因。第2次演練 在充分總結并吸取第1次演練經驗的基礎上，請張院長、羅書記、寧 主席、分管護理的黃院長、分管安保的黃院長、鄧院長、肖院長參加 并做指導。兩次演練都必須留下影像資料及圖片。如有必要，請行政 科報院務部全程攝像，以作為資料備查。）現場核查:1、核查醫院應對停電的預供屯設施設備。（請行政科將預供電設施設 備按有關要求嚴格保管，并落實維護保養職責。維護保養記錄從2014 年1月補寫，維護保養必須做為長效機制堅持下去，記錄信息要完 整。）2、醫院應急供電范圍，實施應急供電與照明的設備設施。（請行政科 會同醫務科、保衛科相關領導，多方溝

3、通協調，確定我院應急供電范 圍，按abc三個等級實施。實施應急供電的設備由行政科負責整理, 照明的設備設施由保衛科負責，行政科負責溝通并協調照明設備設施 的正常使用。）3、隨機抽查病區設置的應急照明燈。（保衛科負責，行政科協同。）訪談調查：1、詢問手術室、icu等病區的醫師、護士各2名，了解對停電時 應急對策與程序的知曉度，知曉率100%o （請行政科組織全院 臨床、醫技科室的醫生、護士各1名，培訓停電應急對策與程 序。行政管理部門要求每人知曉。相關培訓請以會議形式開展, 并簽字備查。）2、情況與1 一致，相關培訓務必到位。【b】1、對本院備置的應急發電裝置與線路要定期進行檢查維護和帶負荷 試

4、驗，并有記錄。2、對突發火災、雷擊、風災、水災造成的停電有應急措施。3、定期檢查接地系統，對手術室、icu、醫技科室大型設備、計算 機網絡系統等重要部門的接地有常規維護記錄。查閱資料（時限為2個年度）1、醫院備置的應急發電裝置與線路進行檢查維護和帶負荷試驗的 記錄（每月至少1次）。（請行政科負責，該條款必須堅持長效 機制，專人（兩人以上）負責，每月記錄完整，發現意外情況 及時上報。）2、職能部門與后勤維修部門對建筑或設備設施接地系統、大型設 備與計算機機房等重要部門、重點設備應急啟動系統進行常規 維護、檢查記錄（每月至少1次）。（請行政科負責，該條款必 須堅持長效機制，專人（兩人以上）負責，每

5、月記錄完整，發 現意外情況及時上報。）3、醫院制訂的突發火災、雷擊、風災、水災造成的停電的應急預 案。（已完成）現場核查：現場檢查手術室、icu、醫技科室大型設備、計算機網絡系統等重要 部門的接地設施（至少查3處），符合有關要求，符合率100%o與b 條款第2點相同。a1、供電部門24小吋值班制，有完整的交接班記錄。2、有停電及應急處理的完整記錄，記錄時間精確到分，有處理人員的簽名。3、有主管職能部門的督導檢查和持續改進資料。查閱資料（時限為3個年度）1、醫院供電部門的排班表、交接班記錄、應急處置記錄。（該條款由行政科指導配電房完成，務必記錄清晰，簽字完整。）2、職能部門的檢查記錄、督促整改報

6、告、整改效果評估報告。（該條款市行政科對配電房檢查后出具，至少每月1次。）跟蹤核實：該內容與c條款笫3點和同。1.4.5.1制定應急物資和設備儲備計劃，且由嚴格的管理制度及審 批程序，有適量應急物資儲備，有應對應急物資設備短缺的緊急供應 渠道（該條款未查，由醫學裝備部負責，后勤保障部協同）2.8.3.1就診、住院的環境清潔、舒適、安全c1、醫院建筑布局符合患者就診流程要求和醫院感染管理需要。2、門診工作區滿足患者就診需要，有配備適宜座椅的等候休息區。3、有候診排隊提示系統。（醫學裝備部）4、有整潔寧靜的住院病房，實際占地面積滿足住院診療要求。（基建 科）5、有衛生洗浴設施，并配備應急呼叫及防滑

7、扶手裝置。6、有安全、舒適的病房床單元設施和適宜危重患者使用的可移動病 床。（醫學裝備部）7、有安全管理、（保衛科）保潔管理措施。（物管部）支撐材料：（吋限為1各年度）1、查看醫院建筑布局圖、門診分區與流程圖（市基建科完成）2、查看病房每年實際占地面積圖（請基建科查閱2013年、2014 年病房實際占地面積，并制圖）3、查看病床單元設施一覽表。（請醫學裝備部配合完成）現場核查: 現在抽查候診設施、病房環境、衛生設施（基建科）及保潔情況（物 管部）、床單元設施（設備科）及環境保潔（物管部）、安全管理（安 保部）等。與有關規范要求的符合率$95%。訪談調查：1、詢問20名就診患者（門診、住院各10

8、名）對醫院環境、保潔、 安全等方面的滿意率290%。（請監審部主導完成）b對醫院環境狀況有巡查、維護措施，保障就診住院環境處于良好狀態。訪談調查：1、詢問20名就診患者（門診、住院各10名）對醫院環境、保潔、 安全等方面的滿意率295%。（請監審部主導完成）2、詢問醫院職工（10人）對保安、物業工作滿意率295%。（請監 審部主導完成）a醫療用房達到國家綜合醫院建設標準。（該條款能否完成?）訪談調查1、詢問20名就診患者（門診、住院各10名）對醫院環境、保潔、 安全等方面的滿意率$100%。（請監審部主導完成）2、詢問醫院職工（10人）對保安、物業工作滿意率$100%。（請 監審部主導完成）6

9、.9.1.1后勤保障管理組織機構健金，規章制度完善，人員崗位職責明確。后勤保障服務堅持“以病人為屮心”，滿足醫療服務流程需要。c1、后勤保障管理組織機構健全，規章制度完善，崗位職責明確，體現“以病人為中心”，滿足醫療服務流程需要。2、后勤人員知曉崗位職責和相關制度，有定期教育培訓活動。支撐材料：（時限為1個年度）1、醫院制訂的相關文件、制度、崗位職責與人員配備資料。（職務任 命文件、各科制度、崗位職責、在崗人員資料含上崗證）2、后勤人員定期教育與培訓資料。（請各科室各班組就崗位工作職責 進行教育、培訓。教育及培訓含安全、職責、技能等培訓每季度1 次教育及培訓記錄，人人簽字）3、醫院后勤保障人員

10、名冊。（已完成）b后勤保障部門有為患者、員工服務的具體措施并得到落實。跟蹤核實：從醫院為患者、員工提供服務的具體措施中，抽取1項追蹤核查落實 情況。（物資下送科室、維保屮心報修維修流程改善、傳染科手足口 病輸液區等，每個科室須報2項）有具體可行的措施、流程和質量反 饋，再一次提出，后勤查房制度必須要得到落實！a患者、員工對服務工作滿意度高。訪談調查：詢問患者、員工各10名，測試對后勤服務工作滿意度，滿意率290%。（監審部）6.9.2.1水、電、氣等后勤保障滿足醫院運行需要。嚴格控制與降低能源消耗,有具體可行的措施與控制指標（）c1、有水、電、氣等后勤保障的操作規范，合理配備人員，職責明確,

11、按規定持證上崗。2、水、電、氣供應的關鍵部位和機房有規范的警示標識，張貼和懸 掛相關操作規范和設備設施的原理圖，作業人員24小時值班制。3、有日常運行檢查、定期定級維護保養，且臺賬清晰。4、有明確的故障報修、排查、處理流程，有夜間、節假13出現故障時的維修聯系方式和方法。5、有水、電、氣等后勤保障應急預案，并組織演練。支撐材料：（時限為1個年度）1、醫院制訂的水、電、氣等后勤保障的操作規范、崗位職責、流 程、應急預案。2、后勤人員上崗資質證件、節假日派班表。（從2014年1月補寫）3、設備日常檢查記錄、維護保養計劃與實施記錄、保修及維修記錄。（請以科室為單位，統計各科室設備設施使用情況，如配電

12、房、電梯、 氧氣房、鍋爐房等）4、二次供水管理資料。（含次氯酸鈉溶液相關產品證明等）5、醫用氣體采購與安全管理文件。（請行政科撰寫醫用氣體采購文件、安全管理文件，報院務部下發紅頭文件）6、水、電、氣后勤保障應急預案和演練記錄（文本、圖片、影像等）（應急供電演練、氧氣供應演練等）7、醫院制訂的節能降耗計劃、節能規劃。（查閱行政科2012、2013 年度用水量，制訂2013年度用水量的節能規劃并附整改措施與實施 步驟，相關票據的復印件）8、能源計量器具配備清單資料。（水、電、氧氣計量器具配備情況及清單列表）9、能源消耗統計資料。（2013年度至今的水、電、煤炭、氧氣、天 然氣消耗情況，相關票據復印

13、件）10、各計劃的執行、落實情況的記錄。現場核查：1、現場查看重點部門（配電、氧站、鍋爐、二次供水、污水處理） 安全警示標識張貼情況，制度、操作規范、原理圖上墻情況，查值班 運行記錄。（請以科室為單位，將上述標識、制度等上墻，值班運行 記錄以每一天為單位，必須完善）2、查必要的應急保障設備設施或物資準備情況。（發屯機、屯梯、備 用氧氣自動控制柜等）b有節能降耗、控制成本的計劃、措施與冃標并落實到相關科室與班組。跟蹤核實：1、從醫院制訂的節能降耗計劃、節能規劃中抽取1個內容（2013年 度較2012年度用水總量下降），核實執行情況。2、抽取1個能源計量器具，是否配備到相關部位，是否產生了相應 的

14、節能效應。（水、電、氧氣）3、分析1個年度的能源消耗統計資料，評估計劃執行的效果。al1、有根據演練效果評價和定期檢查情況的改進措施并落實。2、后勤保障安全、有序、到位，無安全事故。3、節能降耗工作有成效。跟蹤核實：1、從職能部門的定期安全檢查記錄中，抽取1個所發現的問題，跟 蹤整改的效果，評價是否達到預期的目標。2、醫院提供案例說明，醫院通過定期檢查（嚴格落實查房制度），查 找各環節存在的問題，后勤保障安全、有序、到位，節能降耗工作有 成效（行政科2013年度用水量較2012年度下降？、天然氣、電、煤 炭、氧氣等能源比較業務量的增長）。訪談調查：1、向上級主管部門了解評審周期內有無安全事故發

15、生（安監局，氧 氣鍋爐、質監局棉花被服、環保局二次供水污水處理，屯業局用電安 全）。2、通過向節能服務中介機構了解醫院節能降耗的執行情況。6922有完善的物流供應系統，物資供應滿足醫院需要。c1、物流系統完善，有專職部門負責。2、有明確的物資申購、采購、驗收、入庫、保管、出庫、供應、使用等相關制度與流程，記錄完整。3有適宜的存量管理及應急物資采購預案。支撐材料：（時限為1個年度）1、醫院下發的專職部門職責的文件、崗位職責與人員配備資料。（人力資源部查閱并備案）2、醫院制訂的相關制度、工作流程與記錄。（已完成）3、現向醫院供應物資的供應商資料。（已完成）4、定期盤存記錄（年度盤存記錄，2013年

16、度已完成）5、應急物資采購預案文本和執行記錄。（缺，與1.4.5. 1同，是否完 整配備？）6、后勤物資采購預算、月度計劃、臨時計劃，體現計劃依據使用部 門業務需求。（采購預算已報財務部備案、有月底計劃、臨時計劃依 據相關使用科室請示報告為準）7、醫院制訂的物資下送科室相關制度、配備下送人員資料和相關工 作記錄（中央運輸中心持續進行）。b4、依據使用部門業務需求和意見，制訂物資采購計劃。5、有物資下送科室相關制度并嚴格執行（中央運輸中心持續進行）。現場核查：1、抽查2個業務科室物資采購情況，能體現采購與實際需求基本一 致，符合率290%。（完成，采購與實際需求100%）2、核查下送人員，了解其

17、下送的實施情況。（每刀2次，物流屮心與 中央運輸中心持續進行的服務質量反饋）a4、核查職能部門與使用各部門的物資交接記錄本。（物流中心須建立 物資交接記錄本與服務質量反饋記錄本）5、核查臨床科室對物資供應的意見記錄本。（從2014年6月起建立 該意見木，每月分兩次對4個科室進行意見反饋，并有記錄、整改、 整改結果反饋的相關記錄）訪談調查：隨機詢問醫、護、技人員各10名，了解對物流（主要是物資下送、采購申領等工作）的滿意度，滿意率290%。（請監審部主導完成）63.32醫院建筑符合國家建設標準和消防規范，滿足規模適宜、功能完善、 布局合理、流程科學、環保節能、安全運行的要求c6、醫院建筑符合國家

18、建設標準和消防規范。7、醫院建筑滿足醫院感染管理和醫療服務流程的需要，符合衛牛學 要求。支撐材料：1、醫療用建筑平面圖。（請基建科完成）2、有關機構對醫院建筑質量驗收（請基建科調閱我院第一住院樓、 第二住院樓、第五住院樓、科教樓、醫技樓、門診樓、傳染科樓等醫 療用樓的相關報建、報批、質量驗收證明并備案）。消防驗收（安保 部）的報告。3、有關機構對醫院建筑在醫院感染管理（請基建科與感染辦協調）、 醫療服務流程合理性（請基建科與醫務科協調）的評價報告。b通過新建、改建、擴建醫院建筑，體現“以病人為中心”的理念，滿足醫療服務流程優化的需要，做到持續改進。現場核查：1、抽查新建、改建、擴建項目（2項）

19、（門診樓、健康管理中心、醫 技樓改擴建等項冃），評價是否體現了 “以病人為中心”的理念，服 務流程是否有所優化，是否符合現代醫院管理的要求，符合率280%。2、抽查建筑維護與安全防護設施的維護情況，完好率290% （請基建 科組織全院性的建筑維護與安全防護設施的排查整改工作）3、核查醫療區（急診、門診、1個病區）人、物分流情況，人、物 通道各成體系，提高了人、物流通能力。（請基建科會同院辦，將各 住院樓、門急診的電梯、通道進行標示，力求標示清晰易懂）a醫院所有建筑均符合消防安全要求（安保部）、通過環境評估（基建 科、行政科）。現場核查：1、核查醫院建筑消防通道的應急通暢能力。（安保部）2、核查消防設施的設置、維護是否符合有關要求，設備設施是否在 有效期內。（安保部）