1、 三、什么是高脂血癥？三、什么是高脂血癥？血液中某種脂質增高，如膽固醇（高膽固醇血血液中某種脂質增高，如膽固醇（高膽固醇血癥）或甘油三酯（高甘油三脂血癥）。癥）或甘油三酯（高甘油三脂血癥）。 四、高脂血癥與動脈硬化的關系是什么？四、高脂血癥與動脈硬化的關系是什么？升高血液中低密度脂蛋白升高（膽固醇升高），升高血液中低密度脂蛋白升高（膽固醇升高），或極低密度脂蛋白（甘油三酯升高），都可或極低密度脂蛋白（甘油三酯升高），都可以使低密度脂蛋白進入動脈壁中沉積而形成以使低密度脂蛋白進入動脈壁中沉積而形成動脈硬化。動脈硬化。第1頁/共44頁第2頁/共44頁l高胰島素血癥高胰島素血癥l糖耐量異常和型糖糖耐

2、量異常和型糖尿病尿病l高血壓高血壓l甘油三酯升高甘油三酯升高l高密度脂蛋白降低高密度脂蛋白降低l向心性肥胖向心性肥胖l小而密小而密LDLLDLl餐后脂血癥餐后脂血癥l內皮功能障礙內皮功能障礙l纖溶系統異常纖溶系統異常 (PAI-1,(PAI-1,纖維蛋白原等纖維蛋白原等) )l多囊卵巢綜合征多囊卵巢綜合征第3頁/共44頁Courtesy of Dr. Hannele Yki-JarvinenRole of Insulin Resistance in Cardiovascular Diseaseand Type 2 Diabetes-cellsLiverPlateletsMuscleGlucos

3、eVLDLSmall dense LDLIncreasedstiffnessIncreasedplatelet-collageninteractionLargearteriesInsulin resistancePredisposition to atherothromboticvascular diseaseGlucoseType 2 diabetesInsulinEndothelial dysfunction第4頁/共44頁 六、糖尿病患者血脂、或脂蛋白有什么變化？六、糖尿病患者血脂、或脂蛋白有什么變化？甘油三酯水平升高（極低密度脂蛋白升高）甘油三酯水平升高（極低密度脂蛋白升高）高密度脂蛋

4、白水平降低高密度脂蛋白水平降低膽固醇水平升高（低密度脂蛋白水平升高）膽固醇水平升高（低密度脂蛋白水平升高） 糖尿病患者這些變化是引起糖尿病患者容易糖尿病患者這些變化是引起糖尿病患者容易發生動脈硬化（血管病變）的主要原因。發生動脈硬化（血管病變）的主要原因。第5頁/共44頁2 2型糖尿病組與對照組脂代謝紊亂發生頻率比較型糖尿病組與對照組脂代謝紊亂發生頻率比較華西醫大附一院 內分泌科 資料第6頁/共44頁0 00.50.51 11.51.52 2VLDL-TGVLDL-TGLDL-TGLDL-TGHDL-TGHDL-TGDMDMDM-HTGDM-HTGDM-NTGDM-NTGControlsCon

5、trols華西醫大附一院內分泌科資料第7頁/共44頁第8頁/共44頁21%21%54%54%0%0%10%10%20%20%30%30%40%40%50%50%60%60%28%28%73%73%0%0%10%10%20%20%30%30%40%40%50%50%60%60%70%70%80%80%第9頁/共44頁第10頁/共44頁第11頁/共44頁Cumulative Distribution of Adjusted TG Levels by LDL PhenotypeAdapted from Austin MA et al Circulation1990;82:495-506.Cumula

6、tive % frequency10020Triglyceride(mg/dl)Pattern APattern B602060100140180220260300500第12頁/共44頁0 01001002002003003004004001.51.54 4第13頁/共44頁Insulin/Lipoprotein InteractionsTriglyceridesSmall, dense LDLInsulin resistanceRemnantsHDL2Adapted from Taskinen M-R Diabetes Metab Rev1997;13(2):93-98.第14頁/共44頁

7、Proposed Mechanisms for Reduction of HDL in Type 2 DiabeticsType 2 DiabetesPlasma TG LevelLPL/HLHDL CompositionCatabolism of HDLHDL-C LevelLPL = lipoprotein lipase; HL = hepatic lipase第15頁/共44頁Proposed Mechanisms for Generation of Small, Dense LDLGGE = gradient gel electrophoresisAdapted from Syvnne

8、 M, Taskinen M-R Lancet 1997;350:SI20-SI23.Pattern BPattern ASmall,dense LDLHLCETGTG-richLDLCECETPTGCETGVLDLChylomicronsLDL profileby GGENormalLDLElevatedTRL第16頁/共44頁Metabolic Consequences of Raised TRLs in Type 2 DiabetesAdapted from SyvnneM, TaskinenM-R Lancet 1997;350:SI20-SI23.Small, dense HDLCE

9、TG-richLDLTGTGCEHLHLLPLCECETPTGTGCETPVLDLSmall, dense LDLLPLChylomicronsPlasma TG, mmol/LType 2ControlsElevated TRL64200 24691224Time, hoursCECatabolism ofHDL cholesterolGolay A et al, 1987Time, days10050105200 2 4 6 8 1012 14NormalType 2第17頁/共44頁滯留脂蛋白EC平滑肌細胞其他基質分子蛋白多糖第18頁/共44頁滯留ECLipoproteinSmooth-

10、muscle cellOxidizedlipoproteinOxidized lipoprotein第19頁/共44頁 氧化脂蛋白的作用氧化脂蛋白的作用Smooth-muscle cell cytokines & growth factorsLipoproteinAdhesion moleculesChemotactic factorsCSFsMonocyte tissue factor, PAI-1MacrophageFoam cellOxidized lipoprotein第20頁/共44頁是甘油三脂升高，特別是是甘油三脂升高，特別是LDLLDL、小小VLDLVLDL升高的直接作用

11、升高的直接作用影響影響LDLLDL亞組分布亞組分布影響影響HDLHDL代謝代謝影響餐后血脂影響餐后血脂影響凝血因子影響凝血因子第21頁/共44頁第22頁/共44頁第23頁/共44頁0 00.50.51 11.51.52 22.52.53 33.53.5正常對照正常對照DM伴N TGDM伴N TGDM伴H TGDM伴H TG空腹空腹早餐后4 h早餐后4 h午餐后4 h午餐后4 h晚餐后4 h晚餐后4 h2 2型糖尿病伴高型糖尿病伴高TGTG和正常和正常TGTG者空腹、早餐后、者空腹、早餐后、午餐后、晚餐后午餐后、晚餐后4 4小時小時TGTG水平的比較水平的比較華西醫大附一院 內分泌科資料第24頁

12、/共44頁英國糖尿病前瞻性調查（英國糖尿病前瞻性調查（UKPDSUKPDS）CHD主要危險因子的作用 預計預計 危險性降低危險性降低收縮壓收縮壓 減低減低10 mmHg 15%10 mmHg 15%糖基化血紅蛋白糖基化血紅蛋白 下降下降1 % 11%1 % 11%LDLLDL膽固醇膽固醇 下降下降1 mmol/L 57%1 mmol/L 57%HDLHDL膽固醇膽固醇 增加增加0.1 mmol/L 15%0.1 mmol/L 15%第25頁/共44頁UKPDSUKPDS研究（英國前瞻性糖尿病研究）研究（英國前瞻性糖尿病研究）冠心病危險性降低的優先順序冠心病危險性降低的優先順序第26頁/共44頁

13、糾正脂質異常與糖尿病發生的預防研究糾正脂質異常與糖尿病發生的預防研究（西蘇格蘭冠心病預防研究，（西蘇格蘭冠心病預防研究，WOSCPSWOSCPS）對象有對象有59745974例，平均年齡例，平均年齡55.255.2歲，長達歲，長達5.55.5年的前瞻性研究，結果顯示：普拉固年的前瞻性研究，結果顯示：普拉固（40mg/40mg/日）在糾正脂質異常的同時，日）在糾正脂質異常的同時，使患糖尿病的危險比安慰劑下降了使患糖尿病的危險比安慰劑下降了30%30%（P=0.042P=0.042）Circulation 2001Circulation 2001；103103：357-362357-362。第27

14、頁/共44頁0 00.50.51 11.51.52 22.52.53 33.53.5空腹T G空腹T G早餐后4 h早餐后4 h午餐后4 h午餐后4 h晚餐后4 h晚餐后4 h有大血管病變有大血管病變無大血管病變無大血管病變華西醫大華西醫大 附一院附一院 內分泌科資料內分泌科資料第28頁/共44頁七、伴有高脂血癥的糖尿病患者七、伴有高脂血癥的糖尿病患者在飲食上應注意什么？在飲食上應注意什么？1.1. 戒煙、戒酒戒煙、戒酒2.2. 避免高脂飲食（脂肪占總熱量的避免高脂飲食（脂肪占總熱量的25%25% 左右，每日膽固醇含量左右，每日膽固醇含量300mg300mg。）。） 第29頁/共44頁 3 3

15、、高甘油三脂血癥患者：、高甘油三脂血癥患者： 碳水化合物應限制在總熱量的碳水化合物應限制在總熱量的50%50% 左右，脂肪酸以不飽和脂肪酸為主。左右，脂肪酸以不飽和脂肪酸為主。4 4、高膽固醇血癥患者：、高膽固醇血癥患者： 以限制膽固醇的攝入為主（每日膽固以限制膽固醇的攝入為主（每日膽固 醇攝入醇攝入250mg250mg）, ,同時限制飽和脂肪同時限制飽和脂肪 酸的攝入。酸的攝入。第30頁/共44頁第31頁/共44頁PPAR PPAR （過氧化物酶體增生物激活受體）（過氧化物酶體增生物激活受體）為一組核轉錄因子，包括為一組核轉錄因子，包括PPAR-PPAR-、PPAR- PPAR- 、PPAR

16、-PPAR-。其中。其中PPAR- PPAR- 在肝臟、脂肪和肌肉在肝臟、脂肪和肌肉組織中被發現。研究表明它是脂肪細胞分化、組織中被發現。研究表明它是脂肪細胞分化、脂代謝穩定和胰島素作用的重要調控子。脂代謝穩定和胰島素作用的重要調控子。PPAR PPAR - - 活性降低與胰島素抵抗有關。活性降低與胰島素抵抗有關。胰島素增敏劑是胰島素增敏劑是PPAR- PPAR- 的配體，激活的配體，激活PPAR- PPAR- ，改善胰島素抵抗，降低血糖。改善胰島素抵抗，降低血糖。第32頁/共44頁目前發現，目前發現， PPAR-PPAR-主要在肝臟，肌肉、主要在肝臟，肌肉、棕色脂肪中表達，而貝特類藥物是其配

17、體，棕色脂肪中表達，而貝特類藥物是其配體，通過激活通過激活PPAR-PPAR-起到降低脂肪組織脂解，起到降低脂肪組織脂解，FFAFFA降低，降低，TGTG合成減少的作用。也可能起到合成減少的作用。也可能起到減輕胰島素抵抗的作用。減輕胰島素抵抗的作用。第33頁/共44頁第34頁/共44頁2.降低膽固醇為主藥物降低膽固醇為主藥物 普降脂普降脂( (普拉固普拉固) 10-40mg/) 10-40mg/日日 氟降脂氟降脂( (氟代他丁氟代他丁) 5-20mg/) 5-20mg/日日 立普妥（阿托伐他?。┝⑵胀祝ò⑼蟹ニ。?0-40mg/10-40mg/日日 拜斯停（西立伐他?。┌菟雇＃ㄎ髁⒎ニ。?

18、.1-0.4mg/0.1-0.4mg/日日第35頁/共44頁糾正血脂紊亂對糖尿病有何意義？糾正血脂紊亂對糖尿病有何意義？應用他汀類藥物對糖尿病的冠心病一級預防西蘇應用他汀類藥物對糖尿病的冠心病一級預防西蘇格蘭冠心病預防研究（格蘭冠心病預防研究（WOSCOPSWOSCOPS）接受普伐他）接受普伐他汀（汀（40mg/40mg/日）。日）。 5 5年結果顯示年結果顯示平均膽固醇水平降低平均膽固醇水平降低20%20% LDL-C LDL-C水平降低水平降低26%26%非致死性心肌梗死的發生率降低非致死性心肌梗死的發生率降低31%31%冠心病的死亡率減少冠心病的死亡率減少33%33%所有的心血管事件的死

19、亡率減少所有的心血管事件的死亡率減少33%33%第36頁/共44頁使用他汀類藥物對冠心病的二級預防研究北使用他汀類藥物對冠心病的二級預防研究北歐辛伐他汀生存研究（歐辛伐他汀生存研究（4S4S研究），為期研究），為期5.45.4年年結果顯示結果顯示辛伐他汀能使總膽固醇降低辛伐他汀能使總膽固醇降低25%25%LDL-CLDL-C降低降低35%35%HDL-CHDL-C升高升高8%8%使總死亡危險性減少使總死亡危險性減少30%30%冠心病的死亡的危險性降低冠心病的死亡的危險性降低42%42%所有心血管原因的死亡危險性減少所有心血管原因的死亡危險性減少35%35%主要心血管事件發生的危險性減少主要心血

20、管事件發生的危險性減少34%34%使經皮腔內冠狀動脈成形術或冠狀動脈使經皮腔內冠狀動脈成形術或冠狀動脈 旁路搭橋術的需要減少旁路搭橋術的需要減少37%37%。第37頁/共44頁最近，對貝特類調脂藥（非諾貝特）最近，對貝特類調脂藥（非諾貝特）也進行了也進行了2 2型糖尿病動脈粥樣硬化的型糖尿病動脈粥樣硬化的臨床干預治療的前瞻性研究（臨床干預治療的前瞻性研究（DIASDIAS）其主要的目的是證實用非諾貝特糾正其主要的目的是證實用非諾貝特糾正2 2 型糖尿病脂代謝異常是否能減慢冠狀型糖尿病脂代謝異常是否能減慢冠狀動脈疾病發展進程。動脈疾病發展進程。第38頁/共44頁結果發現結果發現: : 每日使用每

21、日使用200mg200mg非諾貝特非諾貝特脂代謝異常較嚴重的患者：脂代謝異常較嚴重的患者：甘油三酯（甘油三酯（TGTG）水平降低）水平降低39%39%低密度脂蛋白低密度脂蛋白- -膽固醇（膽固醇（LDL-CLDL-C）下降了）下降了15%15%高密度脂蛋白高密度脂蛋白- -膽固醇（膽固醇（HDL-CHDL-C）升高了）升高了6.3%6.3%脂代謝輕度異常的患者：脂代謝輕度異常的患者：TGTG降低了降低了29%29%LDL-CLDL-C下降了下降了6%6%HDL-CHDL-C升高了升高了6%6%冠狀動脈疾病的發展進程減少了冠狀動脈疾病的發展進程減少了40%40%使心血管的臨床事件下降使心血管的臨床事件下降23%23%第39頁/共44頁第4