1、口準備階段食管階段咽階段口自主階段第1頁/共49頁2第2頁/共49頁吞咽生理過程AB：口階段，CD：咽階段，E：食管階段第3頁/共49頁4口準備階段障礙的表現(xiàn) 唇（口輪匝肌） 從口角漏出 流涎l頰肌l食團形成障礙l口內(nèi)食物殘留l軟腭l提前誤吸第4頁/共49頁5口自主階段障礙的表現(xiàn) 舌肌功能障礙 食團形成障礙 食團推進障礙 分次吞咽 仰頭吞咽 吞咽啟動不能 吞咽延遲 口內(nèi)食物殘留第5頁/共49頁6咽階段障礙的表現(xiàn) 喉結(jié)構(gòu)上提前旋不能或不充分或延遲 無效吞咽 環(huán)咽肌開放不全 食物梗阻感 用力吞咽 咽部食物滯留 重復吞咽l會厭返折、喉口關(guān)閉、聲門關(guān)閉不全l誤吸l音質(zhì)變化l咽肌收縮l食物滯留、重復吞咽

2、l軟腭與咽后壁封閉障礙l鼻反流第6頁/共49頁7吞咽困難的定義： 吞咽過程中出現(xiàn)障礙。吞咽過程中出現(xiàn)障礙。 吞咽困難，可由包括卒中在內(nèi)的許多病理情況引起。卒中病人吞咽困難的吞咽困難，可由包括卒中在內(nèi)的許多病理情況引起。卒中病人吞咽困難的特征是不能安全的把食團從口運送到胃而無誤吸，也可包括吞咽的口準備階段特征是不能安全的把食團從口運送到胃而無誤吸，也可包括吞咽的口準備階段困難，如咀嚼、舌運動的障礙。困難，如咀嚼、舌運動的障礙。第7頁/共49頁8混合型卒中人群混合型卒中人群17%17%34%34%49%49%dysphagiadysphagiadysphagiadysphagianormalnor

3、mal第8頁/共49頁91 17.67.65.575.570 01 12 23 34 45 56 67 78 8肺炎肺炎無誤吸無誤吸誤吸誤吸安靜誤吸安靜誤吸51%-73%的吞咽困難的卒中病人會發(fā)生誤吸第9頁/共49頁1016162828505019190 05 5101015152020252530303535404045455050入院時入院時2周2周2周后2周后24月24月入院時入院時2周2周2周后2周后24月24月腦卒中患者發(fā)生營養(yǎng)不良的主要原因是吞咽困難第10頁/共49頁蛋白能量營養(yǎng)不良蛋白能量營養(yǎng)不良不良功能狀態(tài)不良功能狀態(tài)高并發(fā)癥發(fā)病率高并發(fā)癥發(fā)病率住院日延長住院日延長生活質(zhì)量下降

4、生活質(zhì)量下降第11頁/共49頁12第12頁/共49頁13第13頁/共49頁14管理流程入院進第一口食物入院進第一口食物/水之前水之前主管醫(yī)師或護士篩選主管醫(yī)師或護士篩選（篩選試驗篩選試驗）無無有有語言治療師或?qū)I(yè)人員評估（語言治療師或?qū)I(yè)人員評估（臨床臨床和和儀器儀器）進食方法康復治療進食方法康復治療每周再評估每周再評估普食普食第14頁/共49頁15篩選試驗（1）任意程度的意識水平下降；（2）飲水之后聲音變化；（3）自主咳嗽減弱；（4）飲一定量的水時發(fā)生咳嗽；（5）限時飲水實驗有陽性表現(xiàn)。有一種異常即認為有吞咽困難存在。 第15頁/共49頁16臨床評估第16頁/共49頁病史及主訴意識、姿勢、認

5、知狀態(tài)、合作能力口面檢查，評估面、唇、舌、軟腭、喉、咽的結(jié)構(gòu)、功能、感覺及反射試驗性吞咽：記錄直接進食不同黏度食物的實驗結(jié)果及看到的口、咽階段的特征，康復方法和各種補償性策略的效果臨床檢查的三項內(nèi)容：病史、觀察進餐情況、體格檢查第17頁/共49頁面:表情肌和口輪匝肌步驟: (a) 面部對稱性和表情 (b)要求患者 - 示齒- 微笑- 噘嘴- 吹口哨- 唇歪向側(cè)面- 頰部回吸flatten cheeks第18頁/共49頁19唇1) 唇的感覺方法: 閉上雙眼 用棉簽尖輕刷、壓唇部 用銳物輕壓唇部2)唇力量口唇封閉方法: 囑患者用力縮攏雙唇 沿著唇的全長用壓舌板盡力抬起縮攏的上唇 -確定上唇肌力 同

6、樣方法檢查下唇臨床提示: 口輪匝肌力弱第19頁/共49頁20下頜方法: 囑患者盡力張口注意是否對稱及其張開的寬度(正常成人門齒之間距離 45-50 mm )肌力減退體征: 難以將食物放入口中患者可能咀嚼固體食物而選擇液體飲食，這樣可以用吸管吸入。第20頁/共49頁21舌運動方法: (a)觀察舌休息位時的情況 (b)前伸 舌尖觸及上腭 左右運動 用舌尖沿著上下頜的齒頰溝舔一圈 (c)鼓腮然后觀察胸廓呼吸運動(正常情況下鼓腮時可做許多呼吸動作)用手擠壓鼓起的頰部觀察氣流是否從鼻孔中流出 (正常時氣體應從唇間漏出)第21頁/共49頁22舌向兩側(cè)、伸出、上抵上腭的抗阻運動舌向兩側(cè)、伸出、上抵上腭的抗阻

7、運動將棉棒放于上頜牙齦內(nèi)側(cè)，囑患者用舌將棉棒抵于牙齒和硬腭，同時向外抽出棉棒。舌后部抬高力量減弱舌與腭帆協(xié)調(diào)性減弱舌力量第22頁/共49頁23軟腭抬高程序: 張口發(fā) / /音，觀察軟腭抬高 軟腭第23頁/共49頁24咽口/咽感覺/ 反射程序: 用棉棒刺激舌、咽門柱、后咽壁的表面， 記錄運動模式、幅度和對稱性第24頁/共49頁25呼吸狀態(tài)(a) 自主咳嗽 囑患者用最大力量咳嗽用力呼氣, 清喉, 清嗓,排痰性咳嗽，觀察咳嗽特征及清除能力喉(b) 數(shù)數(shù)時維持呼氣狀態(tài) 要求病人深吸一口氣后呼氣時盡量多的數(shù)數(shù)臨床提示: - 呼氣力量減弱 - 吸氣無力 - 發(fā)音時喉控制減弱 第25頁/共49頁26喉聲音嘶

8、啞: 有漏氣及聲帶不規(guī)律的振動，音量、音調(diào)下降， 柔和性減弱 濕性發(fā)音困難 : 斷續(xù)的、嘶啞的、發(fā)音過弱發(fā)音過弱: 有呼吸音、強度低、周期性出現(xiàn)發(fā)音時耳語失音: 持續(xù)性耳語樣聲音鼻音過重: 口爆破音減少，氣流從鼻噴出臨床提示: 聲帶麻痹或第十對顱神經(jīng)損傷 腭咽接觸不充分 咽部滯留 誤吸第26頁/共49頁27舌骨上肌群喉結(jié)構(gòu)上抬及前旋的關(guān)鍵因素來自舌骨上肌群喉結(jié)構(gòu)喉結(jié)構(gòu)第27頁/共49頁口面運動功能的檢查：評分：0=正常；1=輕度；2=中度；3=重度動作動作左左右右動作動作左左右右唇唇閉唇閉唇給阻力閉唇給阻力閉唇唇角上抬唇角上抬給阻力唇角給阻力唇角上抬上抬噘嘴噘嘴給阻力噘嘴給阻力噘嘴舌舌伸舌伸舌

9、給阻力伸舌給阻力伸舌舌尖上抬舌尖上抬給阻力舌尖上抬給阻力舌尖上抬舌根抬高舌根抬高給阻力舌根抬高給阻力舌根抬高下頜上抬下頜上抬給阻力上抬給阻力上抬張嘴張嘴給阻力張嘴給阻力張嘴舌雙側(cè)運動舌雙側(cè)運動給阻力舌雙側(cè)運給阻力舌雙側(cè)運動動軟腭軟腭發(fā)聲時抬高發(fā)聲時抬高頰肌頰肌鼓腮鼓腮給阻力鼓腮給阻力鼓腮第28頁/共49頁29自主吞咽方法: - 將四個手指放于喉表面評估喉上提 - 必要時測試吞咽12毫升水（如果患者沒有足夠的唾液吞咽）干咽臨床提示:-口干燥癥 - 產(chǎn)生一次吞咽必須的肌肉協(xié)調(diào)性減弱第29頁/共49頁30方法:- 給患者各種量和粘度的食物和液體- 觀察和記錄試驗中的癥狀和體征- 安全至上: 醫(yī)療安全

10、 (如果可能存在誤吸，選擇食物及液體時應十分小心) 意識清楚 咳嗽 (確保患者有能力能將進入上部氣道的食物咳出，在進食之前準備好急救措施)試驗性吞咽第30頁/共49頁31食物要從易到難依次給以: 從試驗性食物開始如ice chips 量 從小量開始，容易控制 溫度能增加意識覺醒 能促進吞咽 避開患者的問題所在 ，比如: 患者主訴飲水時咳嗽或噎塞，則試驗時不要從一杯水開始。試驗性吞咽第31頁/共49頁32口征象 觀察口內(nèi)殘留和食物流出或流涎 舌肌無力導致吞咽延遲 不能咀嚼 口內(nèi)殘留 分次吞咽 仰頭吞咽試驗性吞咽每一口食團吞咽的次數(shù)記錄喉提升次數(shù)（正常:每勺食團吞咽一到兩次）第32頁/共49頁33

11、 咽征象 吞咽啟動的時間 / 速度 無咀嚼動作: 從液體進入口內(nèi)到喉的上提 有咀嚼動作: 從咀嚼停止到喉上提 喉上提的幅度 用力吞咽 咽下困難 氣道征象 濕性嘶啞發(fā)音 吞咽食物液體后同時出現(xiàn)的咳嗽 發(fā)音困難出現(xiàn)后試圖清喉動作試驗性吞咽第33頁/共49頁34洼田吞咽能力評定法評定條件：幫助的人，食物種類，進食方法和時間。吞咽評估吞咽評估1級：任何條件下均有吞咽困難或不能吞咽；2級：3個條件均具備則誤吸減少；3級：具備2個條件則誤吸減少；4級：如選擇適當食物，則基本上無誤吸；5級：如注意進食方法和時間基本上無誤吸；6級：吞咽正常。第34頁/共49頁35究竟那個吞咽成分異常？臨床評估不能完全滿足需要

12、第35頁/共49頁36儀器評估第36頁/共49頁37評估評估經(jīng)口進食經(jīng)口進食需要采用需要采用康復策略康復策略食物形態(tài)、姿勢等食物形態(tài)、姿勢等不需要采用不需要采用康復策略康復策略不能經(jīng)口進食不能經(jīng)口進食胃腸營養(yǎng)胃腸營養(yǎng)加康復策略加康復策略再評估再評估第37頁/共49頁38并不是所有誤吸病人均需胃腸營養(yǎng)，采用康復手法和吞咽策略后并不是所有誤吸病人均需胃腸營養(yǎng)，采用康復手法和吞咽策略后仍不能經(jīng)口獲得足夠的營養(yǎng)和水仍不能經(jīng)口獲得足夠的營養(yǎng)和水大量誤吸大量誤吸應該采取胃腸營養(yǎng)應該采取胃腸營養(yǎng)經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)（PEG）及鼻飼（NG）胃腸營養(yǎng)第38頁/共49頁異常部位治療措施唇閉合減弱唇練習面頰強度減弱姿

13、勢(頭向健側(cè)傾斜)在弱的一側(cè)加壓舌運動范圍降低舌訓練；將食物放在舌的后部姿勢(頭后仰)咽反射延遲/缺乏冷刺激姿勢(頭向前傾)咽蠕動減弱多次吞咽改變食物粘度咽半側(cè)麻痹轉(zhuǎn)頭，咽肌訓練，重復吞咽，改良的瓦氏運動喉關(guān)閉不足喉內(nèi)收練習聲門上吞咽喉提升不足聲門上吞咽，牽張和促通舌體上部肌肉康復方法第39頁/共49頁40吞咽康復 直接方法 間接方法 補償性策略第40頁/共49頁41聲門上吞咽也叫自主氣道保護方法，是用于減少咽吞咽前、中、后誤吸的。這一方法也叫自主氣道保護方法，是用于減少咽吞咽前、中、后誤吸的。這一方法要求病人在吞咽前和中自主摒住呼吸，然后關(guān)閉真聲帶。具體操作是在醫(yī)要求病人在吞咽前和中自主摒住

14、呼吸，然后關(guān)閉真聲帶。具體操作是在醫(yī)師指導下，病人吸氣，摒住呼吸，然后吞咽，吞咽結(jié)束后緊接著自主咳嗽，師指導下，病人吸氣，摒住呼吸，然后吞咽，吞咽結(jié)束后緊接著自主咳嗽，這樣理論上可以清除咽部的滯留食物。另外還有超聲門上吞咽、用力吞咽這樣理論上可以清除咽部的滯留食物。另外還有超聲門上吞咽、用力吞咽等吞咽技術(shù)。等吞咽技術(shù)。Mendelsohn方法 稱為門德爾松方法，是用于吞咽時自主的延長并加強喉的上舉和前置運稱為門德爾松方法，是用于吞咽時自主的延長并加強喉的上舉和前置運動來增強環(huán)咽肌打開程度的方法。最近的生物學分析表明喉和舌骨最大程動來增強環(huán)咽肌打開程度的方法。最近的生物學分析表明喉和舌骨最大程度

15、的前置和上提時環(huán)咽肌打開程度最大。提示環(huán)咽肌開放是舌骨上和舌骨度的前置和上提時環(huán)咽肌打開程度最大。提示環(huán)咽肌開放是舌骨上和舌骨下肌群收縮的結(jié)果。病人在指導下完成這一方法：讓病人在吞咽中自己感下肌群收縮的結(jié)果。病人在指導下完成這一方法：讓病人在吞咽中自己感覺喉的提升，盡量延長喉在最大提升位置的時間。覺喉的提升，盡量延長喉在最大提升位置的時間。間接方法第41頁/共49頁42屏氣屏氣-發(fā)聲運動（發(fā)聲運動（pushing-exercise）：這一方法是使患者固定胸廓，聲門緊：這一方法是使患者固定胸廓，聲門緊閉之后突然聲門大開，呼氣發(fā)聲，該方法能訓練聲門的閉鎖功能，強化軟閉之后突然聲門大開，呼氣發(fā)聲，該

16、方法能訓練聲門的閉鎖功能，強化軟腭肌力，也能去除殘留在咽部的食物。固定胸廓的方法較多，如雙手支撐腭肌力，也能去除殘留在咽部的食物。固定胸廓的方法較多，如雙手支撐在椅背上或桌面上做推壓動作等。在椅背上或桌面上做推壓動作等。冷刺激治療冷刺激治療這一方法包括使用冷的喉鏡觸及前咽弓使得能觸發(fā)吞咽反射的區(qū)域變得敏這一方法包括使用冷的喉鏡觸及前咽弓使得能觸發(fā)吞咽反射的區(qū)域變得敏感，有效強化吞咽反射，反復訓練可以使吞咽反射易于發(fā)生，吞咽有力。感，有效強化吞咽反射，反復訓練可以使吞咽反射易于發(fā)生，吞咽有力。這一技術(shù)源于早期的一種試驗：將肌肉溫度降低能促進收縮。但這一方法這一技術(shù)源于早期的一種試驗：將肌肉溫度降

17、低能促進收縮。但這一方法目前還沒有統(tǒng)計分析加以驗證它的有校性。而且研究發(fā)現(xiàn)這一方法能使吞目前還沒有統(tǒng)計分析加以驗證它的有校性。而且研究發(fā)現(xiàn)這一方法能使吞咽的某些成分立即改善，但并沒有維持到試驗后的咽的某些成分立即改善，但并沒有維持到試驗后的1個月，因此其校度尚需個月，因此其校度尚需驗證。驗證。間接方法第42頁/共49頁43喉內(nèi)收訓練（聲帶閉合訓練）喉內(nèi)收訓練（聲帶閉合訓練）類似于強化聲帶練習，方法是：經(jīng)鼻孔深吸氣，閉唇屏類似于強化聲帶練習，方法是：經(jīng)鼻孔深吸氣，閉唇屏氣氣5秒，然后做清嗓動作，如發(fā)長秒，然后做清嗓動作，如發(fā)長“a”音，重復數(shù)次后，音，重復數(shù)次后，讓病人反復做聲門關(guān)閉或發(fā)長讓病人

18、反復做聲門關(guān)閉或發(fā)長“a”音音5次，屏氣次，屏氣5秒，然秒，然后咳嗽。后咳嗽。生物反饋方法生物反饋方法這是促進吞咽肌收縮的一個方法。在頦下放置表面電極，這是促進吞咽肌收縮的一個方法。在頦下放置表面電極，記錄舌骨上肌群的活動。用熱刺激和聲帶內(nèi)收練習進行記錄舌骨上肌群的活動。用熱刺激和聲帶內(nèi)收練習進行康復訓練，康復訓練，10周之后從這個生物反饋系統(tǒng)反饋的資料表周之后從這個生物反饋系統(tǒng)反饋的資料表明肌肉活動加強。明肌肉活動加強。吞咽肌肌力訓練吞咽肌肌力訓練：舌肌訓練舌肌訓練咽收縮練習咽收縮練習喉上提訓練喉上提訓練面頰、唇等吞咽肌的功能訓練面頰、唇等吞咽肌的功能訓練間接方法第43頁/共49頁44直接方法 進食體位 軀干與地面成45度或以上 30度半坐位 健側(cè)臥位 進食器具 勺子 吸管 杯子l食物形態(tài)l先易后難l容易吞咽的食物特征 密度均一 有適當粘性，不易松散 通過咽及食道時容易變形 不在黏膜上殘留 果凍、布丁、蛋羹、豆腐 罐頭桃l稠的食物較為安全第44頁/共49頁45