1、鼻出血診斷及治療指南（草案）鼻出血（epistaxis）是耳鼻咽喉科最常見的急癥之一，輕者僅表現為涕中帶血，重者可導 致失血性休克。由于病因復雜，鼻出血診斷方法和治療手段多樣。在參考國內外最新研究進展的基礎上1,2,34,5,6，結合國內臨床具體情況，經本刊編委會鼻科組和中華醫(yī)學會耳鼻咽喉頭 頸外科學分會鼻科學組專家充分討論，制訂本指南，旨在使鼻出血的診斷和治療逐步規(guī)范化，提高治療效果。一、臨床分類1 按病因分類：分為原發(fā)性鼻出血（特發(fā)性或自發(fā)性）和繼發(fā)性鼻出血（病因明確）。2 按出血部位分類：分為鼻腔前部出血和鼻腔后部出血。二、病因導致鼻出血的原因分為局部因素和全身因素（表J ）。成人鼻出血

2、常與心血管疾病、非甾體類抗炎藥物的使用以及酗酒等因素有關；兒童鼻出血多見于鼻腔干燥、變態(tài)反應、鼻腔異物、血液系統疾病、腎臟疾病以及飲食偏食等。表1常見鼻出血的原因表1常見鼻出血的原因刖手術鼻腔鼻竇炎癥 鼻中隔病變 鼻部腫瘤 解剖變異 血管畸形全身因索局部因索凝血功能障礙（血蔽系統疾摘扁f臟或腎 臟功能障礙、非斛體類抗炎藥物使用、 酗酒等）心血管疾病急性傳染病內分泌疾病遺傳性出血性毛細血管擴張癥二、診斷1 臨床表現：多為單側鼻腔出血，如由全身因素引起者，亦可雙側出血。出血劇烈或鼻腔后部的出血常表現為口鼻同時流血或雙側流血。 血塊大量凝集于鼻腔可導致鼻塞癥狀。 咽入大量血液 可出現惡心、嘔吐，需要

3、與咯血、嘔血進行鑒別。成人急性失血量達500 ml時，多有頭昏、口渴等癥狀，失血量達到 1 000 ml時可出現血壓下降、心率加快等休克前期癥狀。2. 檢查：目的在于查明出血原因和確定出血部位。（1）前鼻鏡檢查：多能發(fā)現鼻腔前部的出血點。鼻內鏡檢查：用于明確鼻腔后部或隱匿部位的出血。應特別注意檢查下鼻道穹隆頂部（圖1）、中鼻道后上部（圖2）、嗅裂鼻中隔部（圖3）和蝶篩隱窩等區(qū)域（圖4）。圖17k下鼻道穹窿頂部（?）圖2中鼻道后上部（?）圖3嗅裂鼻中隔部（?）圖4蝶篩隱窩區(qū)域（?）（3）數字減影血管造影術（digital subtraction angiography DSA）：對頭顱外傷所致的

4、鼻腔大出血，應高度警惕頸內動脈破裂、頸內動脈假性動脈瘤、頸內動脈海綿竇痿等可能，行DSA有助于明確診斷8。（4）其他檢查：血常規(guī)、出血和凝血功能、肝腎功能、心電圖、血壓監(jiān)測以及鼻部CT和/或 MRI等檢查。四、治療治療原則包括生命體征的維護、選擇恰當的止血方法以及針對出血原因進行治療。同時應根據患者處于出血期或間歇期以及是否具備內鏡診療的條件進行相應的處理。鼻出血的處理流程見圖5。圖5鼻岀血的處理流程在出血期，經前鼻鏡或鼻內鏡檢查出血點明確，應采取電凝止血；如果不具備內鏡診療條件，建議采用指壓止血法或鼻腔填塞止血， 危重患者，應在保證患者生命體征安全的情 況下，必要時轉上級醫(yī)院進一步診治。若鼻

5、出血處于間歇期，應行鼻內鏡探查，明確出血部位，切忌盲目施行鼻腔填塞。（一）局部治療首先取出鼻腔內填塞物及血凝塊，以1%丁卡因（含減充血劑）棉片收縮、麻醉鼻腔黏膜,詳細檢查鼻腔及鼻咽部，根據出血部位或出血狀況選擇合理的止血方法1,2'3A5O1 指壓止血法：適用于鼻腔前部的出血，尤其是兒童和青少年。方法：患者取坐位、頭部略前傾，用 手指按壓出血側鼻翼或捏緊雙側鼻翼1015 min，同時令患者吐出口內血液，避免誤咽。2. 電凝止血法：適用于出血點明確的患者。 注意電凝功率不宜過大， 一般雙極電凝10 w、單極電凝25 w。在出血劇烈的情況下，直接燒灼出血點不僅止血困難，且持續(xù)燒灼可導致局部

6、組織過度 損傷，建議先用減充血劑棉片局部壓迫止血，或先在出血點周圍燒灼， 待出血停止或血流減緩后再封閉血管斷端。 位于鼻中隔的出血，應避免同時處理相同部位的兩側黏膜，以防造成鼻中隔穿孔。3. 鼻腔填塞術：包括前鼻孔填塞術和后鼻孔填塞術。(1) 前鼻孔填塞術：適用于內鏡檢查出血部位不明或無內鏡診療條件的應急止血，以及全身疾病引起的彌漫性出血。采用無菌凡士林紗條、高分子膨脹海綿、可吸收止血材料及氣囊或水球囊等材料， 填塞2448 h取出。填塞期間酌情使用抗菌藥物。(2) 后鼻孔填塞術：適用于前鼻孔填塞無效者。 填塞物一般應在3d內取出。因該法有可能引起鼻中隔潰瘍 穿孔、鼻-鼻竇炎、中耳炎以及低氧高

7、碳酸血癥等并發(fā)癥，故應嚴格掌握適應證或采取以下 替代療法。填塞期間應使用抗菌藥物。4. 血管凝固(結扎)術：經內鏡檢查出血部位不明或經鼻腔填塞后出血仍不能控制時，應根據鼻腔血管分布和 可疑出血部位考慮進行相應的血管電凝(結扎)術。包括：蝶腭動脈、篩前動脈、篩后動脈、頸外動脈凝固(結扎)術等。(1) 經鼻內鏡蝶腭動脈凝固術：適用于頑固、嚴重的鼻腔后部出血。患者取仰臥位，局部或全身麻醉后，以1% 丁卡因(含減充血劑)棉片麻醉收縮鼻腔黏膜，將下鼻甲及中鼻甲分別向外側及內側骨折移位，充分 顯露中鼻甲后端和中鼻道。用針狀電刀在中鼻甲尾部外側1 cm黏膜處做一弧形切口。然后用吸引器剝離子沿腭骨垂直板表面向

8、內側分離黏骨膜瓣，暴露腭骨垂直板上部及蝶腭切跡， 即可在蝶腭孔上方確認蝶腭動脈，用電凝器將血管凝固并切斷6。(2) 經鼻內鏡篩前動脈、篩后動脈凝固術：主要適用于鼻腔上部及篩竇外傷性鼻出血，或經蝶腭動脈凝固術及上頜動脈栓塞后仍 有出血者。方法：開放前組篩竇，暴露額隱窩，在額隱窩后方可見篩前動脈橫跨篩頂。如果 篩前動脈骨管缺損，即可用雙極電凝直接燒灼。如果篩前動脈骨管無缺損，應先暴露血管外 側端，用剝離子緊鄰血管處將紙樣板骨折，然后分離去除篩前動脈周圍骨片，充分暴露血管，電凝燒灼。注意勿將血管切斷，以防其回縮至眶內造成眶內血腫2。必要時沿篩頂向后約 10mm處，暴露并凝固篩后動脈。(3) 頸外動脈

9、結扎術：鼻腔鼻竇、鼻咽部腫瘤或放療后的嚴重出血，在不具備血管栓塞介入治療的條件下， 可考慮頸外動脈結扎。5. 血管栓塞術：適用于上述方法不能控制的嚴重鼻出血或頭顱外傷所致的嚴重鼻出血。通過DSA，對出血責任血管定位、栓塞治療 1,2,3,4,5。（二）全身治療1 .維持生命體征：嚴重的鼻出血應注意監(jiān)測血壓、心率，必要時予以補液，維持生命體征平穩(wěn)。當血容 量減少導致血紅蛋白低于 70 g/L時，需要考慮輸血4。如出現失血性休克，應及時進行抗休 克治療等急救處理。2. 鎮(zhèn)靜劑：有助于緩解患者緊張情緒，減少出血。3. 止血劑：僅適用于凝血功能障礙導致的黏膜彌漫性出血。動脈性出血不建議應用。4. 針對病因治療：如有明確的出血原因，應選擇適合的治療措施，積極治療原發(fā)病。（三）幾種特殊鼻出血的處理1. 頭顱外傷所致的嚴重鼻出血：應高度警惕頸內動脈破裂、頸內動脈假性動脈瘤和頸內動脈海綿竇痿的可能，與神經 外科或血管外科協作，進行相應的介入治療。2. 遺傳性出血性毛細血管擴張癥：該病屬于常染色體