1、CONTENTS目錄神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室環(huán)境介紹1護(hù)理工作人員概況及排班模式2神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)要點(diǎn)3神經(jīng)外科術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥的觀察及護(hù)理4個(gè)人學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)5第1頁(yè)/共36頁(yè)一一 環(huán)境介紹環(huán)境介紹第2頁(yè)/共36頁(yè)環(huán)境介紹環(huán)境介紹第3頁(yè)/共36頁(yè)二二 護(hù)理工作人員概況及排班模式護(hù)理工作人員概況及排班模式第4頁(yè)/共36頁(yè)三 神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)要點(diǎn)意識(shí)的觀察意識(shí)的觀察u嗜睡：患者對(duì)外界認(rèn)知能力輕度下降，受刺激能覺(jué)醒，對(duì)答切題。u神志模糊：對(duì)外界認(rèn)知能力進(jìn)一步下降，受刺激后對(duì)答不切題。u淺昏迷：認(rèn)知能力明顯障礙，對(duì)疼痛刺激肢體有逃避反應(yīng)，可有發(fā)音，但不能言語(yǔ)。u昏迷：認(rèn)知能力明顯障礙，對(duì)疼痛刺激有肢體反應(yīng)，無(wú)發(fā)音。u深昏

2、迷：對(duì)外界認(rèn)知能力完全障礙，對(duì)任何刺激均無(wú)反應(yīng)。第5頁(yè)/共36頁(yè)（二）、（二）、 是判斷腦功能狀態(tài)的主要指標(biāo)之一。u觀察內(nèi)容：大小、是否正圓、對(duì)光反射。u正常直徑：3-4mmu當(dāng)瞳孔輕度增大，對(duì)光反射遲鈍，可能是顱內(nèi)高壓。u單側(cè)瞳孔散大：同側(cè)顳葉鉤回疝。u雙側(cè)瞳孔散大：顳葉鉤回疝繼續(xù)不斷惡化，病情危急。u雙側(cè)針尖樣瞳孔：橋腦出血。第6頁(yè)/共36頁(yè)（三）、一般神經(jīng)功能觀察（三）、一般神經(jīng)功能觀察 一般神經(jīng)功能監(jiān)護(hù)是指對(duì)肢體運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、反射以及顱神經(jīng)的密切觀察。如發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙如單癱、偏癱等，或原有的神經(jīng)功能障礙加重，都要考慮病情加重或發(fā)生繼發(fā)性損害的可能。 第7頁(yè)/共36頁(yè)第8頁(yè)/

3、共36頁(yè)顱內(nèi)壓的分級(jí)顱內(nèi)壓的分級(jí) 顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)系統(tǒng)由伸入顱腔內(nèi)的壓力傳感器、壓力傳導(dǎo)和顯示系統(tǒng)組成。u正 常：壓力為5.014mmHgu輕度增高：壓力為1420mmHgu中度增高：壓力為2040mmHgu重度增高：壓力大于40mmHg第9頁(yè)/共36頁(yè)（五）、生命體征的監(jiān)測(cè)（五）、生命體征的監(jiān)測(cè) 生命體征包括心電、脈搏、呼吸、血壓、體溫、氧飽和度等，是神經(jīng)外科患者的最重要監(jiān)護(hù)內(nèi)容之一。u顱內(nèi)壓增高的早期，生命體征無(wú)明顯變化。u當(dāng)顱內(nèi)壓大于4.7kpa時(shí)，血壓進(jìn)行性升高，伴有心律和呼吸減慢。u當(dāng)顱內(nèi)壓增高到一定程度超出了腦組織的代償功能時(shí)，血壓下降，脈搏快而弱，潮式呼吸，甚至自主呼吸停止。第10頁(yè)/

4、共36頁(yè)u確保監(jiān)護(hù)儀器的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。確保監(jiān)護(hù)儀器的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。u密切觀察，做好記錄。密切觀察，做好記錄。u危重患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息。病室保持安靜，減少探視危重患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息。病室保持安靜，減少探視u抬高病人床頭抬高病人床頭15-3015-30度，有利于降低顱內(nèi)壓。度，有利于降低顱內(nèi)壓。u如患者有嘔吐，應(yīng)讓患者側(cè)臥或頭偏向一側(cè)。如患者有嘔吐，應(yīng)讓患者側(cè)臥或頭偏向一側(cè)。u觀察通氣不暢缺氧時(shí)患者的表現(xiàn)觀察通氣不暢缺氧時(shí)患者的表現(xiàn)u采取有效措施，保持呼吸道通暢，給予足夠的氧氣。采取有效措施，保持呼吸道通暢，給予足夠的氧氣。u建立人工氣道。建立人工氣道。第11頁(yè)/共36頁(yè)u患者煩躁不安，劇烈咳嗽，用力解便

5、，尿潴留都能引起顱內(nèi)壓升高?；颊邿┰瓴话?，劇烈咳嗽，用力解便，尿潴留都能引起顱內(nèi)壓升高。u過(guò)度的吸痰會(huì)使患者咳嗽引起短暫性的腦壓升高；如果不是必需的，應(yīng)盡量減少吸痰。過(guò)度的吸痰會(huì)使患者咳嗽引起短暫性的腦壓升高；如果不是必需的，應(yīng)盡量減少吸痰。u準(zhǔn)確應(yīng)用藥物準(zhǔn)確應(yīng)用藥物u效果觀察效果觀察u多巡視，勤問(wèn)候，認(rèn)真傾聽(tīng)患者的主訴多巡視，勤問(wèn)候，認(rèn)真傾聽(tīng)患者的主訴u幫助患者及家屬樹(shù)立信心幫助患者及家屬樹(shù)立信心第12頁(yè)/共36頁(yè)四四 神經(jīng)外科術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥的觀察及護(hù)理神經(jīng)外科術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥的觀察及護(hù)理第13頁(yè)/共36頁(yè)第14頁(yè)/共36頁(yè)（一）繼發(fā)性顱內(nèi)血腫（一）繼發(fā)性顱內(nèi)血腫 為最嚴(yán)重并發(fā)癥，可危及生命，

6、有為最嚴(yán)重并發(fā)癥，可危及生命，有1/3發(fā)發(fā)生于術(shù)后生于術(shù)后6-12h內(nèi)，內(nèi)，1/3發(fā)生于術(shù)后發(fā)生于術(shù)后12-24h內(nèi)內(nèi)意識(shí)障礙或進(jìn)行性障礙，伴有顱內(nèi)壓增高意識(shí)障礙或進(jìn)行性障礙，伴有顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)；瞳孔變化；或?yàn)橹w癱瘓表現(xiàn)；瞳孔變化；或?yàn)橹w癱瘓繼發(fā)性繼發(fā)性顱內(nèi)血顱內(nèi)血腫腫重要性重要性臨床臨床表現(xiàn)表現(xiàn)1 麻醉下來(lái)一直沒(méi)醒（麻醉下來(lái)一直沒(méi)醒（2h內(nèi)沒(méi)醒內(nèi)沒(méi)醒 引起重視?。┮鹬匾暎。? 麻醉下來(lái)應(yīng)該是麻醉逐漸變淺麻醉下來(lái)應(yīng)該是麻醉逐漸變淺如沒(méi)變化如沒(méi)變化引起重視！引起重視！ 15-30min觀察一次觀察一次至情況好轉(zhuǎn)至情況好轉(zhuǎn)3 特殊情況：患者突然變得煩躁或安靜特殊情況：患者突然變得煩躁或安靜護(hù)

7、士易護(hù)士易忽略地忽略地方方第15頁(yè)/共36頁(yè)繼發(fā)性顱內(nèi)血腫：護(hù)理要點(diǎn)繼發(fā)性顱內(nèi)血腫：護(hù)理要點(diǎn)第16頁(yè)/共36頁(yè)腦水腫腦水腫腦水腫腦水腫術(shù)后術(shù)后2-4天達(dá)高天達(dá)高峰期峰期脫水脫水療法療法脫水不脫水不當(dāng)可致當(dāng)可致電解質(zhì)電解質(zhì)紊亂紊亂反射性腦腫脹術(shù)中反射性腦腫脹術(shù)中或術(shù)后即刻發(fā)生?；蛐g(shù)后即刻發(fā)生。常用藥物：常用藥物：20%甘甘露醇、速尿、甘油露醇、速尿、甘油果糖、麥通鈉、白果糖、麥通鈉、白蛋白，濃縮血漿、蛋白，濃縮血漿、地米、甲強(qiáng)龍等地米、甲強(qiáng)龍等脫水藥物在利尿同時(shí)，增脫水藥物在利尿同時(shí)，增加尿鈉、尿鉀排出，易加尿鈉、尿鉀排出，易產(chǎn)生低鈉、低鉀血癥。產(chǎn)生低鈉、低鉀血癥。可表現(xiàn)為精神淡漠、食可表現(xiàn)為精

8、神淡漠、食欲不振、肌肉痙攣、全欲不振、肌肉痙攣、全身乏力、腹脹、肌無(wú)力身乏力、腹脹、肌無(wú)力、腱反射減弱甚至消失、腱反射減弱甚至消失第17頁(yè)/共36頁(yè)消化道出血消化道出血丘腦下部、腦干受損后應(yīng)激性引起胃腸黏丘腦下部、腦干受損后應(yīng)激性引起胃腸黏膜糜爛、潰瘍導(dǎo)致胃腸道出血膜糜爛、潰瘍導(dǎo)致胃腸道出血觀察是否有嘔血、腹瀉、腸鳴音亢進(jìn)、胃觀察是否有嘔血、腹瀉、腸鳴音亢進(jìn)、胃內(nèi)容物呈咖啡色、大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性、內(nèi)容物呈咖啡色、大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性、不不明原因的心率增快、腹脹明原因的心率增快、腹脹等等禁食、胃腸減壓、止血藥（凝血酶、巴曲禁食、胃腸減壓、止血藥（凝血酶、巴曲亭、云南白藥、冰鹽水等）、抗消化道出亭、云南

9、白藥、冰鹽水等）、抗消化道出血藥（耐信），出血停止后血藥（耐信），出血停止后4-6小時(shí)方可小時(shí)方可進(jìn)食進(jìn)食消化道消化道出血出血原原 因因臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)護(hù)理要點(diǎn)護(hù)理要點(diǎn)第18頁(yè)/共36頁(yè)癲癲 癇癇癲癇為腦部或全身疾病引起的反癲癇為腦部或全身疾病引起的反復(fù)發(fā)作性、短暫性腦功能障礙的復(fù)發(fā)作性、短暫性腦功能障礙的臨床綜合癥。臨床綜合癥。運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、意識(shí)、行為、自主運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、意識(shí)、行為、自主神經(jīng)等單一或多樣功能障礙癥狀。神經(jīng)等單一或多樣功能障礙癥狀。發(fā)生時(shí)間：術(shù)后發(fā)生時(shí)間：術(shù)后2-4天天癲癇癲癇 原原 因因 ne 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)第19頁(yè)/共36頁(yè)癲癲 癇癇護(hù)理要點(diǎn)護(hù)理要點(diǎn)及時(shí)松解患者衣領(lǐng)、衣扣，頭

10、偏向一側(cè)及時(shí)松解患者衣領(lǐng)、衣扣，頭偏向一側(cè)保持呼吸道通暢，吸氧，及時(shí)清理呼吸道。痰保持呼吸道通暢，吸氧，及時(shí)清理呼吸道。痰多不易清理時(shí)，可以給予口咽通氣道或氣管插多不易清理時(shí)，可以給予口咽通氣道或氣管插管。未清醒前，不可進(jìn)食水，防止吸入性肺炎管。未清醒前，不可進(jìn)食水，防止吸入性肺炎和窒息和窒息專人陪伴，加用防護(hù)欄，不強(qiáng)行按壓肢體，以專人陪伴，加用防護(hù)欄，不強(qiáng)行按壓肢體，以免引起外傷。防止舌咬傷。注意保暖，防感冒免引起外傷。防止舌咬傷。注意保暖，防感冒定時(shí)使用抗癲癇藥物，不可突然停藥、間斷用定時(shí)使用抗癲癇藥物，不可突然停藥、間斷用藥和改藥藥和改藥癲癇持續(xù)狀態(tài)者癲癇持續(xù)狀態(tài)者快速給抗癲癇藥物，減輕

11、腦水快速給抗癲癇藥物，減輕腦水腫，保持呼吸道通暢，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理。腫，保持呼吸道通暢，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理。第20頁(yè)/共36頁(yè)癲癇用藥癲癇用藥 德巴金或漢非安定安定：大發(fā)作時(shí)，為首選用藥。 護(hù)士可建議醫(yī)生，但是不私自用。 使用時(shí)，必須遵醫(yī)囑用。 使用安定后注意：呼吸呼吸 尤其是普通病房更要重視呼吸的觀察。第21頁(yè)/共36頁(yè)中樞性高熱中樞性高熱丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞受損引起中樞性體溫調(diào)丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞受損引起中樞性體溫調(diào)節(jié)失常導(dǎo)致高熱節(jié)失常導(dǎo)致高熱發(fā)生時(shí)間：術(shù)后發(fā)生時(shí)間：術(shù)后48小時(shí)內(nèi)。小時(shí)內(nèi)。伴隨癥狀：脈搏（心率）快、呼吸急促、伴隨癥狀：脈搏（心率）快、呼吸急促、意識(shí)障礙等意識(shí)障礙等溫水擦浴、酒精擦浴、持續(xù)冰

12、敷、冰帽、溫水擦浴、酒精擦浴、持續(xù)冰敷、冰帽、冰毯、人工冬眠等方法。同時(shí)配合藥物降冰毯、人工冬眠等方法。同時(shí)配合藥物降溫。溫。中樞性中樞性高熱高熱原原 因因臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 降溫措施降溫措施第22頁(yè)/共36頁(yè)四四 護(hù)理文書書寫要點(diǎn)護(hù)理文書書寫要點(diǎn)嗜睡到昏睡昏睡迷淺昏第23頁(yè)/共36頁(yè)中樞性高熱中樞性高熱注意觀察效果注意觀察效果 冰敷時(shí)，冰塊要小，冰敷時(shí)，冰塊要小，不要直接接觸皮膚，不要直接接觸皮膚，防凍傷防凍傷清淡易消化飲食清淡易消化飲食準(zhǔn)確測(cè)量、記錄準(zhǔn)確測(cè)量、記錄大動(dòng)脈處用力擦拭，大動(dòng)脈處用力擦拭，熟悉禁止冷敷部位熟悉禁止冷敷部位防止感染防止感染護(hù)理要點(diǎn)護(hù)理要點(diǎn)第24頁(yè)/共36頁(yè)腦脊液漏腦脊

13、液漏禁止禁止耳道填塞、耳道填塞、禁止禁止外外耳道和鼻腔沖洗、耳道和鼻腔沖洗、禁止禁止藥液滴入、藥液滴入、禁止禁止腰穿腰穿.四禁四禁 三不三不一一抗抗二二要要腦脊液鼻漏、耳漏易發(fā)生顱內(nèi)感染，加強(qiáng)護(hù)理，促進(jìn)傷口及早愈合腦脊液鼻漏、耳漏易發(fā)生顱內(nèi)感染，加強(qiáng)護(hù)理，促進(jìn)傷口及早愈合.不不擤鼻涕、擤鼻涕、不不打噴嚏、打噴嚏、不不劇烈咳嗽劇烈咳嗽.要要取取不漏體位（不漏體位（仰臥仰臥位、患側(cè)臥位位、患側(cè)臥位）要要在鼻在鼻或耳道外面蓋一塊消毒或耳道外面蓋一塊消毒紗布以保持清潔，并在紗布以保持清潔，并在頭下墊干凈布巾頭下墊干凈布巾.遵醫(yī)囑合理使用遵醫(yī)囑合理使用抗抗生素生素漏液過(guò)多漏液過(guò)多選擇頭低足選擇頭低足高位

14、高位防止防止低顱壓低顱壓第25頁(yè)/共36頁(yè)尿崩癥尿崩癥原原 因因蝶鞍區(qū)附近病變及手術(shù)，如垂體瘤、蝶鞍區(qū)附近病變及手術(shù)，如垂體瘤、顱咽管瘤、鞍區(qū)腦膜瘤等易導(dǎo)致垂體顱咽管瘤、鞍區(qū)腦膜瘤等易導(dǎo)致垂體柄內(nèi)的視上核到神經(jīng)垂體的纖維束損柄內(nèi)的視上核到神經(jīng)垂體的纖維束損傷而出現(xiàn)尿崩癥傷而出現(xiàn)尿崩癥臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)護(hù)理要點(diǎn)護(hù)理要點(diǎn)口渴、多飲、多尿，每日尿量超過(guò)口渴、多飲、多尿，每日尿量超過(guò)4000ml，甚至可達(dá)，甚至可達(dá)10000ml，尿比重，尿比重低于低于1.005 。嚴(yán)重可出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，。嚴(yán)重可出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，致意識(shí)淡漠、甚至昏迷致意識(shí)淡漠、甚至昏迷準(zhǔn)確記錄、及時(shí)處理準(zhǔn)確記錄、及時(shí)處理第26頁(yè)/共36頁(yè)

15、尿崩癥尿崩癥嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔、嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征及水電解質(zhì)生命體征及水電解質(zhì)情況，及時(shí)糾正低鈉情況，及時(shí)糾正低鈉低氯血癥低氯血癥準(zhǔn)確記錄準(zhǔn)確記錄24小小時(shí)、每小時(shí)尿量。時(shí)、每小時(shí)尿量。250ml處理。處理。監(jiān)測(cè)電解質(zhì)。監(jiān)測(cè)電解質(zhì)。一旦發(fā)生尿崩，一旦發(fā)生尿崩，遵囑用藥遵囑用藥補(bǔ)液原則：丟多補(bǔ)液原則：丟多少補(bǔ)多少少補(bǔ)多少多喝鹽開(kāi)水、不多喝鹽開(kāi)水、不喝含糖飲料喝含糖飲料護(hù)理要點(diǎn)護(hù)理要點(diǎn) 普通病房：為安全起見(jiàn)普通病房：為安全起見(jiàn)記每小記每小時(shí)尿量時(shí)尿量以便觀察及處理以便觀察及處理教會(huì)家教會(huì)家屬及患者記錄屬及患者記錄第27頁(yè)/共36頁(yè)腦腦 疝疝庫(kù)興反應(yīng)：兩慢一高庫(kù)興反應(yīng)：兩慢一高枕骨大孔枕骨

16、大孔疝疝小腦幕切小腦幕切記疝記疝急救：急救： 嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征 建立通道，快速脫水治療建立通道，快速脫水治療 解除病因解除病因 必要時(shí)行人工呼吸、胸外心臟按壓必要時(shí)行人工呼吸、胸外心臟按壓腦疝是神經(jīng)外科急診患者最易發(fā)生的并發(fā)癥且危腦疝是神經(jīng)外科急診患者最易發(fā)生的并發(fā)癥且危及生命，最常見(jiàn)的有小腦幕切跡疝和枕骨大孔疝及生命，最常見(jiàn)的有小腦幕切跡疝和枕骨大孔疝第28頁(yè)/共36頁(yè)第29頁(yè)/共36頁(yè)五五 個(gè)人學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)個(gè)人學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)（一）護(hù)理文書書寫要點(diǎn)嗜睡到昏睡昏睡迷淺昏第30頁(yè)/共36頁(yè)（二）導(dǎo)管的固定（二）導(dǎo)管的固定1 胃管的固定方法-蝴蝶式固定法2 尿管的腹式固定法方法：將陰經(jīng)向上提起，保持陰經(jīng)伸直狀態(tài)，將尿管固定于腹部。目的：維持男性的生理功能。第31頁(yè)/共36頁(yè)（三）養(yǎng)成良好的工作方式（三）養(yǎng)成良好的工作方式 例如：接班時(shí)將危重、新入等病人特殊情況記錄于便攜式記錄本