1、4周胚胎 4周胚胎第1頁/共52頁8周胚胎第2頁/共52頁11-14周胚胎 11-14周胚胎第3頁/共52頁24周胚胎 24周胚胎第4頁/共52頁子宮內多胞胎第5頁/共52頁紙樣胎兒第6頁/共52頁胎兒生長受限診療難點 多數原因不明，難以預防； 產檢不按時，發現多位于孕晚期，錯過了治療最佳時間； 胎兒對缺氧及宮縮耐受性差，陰道試產風險極大，但部分胎兒易合并后期智商及發育問題，預后難以保證，故剖宮產慎之又慎；第7頁/共52頁概念 胎兒宮內發育遲緩又稱胎兒生長受限（FGR）：是指胎兒受到各種不利因素影響，未能達到其潛在所應有的生長速率。表現為足月（孕37周后）胎兒出生體重小于2500g，或低于同孕

2、齡平均體重的兩個標準差；或低于同孕齡正常體重的第10百分位數。第8頁/共52頁小于胎齡兒（SGA) SGA是指出生體重低于同胎齡應有體重第10百分位數以下或低于其平均體重2個標準差的新生兒。其并非所有的出生體重小于同齡體重第10百分位數者均為病理性的生長受限。有一部分的SGA是因為種族或產次或父母身高體重等因素而造成的“健康小樣兒”，這部分胎兒除了體重及體格發育較小外，各器官無功能障礙，無宮內缺氧表現。SGA可分為三種情況： （1）正常的SGA:即胎兒結構及多普勒血流評估均未發現異常。 （2）異常的SGA：存在結構異?；蛘哌z傳性疾病的胎兒。 （3）胎兒生長受限（FGR或IUGR）：指無法達到其

3、應有生長潛力的SGA（為生長潛力低下的小于孕齡兒）。IUGR是產科重要并發癥之一，其圍生兒死亡率為正常胎兒的4-6倍，不但會影響胎兒期發育，也會影響兒童期和青春期的身體發育。第9頁/共52頁第10頁/共52頁病因 影響胎兒生長的因素，包括母親營養供應、胎盤轉運和胎兒遺傳潛能，其病因復雜，約40%患者病因尚不明確。主要危險因素有： （1）孕婦因素 ：最常見，占50%60% 營養因素 ：孕婦偏食，妊娠劇烈嘔吐，攝入蛋白質、維生素、微量元素不足，胎兒的出生體重與母體血糖水平呈正相關。 妊娠并發癥與合并癥：如妊娠期高血壓疾病 、多胎妊娠、妊娠期肝內膽汁淤積癥，心臟病、貧血、腎炎等（胎盤血流量下降，灌注

4、下降）。 其他：孕婦年齡、地區、體重、身高、經濟狀況、子宮發育畸形、吸煙、吸毒、酗酒、宮內感染、母體接觸放射線或有毒物質等；第11頁/共52頁 病因 （2）胎兒因素 生長激素、胰島素樣生長因子、瘦素等調節胎兒生長的物質在臍血中降低，可能會影響胎兒內分泌和代謝。胎兒基因或染色體異常、先天發育異常時，也伴有胎兒生長受限。第12頁/共52頁 病因 （3）胎盤因素 胎盤各種病變導致子宮胎盤血流量減少，胎兒血供不足。第13頁/共52頁 病因 （4）臍帶因素 臍帶過長、臍帶過細（尤其是近臍帶根部過細）、臍帶扭轉、臍帶打結等。第14頁/共52頁臍帶真結圖片第15頁/共52頁分類和臨床表現 胎兒生長基本分3期

5、 第一階段是從妊娠開始至中期妊娠早期，主要是細胞增殖，所有器官的細胞數目均在增加。（妊娠17周之前） 第二階段，細胞繼續增長與增殖，包括細胞復制和器官生長。（妊娠17-32周） 第三階段為妊娠32周后，細胞增生肥大為主要特征，細胞體積迅速增大胎兒突出表現為糖原和脂肪沉積。第16頁/共52頁 胎兒生長受限根據其發生時間、胎兒體重以及病因分為3類： 1、內因性均稱型FGR：少見，有害因素主要作用于受孕時或妊娠早期。常因某些染色體異常，感染性疾病及環境有害物質所致。由于發病早，胎兒各器官細胞數均減少。其特點：（1）腦重量輕，常有腦神經發育障礙；（2）胎兒體重、身長及頭徑均相稱，但與孕周不相符；（3）

6、新生兒發育不全或身材矮小，外觀無營養不良；（4）半數有先天畸形。第17頁/共52頁 2、外因性不均稱型FGR：常見，不利因素主要作用在妊娠中、晚期。如妊娠高血壓綜合征、慢性高血壓、糖尿病、過期妊娠等導致胎盤功能低下所致。其特點：（1）胎兒各器官細胞數量正常，但體積?。唬?）身長和頭徑與孕周相符，而體重偏低；（3）新生兒的特點為外觀呈營養不良或過熟兒狀態，發育不均稱。 第18頁/共52頁 3、外因性均稱型FGR：為上述兩型的混合型，致病因素在整個妊娠期發生作用，常由于營養不良，缺乏葉酸、氨基酸等重要的營養物質所致。致病因素雖為外因，但其后果與內因性均稱型FGR相似。特點：（1）體重、身長、頭徑均

7、減少，但相稱；（2）外表有營養不良表現；（3）各器官體積均小，尤以肝脾為著；（4）胎兒少有缺氧表現，但存在代謝不良。新生兒的生長和智力發育常受到影響。第19頁/共52頁診斷方面 我們需明確- 明確診斷不容易，往往需要在分娩后才能確診。密切關注胎兒發育情況是提高FGR診斷率及準確率的關鍵。第20頁/共52頁臨床診斷 明確胎齡 多以末次月經的第一天算起，末次月經不準者需通過妊娠早期超聲測量胎兒頭臀徑或雙頂徑來確定，評估并監測胎兒生長速度和大小。第21頁/共52頁 測量子宮底高度 若發現子宮底高度和孕周不符，低于正常第10個百分位數時，就應注意胎兒生長受限的可能性。 胎兒生長發育指數=子宮底高度-3

8、（孕月+1） -3-+3之間表示生長正常，小于-3表示發育不良，可能為FGR；大于+3則為巨大兒或雙胎或羊水過多；第22頁/共52頁 連續監測孕婦體重 妊娠末期孕婦體重每周增加0.5kg，若體重不增加反而減輕時，應注意有無胎兒生長受限可能；第23頁/共52頁 詢問有無高危因素 如既往不良妊娠和分娩史、曾分娩先天畸形兒或者IUGR兒史；妊娠合并癥如妊高癥、慢性腎炎、心臟病、糖尿病、感染性疾病、貧血、營養不良或于圍孕期是否曾接觸致畸物質、服避孕藥、接受放射線治療或吸煙飲酒等；第24頁/共52頁超聲掃描評估法 妊娠囊（GS） 妊娠612周時，根據GS可粗略估算胎齡； 妊娠6周時最大徑為2cm，8周時

9、約為4cm，約占宮腔2/3，至妊娠10周時GS幾乎充滿宮腔；第25頁/共52頁 頭臀徑（CRL） 于妊娠712周時，以CRL估算胎齡較準確（孕周=CRL（cm）+6.5）。如該徑小于胎齡平均數的第10個百分位，則考慮可能為IUGR。但妊娠12周以后再正確測量CRL較困難，應該為測量雙頂徑。第26頁/共52頁 雙頂徑（BPD） 只要胎頭顯示清晰（妊娠1220周），以BPD估計胎齡較準確，但與出生胎兒關系不密切。 早孕期正常妊娠BPD平均每周增長3.6-4mm，中孕期增長2.4-2.8mm，晚孕期增長1.4-2.0mm； 早孕期每周增長少于2mm或每3周少于4mm，或每4周少于6mm就可診斷；孕3

10、6周前BPD每2周增長少于2mm，則為發育受限；第27頁/共52頁 頭圍與腹圍比值（HC/AC） 妊娠32周后胎頭生長率減慢，但胎兒體重仍以同樣速度增長，所以單側頭圍不能準確反映胎兒生長體重，若同時測腹圍，不僅能反映相應的胎兒體重，而且還能估計不勻稱型胎兒生長受限。第28頁/共52頁 胎兒小腦橫徑于腹圍的比值（TCD/AC） 多項超聲參數測胎兒體重 早孕子宮動脈多普勒篩查IUGR 臍動脈及子宮動脈血流速度比值預測IUGR（妊娠晚期臍動脈S/D比值通常3為正常值，S/D比值升高時應考慮有FGR的可能） 胎兒大腦中動脈和臍動脈波動指數預測IUGR 第29頁/共52頁應用生長因子及激素對胎兒發育以影

11、響以診斷IUGR 表皮生長因子（EGF） 其主要作用是促進多種上皮向間質細胞增生和分化，促進器官成熟特別是提高胎兒肺上皮細胞的成熟。 妊娠期間孕婦尿中濃度隨孕齡增加而逐漸升高，至妊娠1922周達高峰，此后逐漸下降，IUGR患者血漿、尿液及羊水中EGF減低。第30頁/共52頁 胰島素樣生長因子（IGF） 其作用為促進有絲分裂和肽的合成代謝。IUGR孕婦值降低。 第31頁/共52頁 甲狀腺激素 甲狀腺素能促使細胞分化、器官形成。是胚胎生長發育所必須的激素，特別是對腦組織的分化發育作用重大。故抽羊水測rT3濃度可診斷IUGR。第32頁/共52頁 瘦素 主要由脂肪分泌，于胎兒生長、免疫功能、糖代謝等有

12、關。IUGR時多有增高。第33頁/共52頁 母血胎盤催乳素（HPL） 有胎盤滋養細胞葉合體滋養細胞產生，若母血HPL小于3ug/L時，胎兒出生體重則低于正常同孕齡平均值的第10百分點。第34頁/共52頁應用胎兒或胎盤蛋白產前診斷IUGR 羊水或母血中甲胎蛋白（AFP） 母血妊娠相關血漿蛋白A（PAPP-A）第35頁/共52頁應用母血測姊妹染色單體互換頻率第36頁/共52頁臍帶穿刺取臍血診斷IUGR 核型檢查發現胎兒染色體異常 胎兒酸-堿平衡的改變 IUGR母血和臍帶血中氧化氮（NO）的改變 解脲支原體與IUGR第37頁/共52頁告訴我們- 雖然診斷困難，但未來可供研究的方向很多，有無相廣闊的空

13、間供各位產科大夫研究，探討疾病的真相。 第38頁/共52頁治療 我們應明確- 治療越早，效果越好，早于孕32周開始療效佳，孕36周后療效差；第39頁/共52頁治療原則u對高危孕婦應早期檢查，早期發現妊高癥等影響胎兒發育的疾病，以便有充裕的時間治療；u消除所有起主導作用的因素，如吸煙、藥癮、營養不良或偏食；u增加子宮血流，如臥床休息；u進行胎兒系統檢測，定期做NST或OCT及超聲檢查；u發現問題需要早期引產者應到醫療條件較好醫院進行；第40頁/共52頁治療具體措施 孕期治療 （1）糾正不良生活習慣，如吸煙、酗酒、濫用藥物及接觸有害物質等，加強營養，并注意營養均衡。 （2）臥床休息，取左側臥位，可

14、糾正右旋，增加胎盤血流量。 （3）積極治療孕婦的各種合并癥。 （4）增加血氧濃度：給予孕婦面罩吸氧每日2-3次，每次20-30分鐘，可改善圍產兒結局，但胎兒生長模式不能糾正。第41頁/共52頁 （5）改善胎盤絨毛間隙的供血，可用低分子右旋糖酐和丹參注射液靜脈滴注。將丹參注射液4-6ml加于500ml低分子右旋糖酐溶液，每日1次，7-10日為一療程，可疏通微循環，降低血液粘稠度，改善胎盤血液供應。有眼底出血、潰瘍病出血或其他出血傾向者禁用。（6）補充鐵、鋅、鈣、維生素E及葉酸，靜脈點滴復方氨基酸，改善胎兒營養供應。但通常在孕38周以后胎盤絨毛間隙的血管逐漸關閉，已無法通過改善胎盤傳遞營養物質的途

15、徑來糾正FGR，宜及早治療。第42頁/共52頁 （7）口服小劑量阿司匹林抑制血栓素A2的合成，提高前列環素與血栓素A2的比值，擴張血管、促進胎盤循環，但不能提高出生體重，且有發生胎盤早剝的風險。孕期長期服用可能增加產后出血的發病率，因此孕期服藥不宜超過6周。第43頁/共52頁繼續妊娠指征p 宮內監護情況良好p 胎盤功能正常p 妊娠未足月，孕婦無并發癥與合并癥，可以在密切監護下妊娠至足月，但不應該超過預產期。第44頁/共52頁終止妊娠指征治療后FGR毫無改善，電子胎心監護反應差，胎兒生物物理評分46分，應盡快終止妊娠有胎兒宮內缺氧表現，胎盤提前老化，胎兒停止生長3周以上在治療妊娠合并癥與并發癥病

16、情加重，妊娠繼續將危害母嬰健康或生命者，應盡快終止妊娠胎兒未足月，應當積極促胎肺成熟后再終止妊娠，方法：在終止妊娠前2天，肌注地塞米松5mg q12h或經腹部羊膜腔內注射地塞米松10mg以促使胎兒肺成熟。第45頁/共52頁分娩方式選擇 選擇分娩方式應考慮有無胎兒畸形、孕婦合并癥的嚴重程度、胎兒宮內狀況等。由于FGR對缺氧耐受性差，通常宜適當放寬剖宮產指征，孕晚期胎兒停止發育3周以上應剖宮產，但有胎兒結構異常者，應經陰道分娩。第46頁/共52頁分娩時注意事項 預防胎糞吸入綜合癥 胎兒娩出后應立即斷臍帶：避免擠臍血入新生兒，以防止加重新生兒紅細胞增多癥。必要時補液。 及早檢測胎兒血糖水平：以便早期治療低血糖癥，若血糖低于2.24mmol/L（40mg/L），應輸入葡萄糖；第47頁/共52頁 加強保暖； 應隨訪新生兒以便開展新生兒近期及遠期保??；第48頁/共52頁預后 IUGR兒的圍產死亡率較同期正常圍生兒高46倍，若無明顯先天異常，由其他因素所致IUGR，若得到早期治療，均能存活到