1、密級(jí):項(xiàng)目編號(hào):朝陽(yáng)區(qū)企業(yè)研發(fā)投入資助計(jì)劃申請(qǐng)書(shū)項(xiàng)目名稱: 企業(yè)名稱: 聯(lián)系人: 聯(lián)系電話: 填報(bào)時(shí)間:北京市朝陽(yáng)區(qū)科學(xué)技術(shù)委員會(huì)二o三年 月 日填表聲明與保證本單位在填寫(xiě)本申請(qǐng)書(shū)z前，已經(jīng)完全了解相關(guān)規(guī)定：北京市朝陽(yáng)區(qū)科技計(jì) 劃項(xiàng)口管理辦法、北京市朝陽(yáng)區(qū)科技計(jì)劃項(xiàng)口經(jīng)費(fèi)管理辦法、北京市朝陽(yáng) 區(qū)企業(yè)研發(fā)投入資助計(jì)劃操作規(guī)程和填表說(shuō)明，并保證遵守其中的全部?jī)?nèi)容, 自愿做出以下聲明和保證：1. 申請(qǐng)書(shū)的填寫(xiě)僅為向北京市朝陽(yáng)區(qū)科委申請(qǐng)科技計(jì)劃立項(xiàng)z口的，所有提交 的材料需供專家評(píng)審；本次提交的所有材料將不予要求退還，本單位已對(duì)所有屮請(qǐng) 材料自行備份留底。2. 本單位提交的申請(qǐng)資料真實(shí)、準(zhǔn)確和完整。本

2、單位同意，北京市朝陽(yáng)區(qū)科委 有權(quán)采取任何合法方式核實(shí)屮請(qǐng)材料中信息的真實(shí)性、準(zhǔn)確性和完整性，一旦發(fā)現(xiàn) 冇虛假信息捉供或者對(duì)表格的填寫(xiě)不完全，申請(qǐng)書(shū)將自動(dòng)作廢，本次申請(qǐng)無(wú)效。如 因虛假填寫(xiě)或不完整填寫(xiě)行為而導(dǎo)致北京市朝陽(yáng)區(qū)科委或本單位產(chǎn)生任何糾紛或損 失的，木單位將依法承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。單位公章3. 本單位清楚并同意，本次申請(qǐng)?zhí)峁┑乃鶅有畔⑾騾⑴c評(píng)審的專家公開(kāi)。北 京市朝陽(yáng)區(qū)科委可以因評(píng)審該項(xiàng)口而使用申請(qǐng)書(shū)小提供的全部信息，無(wú)需另行征得 木單位的同意。北京市朝陽(yáng)區(qū)科委在履行了必要的義務(wù)后，仍有部分或全部信息在 評(píng)審過(guò)程屮泄露的，北京市朝陽(yáng)區(qū)科委對(duì)由此導(dǎo)致的后果不承擔(dān)任何形式的責(zé)任。單位負(fù)責(zé)人簽字:

3、-oo年 月 h一、企業(yè)基本信息企業(yè)名稱法人代表企業(yè)注冊(cè)地企業(yè)注冊(cè)時(shí)間企業(yè)生產(chǎn)地企業(yè)聯(lián)系電話聯(lián)系人電話（座機(jī)、手 機(jī)）企業(yè)經(jīng)濟(jì)類型主營(yíng)業(yè)務(wù)法人代碼帳號(hào)開(kāi)戶銀行信用等級(jí)注冊(cè)資金（萬(wàn)元）是否為市高新技術(shù)金業(yè) 或市自主創(chuàng)新型企業(yè)是否有研發(fā)機(jī)構(gòu)及名 稱研發(fā)機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)機(jī)關(guān)及批準(zhǔn)號(hào)經(jīng)營(yíng)范圍（按營(yíng)業(yè)執(zhí)昭、二、企業(yè)人員情況負(fù)責(zé)人姓名性別年 齡職務(wù)（職稱）從事專業(yè)學(xué)歷電話職工 總數(shù)人大專以上人員人 數(shù)及占總數(shù)百分 比人研究開(kāi)發(fā)人員 人數(shù)及占總數(shù) 百分比人高級(jí)職稱中級(jí)職稱%人人三、企業(yè)近三年財(cái)務(wù)狀況指標(biāo)（萬(wàn)元）而年（年）去年（年）本年度18月總收入英 中主營(yíng)業(yè)務(wù)收入其他收入凈利潤(rùn)其 主營(yíng)業(yè)務(wù)利潤(rùn) rh納稅總額企業(yè)所

4、得稅 增值稅 營(yíng)業(yè)稅 個(gè)人所得稅 其他稅創(chuàng)匯總額研發(fā)經(jīng)費(fèi)支出總額研發(fā)投入占銷售收入的 比例（）固定資產(chǎn)總額總資產(chǎn)負(fù)債總額資產(chǎn)負(fù)債率（）序號(hào)主要產(chǎn)品（技術(shù)）名稱獲獎(jiǎng)怙:況占企業(yè)銷售收入比例123六、近三年（含本年度）獲國(guó)家、北京市、朝陽(yáng)區(qū)計(jì)劃項(xiàng)目立項(xiàng)情況項(xiàng)ri名稱立項(xiàng)吋間資助 金額項(xiàng)目驗(yàn)收情況驗(yàn)收吋間七、申請(qǐng)資助項(xiàng)目基本情況項(xiàng)冃名稱項(xiàng)目主要內(nèi)容重要性;創(chuàng)新 性;先進(jìn)性;必要性等。近 兩年獲國(guó)家、 市、區(qū)計(jì)劃項(xiàng)h立項(xiàng)情況項(xiàng)目研發(fā)己取 得的階段性成 果（包括專利、 專家評(píng)審意 見(jiàn)、鑒定證書(shū)、 權(quán)威機(jī)構(gòu)檢 測(cè)、獲獎(jiǎng)情況 等）主要完成的技術(shù)指標(biāo)實(shí)現(xiàn)的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益市場(chǎng)化前景八、申請(qǐng)資助項(xiàng)目主要研發(fā)人員情

5、況姓名性別年齡職務(wù)（職稱）從事專業(yè)在項(xiàng)目屮的主要分工電話九、申請(qǐng)資助項(xiàng)目當(dāng)年投入情況（18月份）序號(hào)科目金額（萬(wàn)元）來(lái)源備注1人員費(fèi)2儀器設(shè)備費(fèi)3能源材料費(fèi)4試驗(yàn)外協(xié)費(fèi)5差旅費(fèi)6英他費(fèi)用合計(jì)（-）人員費(fèi)支出情況序號(hào)姓名專業(yè)單位是否 在職職稱補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)（元/天）工作時(shí) 間（天）總額（萬(wàn)元）（-）儀器設(shè)備費(fèi)支出情況序號(hào)設(shè)備 名稱品牌設(shè)備用途規(guī)格型號(hào)數(shù)呆單價(jià)（萬(wàn)元）總額（萬(wàn)元）（三）能源材料費(fèi)支出情況序號(hào)種類用途數(shù)量單價(jià)（萬(wàn)元）總額（萬(wàn)元）（四）試驗(yàn)外協(xié)費(fèi)支出情況序號(hào)項(xiàng)11名稱介作機(jī)構(gòu)名稱主要工作內(nèi)容數(shù)量單價(jià)（萬(wàn)元）總額（萬(wàn)元）（五）差旅費(fèi)支出情況序號(hào)差旅口的參加人數(shù)地點(diǎn)時(shí)間交通方式食宿標(biāo)準(zhǔn)總額（萬(wàn)元

6、）（六）其他費(fèi)用情況序號(hào)名稱用途數(shù)量單價(jià)（元）總額（萬(wàn)元）十、申請(qǐng)單位意見(jiàn)單位負(fù)責(zé)人（簽字）:單位蓋章年 月 日、區(qū)科委意見(jiàn)主管科室（簽字）:年 月 日主管主任（簽字）：年 月 日十二、附件清單附件名稱數(shù)量是否需驗(yàn)原件是杏必備材料1企業(yè)營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件是是2組織機(jī)構(gòu)代碼證書(shū)復(fù)印件是是3稅務(wù)登記證復(fù)印件是是4法定代表人身份證復(fù)印件否是5高新技術(shù)企業(yè)證書(shū)復(fù)印件否是6擁冇自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)證件是是7企業(yè)上一年度及最近一個(gè)月度（季度）會(huì)計(jì)報(bào)表（含 資產(chǎn)負(fù)債表、損益表、現(xiàn)金流最表）蓋公章是8由稅務(wù)部門出具的單位上年度的完稅情況是是9其他附件（請(qǐng)注明）:否否申報(bào)項(xiàng)目所產(chǎn)生的知識(shí)產(chǎn)權(quán)情況明細(xì)序號(hào)知識(shí)產(chǎn)權(quán)名稱類型證書(shū)編號(hào)授權(quán)（發(fā)表） 時(shí)間123456注：1知識(shí)產(chǎn)權(quán)包括：發(fā)明專利、實(shí)用新型專利、以及